 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
пАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОСТРОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ боли И ДЕЙСТВИЕ АНАЛЬГЕТИКОВ
|
|
Нестероидные противовоспалительные средства и ацетаминофен угнетают активность циклооксигеназы в спинном мозге и на периферии. Посредством снижения активности энзима снижается синтез простаноидов и болезненность в очагах первичной травматической альтерации.
Наиболее эффективным средством из данной группы препаратов явля-ется ацетаминофен. Препарат пока доступен не во всех странах. Известно, что системное действие нестероидных противоспалительных средств, и кеторолака в особенности, может вызвать острые почечную недостаточность и гастрит. Ведущим звеном патогенеза данных ятрогенных болезней тут выступает снижение в почках и желудке концентрации простагландинов со свойствами цитопротекторов и медиаторов стресс-лимитирующих систем. Поэтому следует по мере возможности снижать дозу нестероидных противоспалительных средств.
Известны два вида циклооксигеназы, первый и второй. Угнетение активности фермента первого вида нарушает почечные экскреторные функции, нарушает целостность слизистой оболочки желудка, повышая адгезивность тромбоцитов. Вторая форма начинает экспрессироваться генами клеток эффекторов воспаления после первичной альтерации. Действие энзима второго вида усиливает воспаление и сенситизацию афферент. В настоящее время изучаются избирательные ингибиторы активности циклооксигеназы второго вида.
Анальгетическая активность нестероидных противоспалительных средств в основе своей отчасти имеет угнетение экспрессии транскрипционного фактора кВ, действие которого повышает считывание с генов первичных провоспалительных цитокинов.
Действие опиоидных анальгетиков - это основа терапии послеоперационной боли. Экзогенные опиоиды особенно эффективны в том случае, если тяжесть боли варьирует в диапазоне от средней до тяжелой. Действие опиоидов на поврежденные ткани снижает выраженность посттравматического воспаления. Эффект данных средств на уровне задних рогов снинного мозга блокирует и ослабляет проведение ноцицептивной импульсации. Супрасегментарное действие экзогенных опиоидов активирует центральное торможение активности ноцицептивных афферент и нейронов спинного мозга. В настоящее время в развитых странах широко применяется послеоперационная анальгезия морфином, когда пациент сам вызывает внутривенное введение поддерживающей дозы опиоида. На втором месте по частоте использования находится эпидуральная анальгезия, при которой больной дает сигнал электронному устройству о введении поддерживающей дозы анальгетика в эпидуральное пространство при возникновении болевых ощущений. Данные виды послеоперационной анальгезии по эффективности и частоте осложнений не уступают способам послеоперационного обезболивания, основанным на непрерывном внутривенном или другом парентеральном введении лекарственных средств.
Сейчас известны многочисленные способы парентерального введения экзогенных опиоидов, которые используются для устранения острой боли: а) внутрь; б) периокулярный; в) внутримышечный; г) подкожный; д) внутривенный; е) ректальный; ж) трансбуккальный, то есть путем всасывания из ротовой полости; з) ингаляционный. Эффективность действия опиоидов при ингаляционном, ректальном и трансбуккальном способе не уступает таковому при внутривенном, внутримышечном и подкожном пути введения, а при ингаляционном часто является более высокой. Кроме того, для послеоперационной анальгезии используется чрезкожный путь введения опиоидов (фентанила и др.), при котором диффузия анальгетика через кожу усиливается электрофорезом.
Эффективность действия ряда анальгетиков на основе экзогенных опиоидов позволяет у части больных вызвать эффективную анальгезию назначением одной дозы препарата внутрь. В частности, к таким препаратам относятся метадон и оксикодон. Препятствием для широкого практического применения такого способа обезболивания является значительное число пациентов, страдающих от неэффективной анальгезии. Опасность непрерывных инфузий наркотических анальгетиков короткого действия, альфентанила и ремифентанила заключается в таких частых осложнениях, как тошнота, рвота и центральное угнетение внешнего дыхания.
В настоящее время в клинической практике широко используют местный обезболивающий эффект наркотических анальгетиков. Мы были первыми, кто применил фентанил для эффективного регионарного обезболивания у больных с тяжелой сочетанной травмой груди и после операций на органах груди и живота без какого-либо угнетения внешнего дыхания. Фентанил по катетеру периодически вводили в ретроплевральное пространство вместе с раствором местного анальгетика. Фентанил действовал на опиоидные рецепторы париетальной плевры, межреберных нервов, паравертебральных симпатических ганглиев и других образований нервной системы, участвующих в генерации и модуляции ноцицептивной афферентации.
Внутрисуставное введение определенной дозы наркотического анальгетика полностью элиминирует болевые ощущения при артроскопии. Эпидуральный и спинно-мозговой пути введения опиоидов используют для устранения боли у пациентов с неизлечимыми злокачественными заболеваниями. При этом у спинно-мозговой анальгезии опиоидами нет преимуществ по отношению к эпидуральной анальгезии теми же средствами. Полагают, что наиболее эффективная анальгезия достигается при одновременном действии на сегментарном уровне и в эпидуральном пространстве местных обезболивающих средств и опиоидов. В данном случае блокада ноцицептивной афферентации местными анальгетиками снижает вторичное угнетение тормозных механизмов в совокупностях нейронов, составляющих генераторы патологически усиленного возбуждения и патологические альгические системы. В таких условиях удается устойчиво активировать нейроны сегментарных представительств антиноцицептивной системы наркотическим анальгетиком. Морфин, введенный в эпидуральное пространство в поясничном отделе, оказывает свое анальгетическое действие на уровне всех сегментов спинного мозга. Данный экзогенный опиоид, попавший в эпидуральное пространство в достаточной дозе, вызывает активацию образований антиноцицептивной системы во всех сегментах спинного мозга. Это позволяет индуцировать стойкую активацию антиноцицептивной системы морфином во всех сегментах, к чему предрасполагает блокада ноцицептивных афферент местным анальгетиком, введенным эпидурально.
Частичные агонисты μ рецепторов морфина (трамадол, бупренор-фин и др.) не являются обезболивающими средствами, более эффективными, чем морфин. Эти анальгетики гораздо реже вызывают такие побочные эффекты наркотических обезболивающих средств, как угнетение внешнего дыхания, расстройства перистальтики кишечника и устойчивый спазм сфинктера мочевого пузыря. Это можно отнести и к средствам, которые являются агонистами других, кроме µ, рецепторов морфина: агонист к рецепторов буторфанол и др. Клонирование µ,Δ, к рецепторов морфина позволило полностью идентифицировать все детали их строения. В результате были синтезированы опиоиды со свойствами избирательных агонистов Δрецепторов. В эксперименте данные средства вызывали анальгезию без привыкания и угнетения моторики кишечника у экспериментальных животных.
Известна ведущая роль афферентного звена в формировании регуля-торных аппаратов функциональных систем и закреплении патологических систем нервной регуляции на различных уровнях ЦНС. В этой связи становится понятной благотворная роль местного и проводникового обезболивания в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств, в предупреждении и устранении послеоперационной боли и терапии болевых синдромов другого происхождения.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 268 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
