 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
иСТОЧНИКИ АКТИВАЦИИ СТРЕСС-РЕАЛИЗУЮЩИХ СИСТЕМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ РАНЕВОЙ БОЛЕЗНИ
|
|
Известны патологические реакции, вызываемые тяжелыми операциями и травмой. В частности, к ним относят связанные друг с другом системную воспалительную реакцию, иммунную анергию и патологическую боль. На уровне головного мозга боль усиливает афферентный вход из лимбической системы в гипоталамус. Афферентация из лимбической системы в гипоталамус интегрируется его паравентрикулярным ядром. Таким образом, боль действует как стимул патологического стресса.
Массивы некробиотических тканей при ожоговой болезни, тяжелых сочетанных ранениях и травмах высвобождают в циркулирующую кровь интерлейкины (интерлейкин-1, интерлейкин-6 и др.). В результате растет действующая концентрация интерлейкинов в крови. Это повышает поступление интерлейкинов с периферии в головной мозг, где они действуют на свои гипофизарные рецепторы. Возбуждение гипофизарных рецепторов интерлейкинов усиливает секрецию кортикотропина и вазопрессина.
Массив некробиотически измененных тканей (очаг посттравматических первичной альтерации и воспаления) требует своей элиминации, так как значительная часть его клеток, потеряв жизнеспособность, становится чужеродной относительно систем иммунитета и всего организма. Для достижения полезного результата элиминации массива чужеродных тканей требуется перераспределение внутри организма субстратов анаболизма и источников свободной энергии, мобилизованных нейроэндокринной катаболической системой из депо жировых, мышечных клеток и других источников. Это перераспределение происходит в интересах иммунных и других защитных систем. Для этого служит усиление секреции кортизола как стресс-реализующего гормона в ответ на возбуждение гипофизарных рецепторов интерлейкинов, которые поступают в центральную нервную систему из раны. Таким образом, рана выступает источником гуморальных переносчиков афферентации. При невозможности эффективной первичной хирургической обработки рана становится фактором патогенной гиперцитокинемии с ростом в циркулирующей крови интерлейкинов 1 и 6, то есть аномально усиленной обратной афферентации. Результат элиминации из организма массы некробиотических клеток и тканей в иерархическом отношении стоит выше, чем полезный результат положительного азотистого баланса. Поэтому повышенную секрецию кортизола (следствие усиленной обратной афферентации высвобождением интерлейкинов раной) не ограничивает снижение экспрессии и действия кортиколиберина. Секреция кортизола устойчиво повышается действием на уровне гипоталамуса интерлейкинов-1 и 6. Гиперкортизолемия как следствие гиперцитокинемии может быть фактором стрессорного голодания, иммунной анергии и сниженной иммунологической резистентности. Напомним, что стрессорное голодание - это системный дефицит в клетке продуктов анаболизма из-за блокады утилизации его субстратов-нутриентов избыточной активацией нейроэндокринной катаболической системы.
Принципиально недостижимый в остром периоде тяжелой раневой болезни результат элиминации из организма всей массы некробиотически измененных тканей вызывает усиленную обратную афферента-цию. Усиление обратной афферентации обеспечивается ростом концентрации в крови ее гуморальных переносчиков, интерлейкина-1 и интерлейкина-6. В результате роста концентрации в крови интерлейкинов устойчиво активируется нейроэндокринная катаболическая система. Ее активация обуславливает длительный рост концентрации кортизола в циркулирующей крови. Усиленное действие кортизола повышает протеолиз, и в крови возрастает концентрация аминокислот. Таким образом, достигается предконечный результат защитной реакции иммунной системы: рост концентрации в крови субстратов анаболизма клеток иммунной системы с целью элиминации некробиотических клеток, тканей и продуктов цитолиза.
При принципиальной недостижимости конечного результата длительное достижение предконечных результатов может вызвать ряд патологических следствий. В нашем примере одним из них является падение массы скелетных мышц как фактор замедления реабилитации. Принципиальная недостижимость полезного результата вызывает недостаточность полезных результатов других функциональных систем вследствие патологического действия гормонов и других гуморальных переносчиков афферентации, содержание которых растет во внутренней среде. В данном случае речь идет о системном действии кортизола как фактора протеолиза и иммунодепрессии.
