Конечный уровень подготовки. 45. Современные представления об острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных и пожилых

6.13. Студент должен знать:

45. Современные представления об острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у беременных и пожилых.

46. Классификацию острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных и пожилых.

47. Современные представления об этиологии и патогенезе острых хирургических заболеваний органов живота у беременных и пожилых.

48. Основные клинические проявления острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных и пожилых.

49. Современные методы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных и пожилых.

50. Виды и методы профилактики.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать и оценить данные анамнеза.

2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании

полученных данных сформулировать предварительный диагноз.

3. Определить диагностическую программу и оценить данные

лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального

и других дополнительных методов обследования.

4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего

синдрома.

5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.

6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,

показания к операции.

Содержание темы.

Термин «острый живот» объединяет большую группу остро возникающих заболеваний органов брюшной полости, представляющих угрозу для жизни и устраняемых с помощью экстренного хирургического вмешательства. Частота отдельных заболеваний этой группы у беременных подобна или несколько превышает таковую у небеременных. Чаще всего наблюдают поражение органов желудочно-кишечного тракта (острый аппендицит — в 90% случаев). Существуют определенные особенности протекания заболеваний у беременных. Острые заболевания органов брюшной полости могут неблагоприятно влиять на течение беременности, вызывая ее преждевременное прерывание, в некоторых случаях — перинатальную смертность. Подобные осложнения наблюдаются у 5-7% женщин с острым аппендицитом, у 50-70% - при кишечной непроходимости, при перитоните частота гибели плода достигает 90%.

Острый аппендицит (ОА) — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, которое регистрируют в 0,03-5,2% случаев. Возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке способствуют ряд факторов: сдвиг вверх и кнаружи слепой кишки и червеобразного отростка постепенно увеличивающейся маткой, в результате чего происходят его перегиб и растяжение, нарушение опорожнения, а также нарушение кровоснабжения в измененных анатомических условиях. Важную роль в возникновении ОА играет повышающаяся во время беременности склонность к запорам, что приводит к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, большое значение имеют и снижающие иммунитет гормональные нарушения. Эти факторы нередко предопределяют развитие деструктивных форм аппендицита, особенно во второй половине беременности, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Перфорация червеобразного отростка наблюдается в 14% случаев операций, выполненных по поводу ОА у беременных. При этом в большинстве случаев длительность заболевания превышает 24 часа.На первую половину беременности приходится 3/4 всех случаев ОА. Чаще всего аппендицит возникает в I (19-32% случаев) и II триместрах (44-66%) беременности, реже — в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8% случаев). Деструктивные формы ОА чаще возникают в III триместре и в послеродовом периоде.

Во время беременности диагностика ОА нередко сложнее, чем без нее.

Наиболее характерными признаками ОА являются боль в животе, болезненность во время пальпации в правой подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры тела и лейкоцитоз. Клиническая картина зависит от срока беременности и степени выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. Необходимо помнить, что такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота и рвота в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, поскольку могут быть вызваны ранним токсикозом, а абдоминальные симптомы могут быть типичным для таких осложнений, как угроза прерывания, внематочная беременность. С увеличением срока беременности наблюдается изменение клинической картины аппендицита. Процесс протекает более стремительно, поэтому в III триместре диагностика заболевания становится наиболее сложной. Начиная с 20-21-й недели беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещаются кверху и к наружи, поэтому локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. В результате растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. В поздних сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся за увеличенной маткой, поэтому могут быть отрицательными некоторые симптомы раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга, Воскресенского и др.). В этот период обычно хорошо выражены псоас-симптом Образцова а также симптомы Ситковского и Бартомье — Михельсона.

