 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
пАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА МНОЖЕСТВЕННОЙ СИСТЕМНОЙ ОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
|
|
Согласно представлениям относительно недавнего времени, этиология СМСОН в основном сводилась к инфекции, которую невозможно локализовать посредством иммунных саногенетических реакций и лечебных воздействий. Поэтому основным содержанием лечения считали действие антибиотиков и хирургическую санацию очагов инфекции. В дальнейшем стало ясно, что инфекция не может быть единственным этиологическим фактором синдрома, так как данное патологическое состояние развивается у больных с панкреатитом, ожогами, после травматичных вмешательств, вследствие системной ишемии с реперфузионными повреждениями, а также осложняет тяжелую травматическую болезнь. При этом у многих больных с СМСОН не удается выявить источник инфекции и определить ее возбудитель. Осознание общности патогенеза синдрома вне зависимости от природы этиологических факторов (расстройства системного кровообращения, микроциркуляции, а также аэробного биологического окисления) послужило стимулом для разработки теории униформного патогенеза СМСОН. В соответствии с инфекционной теорией патогенеза СМСОН, кишечник - это среда обитания бактерий (десяти аэробов и десяти анаэробов) и может быть источником патогенов и токсичных бактериальных продуктов, циркулирующих с кровью; ишемия кишечной стенки угнетает барьерные функции слизистой оболочки, а также клеточных и молекулярных эффекторов систем иммунитета кишечной стенки. Это обуславливает форсирование барьера бактериями и бактериальными продуктами из просвета кишечника, то есть бактериемию и токсемию. При ишемии слизистой оболочки кишечника она становится источником воспалительных медиаторов, циркулирующих с кровью в повышенной концентрации, превращаясь в очаг эндотоксикоза. Концентрация протонов в кишечной стенке находится в прямой связи с тяжестью ишемии кишечной стенки и риском летального исхода при СМСОН. Так как кишечник при СМСОН считали источником бактериемии, то посредством стерилизации его просвета антибиотиками и другими лечебными воздействиями пытались снизить частоту пневмонии у больных при СМСОН и искусственной вентиляции легких. Оказалось, что возбудители пневмонии, связанной с длительной искусственной вентиляцией, попадают в легкие из ротовой полости и с кожных покровов.
Известно, что у больных, выживающих, несмотря на развитие СМСОН, сердечный индекс и потребление кислорода выше, а периферическое сосудистое сопротивление ниже, чем в случаях летального исхода. Для выживания больных с СМСОН необходимо, чтобы сердечный индекс был выше 4,5 л•мин–1•м-2, системный транспорт кислорода превышал уровень в 600 мл•мин–1•м-2 , а потребление кислорода было более высоким, чем 170 мл•мин–1•м-2. Несмотря на данные факты, попытки снизить летальность при СМСОН, повышая системный транспорт кислорода действием средств с положительным инотропным эффектом (допексамин и др.) оказались неудачными.
При СМСОН нарушается равновесие между образованием свободных кислородных радикалов, а также их элиминацией и инактивацией. Под действием свободных кислородных радикалов образуются повреждающие клетки высокореактогенные азотистые и другие соединения. Свободные кислородные радикалы участвуют в патогенезе СМСОН, подвергая клетки деструкции и действуя как вторичные мессенджеры при каскадах реакций, составляющих воспаление. При СМСОН растет фракция системного потребления кислорода, которую поглощают мононуклеарные фагоциты. Данная часть потребляемого кислорода поглощается мононуклеарами для усиленного образования и высвобождения свободных кислородных радикалов.
В настоящее время патогенез СМСОН связывают с системной воспалительной реакцией. При системной воспалительной реакции активируются лейкоциты, циркулирующие с кровью, эндотелиальные клетки, клетки систем иммунитета (Купферовские и др.), локализованные в печени, гепатоциты, а также усиливается высвобождение и действие множества медиаторов воспаления, которым в физиологических условиях противостоят влияния антагонистов (медиаторов противовоспалительных реакций). Патогенез СМСОН во многом составляется усиленными системным действием хемоаттрактантов, экспрессией адгезивных молекул на эндотелиальных клетках и лейкоцитах, а также эффектами молекулярных эффекторов цитотоксических реакций клеток, участвующих в воспалении. СМСОН развивается при избыточности как системной воспалительной, так и системной антивоспалительной реакции. При неограниченности системной воспалительной реакции воспалительная альтерация вызывает необратимую потерю структурно-функциональных элементов регуляторных и исполнительных аппаратов. При избыточности антивоспалительной реакции организм становится беззащитным перед бактериальной инфекцией.
