| № п/п
| Цель элемента и этапа терапии
| Содержание
|
|
| Восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение достаточной оксигенации смешанной венозной крови в легких
| Произвести разгибание в шейном отделе позвоночника, дабы корень языка отошел от задней стенки глотки (предупреждение асфиксии при отсутствии переломов шейных позвонков)
Эндотрахеальная интубация при глубокой коме (в соответствии ос шкалой Глазго) после внутривенного введения 1 мг атропина.
Действие атропина используют для предупреждения связанной с гипоксией («гипоксигенной») вагальной асистолии (при интубации следует быть уверенным, что вследствие переломов шейных позвонков прямая ларингоскопия не усугубит повреждений цервикальных сегментов спинного мозга)
|
|
| Поддержание системного кровообращения, достаточных объема внеклеточной жидкости и нормального содержания в ней катионов
| Катетеризация центральной или периферической вены
Начало инфузии раствора Рингера-лактата (опасность избыточного расширения внеклеточного сектора)
Непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений и сердечного ритма
Поддержание систолического артериального давления на уровне не меньшем, чем 80-90 мм рт.ст., в частности посредством непрерывной инфузии раствора допамина
Обеспечение величины диуреза на уровне 300 мл/час посредством инфузии изоосмоляльного раствора и действия диуретиков (по показаниям, то есть при коме, обусловленной действием экзогенных ядов)
Измерение концентрации в сыворотке крови концентраций катионов калия, кальция и натрия (повторять каждые двенадцать часов)
|
Таблица 9.4. (продолжение)
| № п/п
| Цель элемента и этапа терапии
| Содержание
|
|
| Забор крови для выявления причин экзо- эндогенной токсемии (отравление экзогенными опиоидами, энцефалопатия Вернике и др.)
| Внутривенное введение налоксона для устранения последствий отравления опиоидами
Внутривенное введение 50 мг тиамина для предотвращения обострения энцефалопатии Вернике
|
|
| Забор крови для определения концентрации глюкозы в сыворотке крови
Устранение гипогликемии
| При гипогликемии для устранения комы внутривенно медленно вводят 50мл 50% глюкозы. Такая доза глюкозы существенно не повышает осмоляльности плазмы и всей внеклеточной жидкости
|
|
| Устранить судорожные пароксизмы как проявление аномального роста активности роста клеток головного мозга, обуславливающей гипоэргоз церебральных нейронов[16]
| Использование действия препаратов бензодиазепинового ряда при их внутривенном введении
|
Таблица 9.4. (продолжение)
| № п/п
| Цель элемента и этапа терапии
| Содержание
|
|
| Восстановление нормальных осмоляльности плазмы крови и кислотно-основного состояния
| При лактатном метаболическом ацидозе:
-обратное развитие недостаточности системного кровообращения;
-устранение судорожных припадков как причины ишемии миоцитов, в аноксичном состоянии высвобождающих лактат в интерстиций и кровь;
При диабетическом кетоацидозе:
- действие адекватной дозы инсулина при его внутримышечном и внутривенном введении;
- устранение гиперосмоляльности действием инсулина, снижающим концентрацию глюкозы во внеклеточной жидкости и внутривенной инфузией гипоосмоляльных относительно плазмы крови растворов
При метаболическом алкалозе как следствии активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма в ответ на дефицит объема внеклеточной жидкости и систолическую дисфункцию левого желудочка:
-внутривенные инфузии изоосмоляльных растворов (Рингера-лактата и др.) для устранения дефицита объема внеклеточной жидкости:
-действия ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, диуретиков и сердечных гликозидов для снижения тяжести систолической дисфункции левого желудочка;
-при концентрации натрия в сыворотке крови на уровне меньшем, чем 120 ммоль/л, - инфузия гиперосмоляльных растворов натрия хлорида (опасность миелинолиза в области моста)[17]
|
Таблица 9.4. (продолжение)
| № п/п
| Цель элемента и этапа терапии
| Содержание
|
|
| Лечение (в том числе и превентивное) инфекции, вызывающей кому и сопутствующей стойкой потере сознания, а также инфекционных осложнений бессознательного состояния
| Бактериологическое исследование содержимого глотки, носовой полости, крови, спинномозговой жидкости, а также раневого содержимого
До результатов бактериологического исследования - использование действия антибиотиков широкого спектра действия
|
|
| Устранение гипо- или гипертермии
| При температуре тела выше 40 градусов шкалы Цельсия ее снижение не менее, чем на три градуса (обкладывание влажными простынями, антипиретики и др.)
При температуре тела ниже 34 градусов Цельсия ее подъем не менее, чем на три градуса
|
|
| Использование антидотов для устранения следствий действий средств и наркотических веществ, эффекты которых вызывают кому
| Внутривенное введение 0,4 мг (медленно в 10 мл изоосмоляльного раствора) налоксона каждые 5 мин до восстановления бодрствования и ясного сознания
Использование действия антагониста бензодиазепинов, флумазенила
|
|
| Устранение психомоторного возбуждения для предотвращения гипоэргоза нейронов головного мозга в период восстановления бодрствования и ясного сознания
| Действие препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам и др.)
Большие транквилизаторы (галоперидол и др.)
|
Таблица 9.4. (продолжение)
| № п/п
| Цель элемента и этапа терапии
| Содержание
|
|
| Предотвращение осложнений комы
| Нахождение больного в стабильном боковом фиксированном положении при периодических поворотах пациента с боку на бок (предотвращение аспирации и асфиксии)
Превентивное использование антибиотиков широкого спектра действия для профилактики вторичного по отношению к стойкой утрате сознания воспаления легких
Защита роговицы от инфекционного воспаления и механических повреждений (глазная мазь, экранирование глазных яблок)
|
Если данные, полученные при обследовании, не позволяют определить происхождения комы, то абсолютно показанным становится определение концентрации глюкозы в плазме крови. При доступности компьютерной томографии и способов визуализации структур головного мозга и полости черепа с использованием метода ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) люмбальной пункции не производят. Если компьютерная томография и визуализация на основе ЯМР невозможны и получены данные, которые позволяют заподозрить менингит или энцефалит как причины комы, то люмбальная пункция становится абсолютно показанной. Электроэнцефалография у больных в коме позволяет получить информацию необходимую для окончательной идентификации делириозного состояния. При делириозном состоянии на электроэнцефалограмме периодически возникают признаки судорожной активности. Нормальная электроэнцефалограмма служит доказательством отсутствия органических поражений центральной нервной системы, обуславливающих кому.