Следует заметить, что патологическая боль также служит фактором стрессорного голодания и иммунной анергии, обуславливая устойчивую активацию стресс-реализующей катаболической нейроэндокрин-ной системы. В эфферентном звене данной системы в качестве одного из главных медиаторов усиления катаболизма действует кортизол, циркулирующей с кровью в повышенной концентрации. Боль как стимул патологического стресса в остром периоде тяжелой раневой болезни действует синергически с гиперцитокинемией. Можно считать, что при сохранении патологической боли и без первичной хирургической обработки в пределах здоровых тканей в организме однонаправленно действуют и усиливают друг друга факторы стрессорного голодания и иммунной анергии. Все это снижает резистентность к инфекционным осложнениям тяжелых ранений и травм, то есть к действию наиболее частой причины летальных исходов при тяжелой раневой болезни и тяжелой травматической болезни мирного времени.
Эстраполяция теорий патологических нейрональных интеграции (акад. Г.Н. Крыжановский) и анестезиологического пособия (проф. Ю.Н. Шанин) на практику лечения тяжелых раненых (результаты собственных исследований)
Согласно акад. Г.Н. Крыжановскому, патологическая боль - это системное состояние нарушений и повреждений регуляторных и исполнительных аппаратов. В основе боли лежат сугубо патологические процессы, а также извращение физиологических отношений на молекулярном уровне структурно-функциональной организации. Сдвиги на молекулярном уровне в ответ на действие ноцицептивного раздражителя вызывают системную реакцию. Патологическая системная реакция обуславливает возникновение патогенных совокупностей элементов регуляторных и исполнительных аппаратов на всех уровнях структурно-функциональной организации. Эти совокупности составляют алгическую систему всего организма. Элементы патологической алгической системы усиливают действия друг друга, расстраивающие регуляцию и повреждающие клеточные элементы регуляторных аппаратов и эффекторов.
Возникновение патологических боли и алгической системы всего организма связано с врожденной или приобретенной недостаточностью антиноцицептивной системы и с формированием новых патологических интеграции из первично и вторично измененных отделов системы болевой чувствительности. Эти патологические интеграции являются совокупностями элементов систем нервной регуляции, имеющими определяющее значение для патологической алгической системы всего организма. При длительном действии ноцицептивных раздражителей, угнетении тормозных механизмов, предотвращающих избыточную активацию нейронов ноцицептивной системы, возможно стойкое структурное закрепление аномальной интеграции нейронов, определяющих патологическую алгическую систему всего организма. Данная интеграция представляет собой агрегат гиперактивных сенситизированных ноцицептивных нейронов, составляющих генератор патологически усиленного возбуждения (акад. Г.Н. Крыжановский). Формирование патологической организменной алгической системы своим ключевым моментом имеет возникновение генератора патологически усиленного возбуждения.
Вследствие действий генератора патологическая алгическая система всего организма выходит из-под контроля нервных и иммунных регуляторных систем, приобретая резистентность к эндогенным саногенетическим антисистемам и нейротропным лечебным воздействиям.
В остром периоде после тяжелых ранений индукторами тяжелой раневой болезни служат: а) патологическая боль; б) расстройства системного и периферического кровообращения; в) связанные с микро-циркуляторным стазом, метаболическим лактатным ацидозом и усилением свободнорадикального окисления ишемия и воспаление без первичной альтерации; г) гипоксический гипоэргоз; д) вторичная иммунная анергия при системной воспалительной реакции.
Первой на травму, ранение реагирует нервная система. Ее патологическая реакция расстраивает системы регуляции и повреждает клетки регуляторных и исполнительных аппаратов задолго до того, как свой вклад в патогенез тяжелой раневой болезни внесет разнообразная по происхождению токсемия, и гиперцитокинемия в частности. Тяжелое ранение - это всегда причина генераторов усиленного возбуждения и патологической алгической системы всего организма. Ноцицептивная импульсация из ишемизированных тканей смикро-циркуляторным стазом и некробиотическими изменениями клеток подавляет антиноцицептивную систему, предрасполагая к формированию генераторов патологически усиленного возбуждения. Сразу после тяжелого ранения развивается как первичная, так и вторичная недостаточность тормозных механизмов в популяциях нейронов генераторов патологически усиленного возбуждения. Первичное нарушение тормозных механизмов является следствием гипоэргоза нейронов головного мозга. Известно, что, несмотря на компенсацию гиповоле-мии веноконстрикцией, централизацией кровообращения и аутогемо-дилюцией, клетки головного мозга страдают от циркуляторной гипоксии, то есть находятся в гипоксическом гипоэргозе. Вторичная недостаточность - это следствие патогенной интенсивности ноцицептивной афферентации из поврежденных тканей. Дело в том, что в ишемизированных микроциркуляторным стазом тканях, когда расстройства микроциркуляции выходят далеко за пределы зоны первичной и вторичной альтерации, продолжают функционировать