При СМСН системная патологическая реакция индуцируется через действия клеток печени (гепатоцитов и клеточных эффекторов систем иммунитета), нейтрофилов, макрофагов и эндотелия. Гепатоциты образуют воспалительные белки. Один из них, С-реактивный белок, представляет собой опсонин, облегчающий фагоцитоз продуктов деградации белка и элементов клеточного ядра, которые могут быть субстратами при образовании токсичных соединений. Макрофаги участвуют в системной патологической реакции, высвобождая медиаторы воспаления: фактор некроза опухолей, интерлейкин-1, интерлейкин-6 и др. Данные медиаторы воспаления повышают экспрессию адгезивных молекул на нейтрофилах (L – селектина), эндотелиальных клетках (P-селектина, E-селектина, межклеточной адгезивной молекулы- 1, сосудистой адгезивной клеточной молекулы – 1), стимулируя выход лейкоцитов в межклеточные пространства. После эмиграции нейтрофилов в интерстиций полиморфноядерные лейкоциты высвобождают свободные кислородные радикалы и эндопептидазы, вызывающие системную воспалительную альтерацию и активирующие для воспаления его клеточные эффекторы. Так персистирует и усиливается лишенное защитного значения распространенное в пределах всего организма воспаление.
Гиперцитокинемия, то есть циркуляция с кровью в повышенных концентрациях агентов ауто- паракринной регуляции клеток систем врожденного и приобретенного иммунитетов, характеризует патогенез МСОН. Цитокины – это медиаторы воспаления, действия которых вызывают: a) усиление защитных и цитотоксических эффектов T-лимфоцитов; б) экспрессию генов ферментов (например, индуцируемой синтетазы окиси азота в эндотелии и ключевого фермента синтеза С-реактивного белка в гепатоцитах; в) экспрессию на клеточной поверхности адгезивных молекул. Цитокины подразделяют на факторы роста (транформирующий фактор β и др.), лейкоцитарные хемотаксические хемокины (интерлейкин-8 и др.), модуляторы функций лимфоцитов (интелейкин-4 и др.), а также на модуляторы воспалительной реакции (интерлейкин-6 как провоспалительный цитокин и интерлейкин-10 как медиатор противовоспалительных реакций). Можно предположить, что целенаправленное ослабление действия цитокинов как медиаторов системной воспалительной реакции, сепсиса и СМСОН может снизить тяжесть данных угрожающих жизни состояний и подвергнуть их обратному развитию. К возможным патологическим следствиям эффектов цитокинов при гиперцитокинемии относят: а) избыточное образование свободных кислородных радикалов клетками систем врожденного иммунитета; в) рост высвобождения данными клетками эластазы и эндопептидаз; в) рост циркуляции с кровью растворимых в ней пептидаз со свойствами индукторов апоптоза.
Концентрация данных обладающих разнонаправленным действием (плейотропных) медиаторов СМСОН не всегда находится с летальностью в достоверной прямой связи. Полагают, что отсутствие связи обусловлено тем, что ведущими звеньями патогенеза синдрома могут быть ишемия и реперфузия вследствие распространенного тромбоза микрососудов.
В патогенезе СМСОН участвует множество медиаторов воспаления. Их действия варьируют по ходу движения патологического состояния во времени. Патогенные следствия эффекта медиаторов СМСОН (воспаления) не находятся в прямой связи с концентрацией того или иного флогогена в сыворотке крови. Тому причиной могут быть противодействия медиаторов противовоспалительной системы. В это связи можно предположить, что способ лечения СМСОН, состоящий в ослаблении действия какого-либо одного медиатора, или обречен на неэффективность или будет эффективным не всегда. Следует учитывать, что системная реакция на действие того или иного медиатора воспаления варьирует от больного к больному в зависимости от генетически детерминированной системной и органной реактивности (генетический плейоморфизм). При этом резистентность больного при развитии СМСОН во многом определяется варьирующим в пределах фенотипа и по ходу онтогенеза состоянием здоровья пациента. Примером проявления генетического полиморфизма может служить тот факт, что экспрессия адгезивных молекул на эндотелии микрососудов под действием гиперцитокинемии варьирует от больного к больному. Образование клетками печени белков острой фазы воспаления также варьирует в зависимости от особенностей наследственности больного. При такой особенности системной реактивности как большее образование фактора некроза опухолей в ответ на действие этиологических факторов шока, системной воспалительной реакции и сепсиса, вероятность СМСН выше. Выявление особенностей реакции на действие этиологических факторов СМСОН у определенного больного может быть информационной основой для целенаправленного использования генной терапии с использованием рекомбинантных технологий. Посредство генной терапии с использованием рекомбинантных технологий представляется возможным оптимизировать активацию организменных воспалительной и противовоспалительной системы. Терапия, ориентирования на дезоксирибионуклеиновую кислоту или рибонуклеиновую кислоты (олигонуклеотиды и др.) может ослабить избыточное образование медиаторов воспаления и СМСОН.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 374 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
