 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
эТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ И ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА
|
|
Гиперкальциемия – это рост общей концентрации кальция в сыворотке крови до уровня более высокого, чем 10,5 мг/100 мл (2,63 ммоль/л), и (или) увеличение содержания в сыворотке крови ионизированного кальция до величины большей, чем 4,8 мг/100 мл (1,2 ммоль/л).
Частота гиперкальциемии среди представителей основной популяции варьирует от 0,05 до 0,6 %. В 70–80 % случаев гиперкальциемию обуславливают злокачественные опухоли и первичный гиперпаратиреоз.
Одно из предназначений костей - это функциональная роль депо кальция, которое организм использует для быстрой аккумуляции Ca2+, предотвращающей патогенное возрастание содержания ионизированного кальция в плазме крови. Поэтому гиперкальциемию следует рассматривать как результат дисбаланса между активностью остеобластов (действия остеобластических факторов) и остеокластов (влияния факторов остеолиза) при преобладании активности последних.
У 90 % больных с гиперкальциемией ее вызывают:
· первичный гиперпаратиреоз;
· злокачественные опухоли;
· гранулематозные болезни (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз).
При гранулематозных заболеваниях гиперкальциемия – это следствие повышенного образования (витамин D)-гормона мононуклеарными фагоцитами, активированными в области гранулем.
У части больных гиперкальциемию вызывает побочное действие диуретиков из группы тиазидов. Тиазиды обостряют гиперкальциемию у больных с первичным гиперпаратиреозом, усиливая реабсорбцию кальция в проксимальных и начальных отделах дистальных канальцев нефрона.
Гиперкальциемия может возникнуть при гипертиреозе. Гиперкальциемия вследствие гипертиреоза обусловлена усилением активности остеокластов под влиянием тиреоидных гормонов. Кроме того, гипертиреоз снижает секрецию паратгормона.
Гиперкальциемия у больных с гипотиреозом – это результат угнетения анаболических процессов в костной ткани.
Чаще всего отравление витамином D вызывает гиперкальциемию при многократном гемодиализе и у женщин, которым витамин назначают для лечения остеомаляции.
У больных с хронической почечной недостаточностью и уремией гиперкальциемия - это результат вторичного и третичного гиперпаратиреоза (гиперпаратиреоидизма) (см. главу, посвященную патофизиологии почек).
Первичный гиперпаратиреоз – это следствие выхода из-под контроля систем регуляции организма секреции паратиреоидного гормона одной или более паращитовидными железами. Вторичный гиперпаратиреоз – следствие роста секреции паратиреоидного гормона в ответ на снижение концентрации кальция в плазме крови, обусловленное хроническими заболеваниями почек (хронической почечной недостаточностью), синдромом низкого кишечного всасывания и другими патологическими состояниями, снижающими содержание Ca2+ во внеклеточной жидкости. Как защитная реакция возрастание секреции паратгормона избыточно относительно стимулов, его вызвавших. В результате реакция становится патогенной, то есть не возвращает концентрацию кальция в плазме крови в диапазон нормальных изменений, а вызывает гиперкальциемию.
Причины первичного гиперпаратиреоза – одна или более аденом паращитовидных желез (90 % случаев первичного гиперпаратиреоза), гиперплазия всех четырех желез (около 10 %), карцинома паращитовидной железы (менее 1%). Если первичный гиперпаратиреоз представляет собой семейное заболевание, то он нередко сочетается с развитием новообразований в других железах внутренней секреции, чаще всего с опухолями гипофиза, щитовидной железы и надпочечников (синдром множественной эндокринной неоплазии). Обычно первичный гиперпаратиреоз развивается после менопаузы у пожилых женщин.
Ведущее звено патогенеза первичного гиперпаратиреоза – гиперкальциемия. Как синдром гиперкальциемию составляют тошнота, анорексия, рвота, та или иная степень угнетения высшей нервной деятельности и сознания вплоть до ступора и комы, повышенная утомляемость, мышечная слабость, кальцификация роговицы, пептические язвы желудка (результат избыточной секреции обкладочными клетками эпителия желудка, стимулом которой является повышенная концентрация во внеклеточной жидкости ионов кальция), остеопения (снижение плотности кости и уменьшение костной массы из-за недостаточного образования остеоидной ткани), «барабанные палочки» (состояние, приводящее к увеличению кончиков пальцев рук и ног, а также блеску ногтей и их изогнутости по длиннику), боли в суставах, кальцификация различных тканей, которая в почках может приводить к полиурии, укорочение интервалов Q-T на электрокардиограмме.
Псевдогиперпаратиреоз (гиперкальциемия злокачественных заболеваний) у 50 % больных связан с возрастанием концентрации во внеклеточной жидкости и плазме крови пептида (протеина) подобного паратиреоидному гормону (ПТГ-подобный пептид). Концентрация ПТГ-подобного пептида в плазме крови находится на уровне более низком, чем 2 пмоля/л, то есть меньше, чем 2.10-12 ммоль/л. У больных с явным синдромом содержание ПТГ-подобного пептида в плазме крови нередко больше, чем 20,9 ммоль/л. Следует заметить, что ПТГ-подобный пептид, по-видимому, представляет собой нормальный молекулярный эффектор системной эндокринной регуляции. Об этом свидетельствует его высокая концентрация в женском молоке. ПТГ-подобный пептид вырабатывают и высвобождают клетки карцином легких, молочной железы, почек, яичников, клоны озлокачествленных клеток при миеломе, лимфоме и саркоме.
Гиперсекреция ПТГ-подобного пептида – не единственное звено патогенеза синдрома гиперкальциемии вследствие злокачественных опухолей и заболеваний. Если малигнизация служит стимулом для системной иммунной реакции, то повышенная секреция цитокинов лимфоцитами активирует клетки системы мононуклеарных фагоцитов. В результате растет образование кальцитриола, то есть (витамин D)-гормона, что связано с его интенсивной продукцией активированными мононуклеарами и вызывает гиперкальциемию. Более редкое звено патогенеза гиперкальциемии, связанной со злокачественными опухолями, – это прямая резорбция кальция в кровь из злокачественной опухоли с высоким содержанием кальция в составляющих ее и погибающих клетках. Кроме того, гиперкальциемия у больных со злокачественными опухолями может быть следствием патогенно избыточного образования простагландина Е2, повышающего резорбцию кальция из кости через активацию остеокластов. Гиперкальциемию вследствие злокачественных опухолей связывают с увеличенным образованием таких цитокинов как фактор активации остеокластов, интерлейкин-1, а также альфа- и бета факторы некроза опухолей.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 332 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