устойчивые к гипоксии ноцицепторы. Данные ноцицептивные афференты генерируют патогенную центростремительную импульсацию. Патогенная центростремительная импульсация в сочетании с кровопотерей расстраивает микроциркуляцию, внешнее дыхание респирона и системное кровообращение в большей степени, чем кровопотеря сама по себе. Патологическая алгическая система уже в первые минуты и часы служит фактором развития ряда патологических состояний (рис. 7.2). Адренергическая стимуляция мононуклеарных фагоцитов паренхимы легких, которая предположительно может быть связана с патологической болью, превращает данные клетки в эффекторы воспаления, не связанного с первичной альтерацией. Одновременный спазм легочных вен вызывает замедление тока крови по микрососудам. Микроциркуляторный стаз в легких служит исходным моментом воспаления без первичной альтерации, обуславливающего начальные стадии респираторного дистресс-синдрома взрослых. Вторичная по отношению к алгической системе избыточная адренергическая стимуляция сердца вызывает его острую нейродистрофию. Патологическая боль вызывает избыточную нейрогуморальную симпатическую стимуляцию приносящих артериол почечных клубочков и рост уровня возбуждения бета-адренорецепторов почечной паренхимы. В результате вызывается тенденция преренальной почечной недостаточности. Ее непосредственными причинами являются констрикция приносящих артериол клубочков и сокращение мезангиальных клеток как причина снижения общей площади фильтрующей мембраны почечных клубочков. Мезангиальные клетки сокращаются под действием ангиотензина-П. Напомним, что острый период тяжелой раневой, характеризует вторичный по отношению к патологической боли альдостеронизм.
После минновзрывных ранений, столь частых во время афганской кампании и на чеченской войне, быстрые нейродистрофические расстройства охватывают все отделы центральной нервной системы и периферические нервные образования. Это следует связать с быстрым структурным закреплением патологических нейрональных интеграции, когда их внутренние трофические взаимодействия меняют экспрессию генома и фенотип нейронов различных отделов центральной нервной системы. Превентивная многоэлементная патогенетическая терапия предупреждает стабилизацию патологической алгической системы. Тем самым устраняется неизбежность многих патологических состояний, вызванных раневой болезнью при ее движении во времени. Анестезиологическое пособие - это базисный элемент такой терапии. Ее главный компонент - эффективная многоуровневая проводниковая и центральная анальгезия.
Рисунок 7.2. Следствия патологической боли во время и после ранений, травм и оперативных вмешательств
Экстраполяция теории системных нервных расстройств и патологических нейрональных интеграции акад. Г.Н. Крыжановского на практику лечения тяжелых раненых позволяет постулировать принципы предупреждения патологической боли стандартизированной предоперационной подготовкой и анальгетическим компонентом общей анестезии.
Общее свойство всех видов анестезии - способность дезинтегрировать ЦНС. Дезинтеграция регуляторных систем и исполнительных аппаратов как причина автономизации их элементов - универсальная биологическая закономерность и существенный признак патологии. В этой связи дезинтефирующий относительно ЦНС эффект анестезии следует рассматривать как патогенное действие наркоза и причину недостаточности нервных тормозных механизмов, в том числе и в ноцицептивной системе. Неизбирательную, дезинтегрирующую и угнетающую ЦНС анестезию можно считать воздействием, способствующим образованию патологических систем нервной регуляции и центральных представительств патологической алгической системы (ПАС). Такая анестезия способствует большим повреждениям клеток и тканей на периферии посредством влияний.
При кровопотере и расстройствах микроциркуляции, вызванных тяжелыми ранениями и травмами, дефицит объема циркулирующей крови может достигать 20-30%. В таких условиях анестетики с вено-дилатирующим действием могут обусловить несостоятельность такого механизма аварийной компенсации гиповолемии, как веноконстрикция. Предпочтительней тут являются средства для общей анестезии с мягким симпатомиметическим эффектом (кетамин и пр.). Известны и другие положительные свойства анестезии кетамином: а) отсутствие выраженного депрессивного и дезинтегрирующего эффекта на центральную нервную систему; б) соматоанальгезия, вызывая которую, кетамин действует синергично с опиоидами.
Уже относительно давно известно, что превышение дозы фента-нила для индукции анальгезии, которую мы использовали при вводной анестезии у тяжелых раненых, не может существенно повысить эффективность обезболивания при оперативных вмешательствах. Превышение данной начальной дозы не повышает эффективность обезболивания, если за всю анестезию вводят 50-100 мкг/кг массы тела фентанила или эквивалентную дозу последующих наркотических анальгетиков данного ряда (альфентанил, суфентанил). Лишь одновременное использование вместе с центральным обезболиванием опиоидами проводниковой анальгезии повышает эффективность анальге-тического компонента общей анестезии при использовании фентанила и других препаратов данного ряда.
Таблица 7.1
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 401 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
