Особенности ЭКГ при ИМ различной локализации

Субперикардиальное повреждение миокарда характеризуется подъемом сегмента ST в тех ЭКГ отведениях, которые расположены прямо над ним (рис. 4).

Рис. 4. Субперикардиальное повреждение миокарда.

Интрамуральное поражение (в глубине миокарда) проявляется появлением отрицательного зубца Т в ЭКГ отведениях, расположенных над зоной поражения (рис. 5).

Рис. 5. Интрамуральный инфаркт миокарда.

Рис. 6. Субэндокардиальный инфаркт миокарда

Рис.7. Трансмуральный инфаркт миокарда.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда. Некроз располагается в виде узкого слоя у эндокарда левого желудочка. Зубца Q нет. Диагноз ставится, если после типичной клинической картины инфаркта миокарда появляется снижение ST с уменьшением амплитуды, инверсией или двухфазностью зубца T. Признаки субэндокардиального инфаркта миокарда наблюдаются в I, aVL, V₁-V₆ отведениях. Специфичные изменения на ЭКГ сохраняются более недели.

Трансмуральный инфаркт миокарда (поражение вей стенки желудочка) характеризуется появлением QS в отведениях над зоной поражения (рис. 6)

Задне-диафрагмальный инфаркт миокарда. Характерно наличие QIII, QII, QaVF. Зубец Q шире 0,03 с и больше 25 % зубца R в отведениях аVF и III. Зубцы Q III и Q aVF, не обусловленные инфарктом миокарда, обычно исчезают или становятся меньше по амплитуде во время глубокого вдоха или в вертикальном положении пациента. Зубец Q патологический, если он сочепациентов, перенесших задне-диафрагмальный инфаркт миокарда, патологический зубец Q отсутствует. В этих случаях признаком инфаркта миокарда может быть зазубренность QRS во II, III и aVF отведениях. Однако подобные изменения могут быть и при гипертрофиях миокарда. Ее значение больше, если наблюдается в начале, середине или в конце комплекса QRS. При дифференциальной диагностике следует учесть, что в острую фазу задне-диафрагмального инфаркта миокарда отмечаются реципрокные изменения в отведениях V₁-V₄.

Задне-базальный инфаркт миокарда (инфаркт миокарда высоких отделов задней стенки). Иногда прямые признаки (зубец Q) отмечаются в отведениях V₇-V₉, отведении D по Небу. Для диагноза наибольшее значение имеет подъем ST с последующим формированием отрицательного зубца T. Особенно важно сочетание патологического зубца Q с отрицательным зубцом T V₇-V₉. Наиболее часто эта локализация инфаркта миокарда не выявляется при использовании ЭКГ стандартных отведений. Диагноз ставится по реципрокным изменениям.

Наиболее важны для диагностики заднее-базального инфаркта миокарда следующее изменения ЭКГ:

1. Увеличение высоты зубца R V₁-V₂. Может быть RV₁>SV₁. (в норме rV₁<SV₁).

2. Уменьшение S V₁,V₂. Часто SV₁,₂<SV₃ (в норме - SV₁,₂>SV₃).

3. Отношение R/S в V₁> или равно 1.

4. Уширение зубца R V₁, когда R V₁ ≥0,04 с.

5. ЭКГ в отведениях V₁,₂ имеет вид R, Rs, RS, rR’, RSR’ или зазубренного, расщепленного зубца R. Комплекс QRS в V₁,₂ может иметь вид характерный для неполной блокады правой ножки пучка Гиса или гипертрофии миокарда правого желудочка.

6. Снижение сегмента ST V₁-V₃, V₄ в острую фазу инфаркта. Затем постепенно сегмент возвращается к изолинии.

7. Появление в острую фазу высоких положительных симметричных зубцов T в V₁-V₃.

Необходимо учитывать, что отсутствие реципрокных признаков не исключает инфаркт миокарда.

Эти изменения ЭКГ следует дифференцировать с гипертрофией миокарда правого желудочка, синдромом WPW, блокадой правой ножки пучка Гиса, тромбоэмболией легочной артерии.