Определенное значение в диагностике ОА у беременных имеют данные лабораторных исследований. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лимфоцитопения свидетельствуют о наличии ОА. Вместе с тем, данных лабораторных исследований у беременных часто бывает недостаточно для принятия решения о хирургическом вмешательстве. Нужно помнить, что лейкоцитоз до 12х10⁹/л у беременных - явление физиологическое. Диагностическая ценность общего анализа крови повышается при сопоставлении уровня лейкоцитоза с частотой пульса. Пульс свыше 100 ударов в 1 минуту в сочетании с лейкоцитозом более 12-14х10⁹/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о тяжелом деструктивном аппендиците. Стертость клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов, характерных для ОА во время беременности, обусловливают важность применения дополнительных методов исследования. Важным преимуществом УЗИ у беременных с подозрением на ОА является возможность параллельного исключения хирургической и акушерско-гинекологической патологии. Для улучшения визуализации червеобразного отростка в настоящее время разработана методика дозированной компрессии линейным датчиком во время трансабдоминального исследования в правом нижнем квадранте живота; до нее ультразвуковой диагноз аппендицита устанавливали лишь в случае выявления абсцесса или наличия выпота в брюшной полости. С учетом больших размеров матки сонографические исследования в III триместре беременности рекомендуют проводить в положении на левом боку. Основным признаком ОА считается визуализация трубчатой многослойной структуры диаметром свыше 7 мм, которая слепо заканчивается; важным признаком является отсутствие перистальтики отростка. Вариабельность клинической картины ОА и сложность исследования правых отделов живота у беременных не дают возможность установить или исключить этот диагноз в 100% наблюдений, что в некоторых случаях требует применения экстренной лапароскопии, при которой проводят дифференциальную диагностику между аппендицитом и такими заболеваниями, как киста яичника, острый сальпингооофорит, внематочная беременность, холецистит, а также кишечная непроходимость. Лапароскопическая диагностика позволила более чем в 4 раза снизить частоту осложнений ОА. Хотя еще недавно беременность считалась противопоказанием к лапароскопическим вмешательствам, в последние годы в ряде клиник, в том числе и кафедры хирургии №2 ДМА, успешно проводят лапароскопические аппендэктомии и холецистэктомии у беременных. В случае любой формы ОА у беременных показано хирургическое лечение. При отсутствии опыта и эндоскопической базы при отсутствии сомнений в диагнозе в первой половине беременности применяют разрез Волковича — Дьяконова; во второй половине беременности его смещают кверху по принципу: чем больший срок беременности, тем выше должен быть разрез. Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости на 5-6 см вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Целесообразным считается расширение разреза Волковича — Дьяконова за счет рассечения края влагалища правой прямой мышцы живота, а также применение доступа по Ленандеру. Оперативная тактика при любой форме аппендицита у беременных не отличается от общепринятых принципов лечения. Необходимо соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку ее травма может стать непосредственной причиной преждевременных родов, поэтому в послеоперационный период кроме обычной терапии назначают лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности.

Наиболее сложным является лечение разлитого перитонита у беременных; летальность при этом осложнении остается очень высокой и составляет, по данным разных авторов, 23-55% для матери и 40-92% для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в поздних сроках беременности. Неудовлетворительные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных обусловили крайний радикализм хирургической тактики. Вопрос об объеме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците в поздних сроках беременности решают совместно с гинекологом при непосредственном его участии в оперативном вмешательстве. Главный принцип хирургической тактики можно сформулировать таким образом: максимальная активность относительно перитонита, максимальный консерватизм относительно беременности. В настоящее время при разлитом аппендикулярном перитоните у беременных выполняют срединную лапаротомию под спинальной анестезией, эвакуируют гной, проводят аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости, операционную рану ушивают наглухо. В случае доношенной или почти доношенной беременности (36-40 недель) с учетом неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения внебрюшинным доступом, затем после ушивания и перитонизации шва матки выполняют аппендэктомию и дальнее лечение перитонита. Необходимость в ампутации матки возникает лишь в случаях ее деструктивных изменений, что иногда наблюдается в условиях разлитого гнойного перитонита. Следует учитывать, что при разлитом гнойном перитоните сократительная способность матки значительно снижена, поэтому после кесарева сечения возникает опасность атонического кровотечения.

Особого внимания заслуживает ОА во время родов. Единодушного мнения, когда в подобных случаях следует выполнять аппендэктомию, нет: до или после родоразрешения, предпочесть естественное родоразрешение или провести ее одномоментно с кесаревым сечением. Хирургическая тактика в родах зависит как от хода последних, так и от клинической формы ОА. Если роды проходят нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать быстрейшему родоразрешению, после чего выполнить операцию. Если роды протекают нормально, а клиническая картина характерна для гангренозного или перфоративного аппендицита, нужно временно уменьшить сократительную деятельность матки, выполнить аппендэктомию, после чего опять стимулировать родовую деятельность. В условиях патологических родов нужно следует выполнить кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме ОА. Среди послеоперационных осложнений выделяют инфекционные процессы, кишечную непроходимость и другие. В 86% наблюдений у беременных с перфорацией отростка развиваются инфекционные осложнения. Реже наблюдают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, хорионамнионит и внутриутробное инфицирование плода.

Острый холецистит у беременных. Второй по частоте хирургической патологией у беременных является обострение желчнокаменной болезни. Такие обострения у женщин со второй и более беременностью развиваются чаще, чем у первородящих. Известно, что беременность приводит к замедлению тока желчи и изменению ее биохимических свойств, нарушению моторики желчевыводящих путей. Эти факторы и являются предпосылками возникновения или обострения уже имеющейся, но бессимптомной желчекаменной болезни (ЖКБ). Основным ее проявлением является тупая боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо. В дальнейшем присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние беременной в начале заболевания остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживают болезненность в проекции желчного пузыря. Появляется боль при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера), боль на вдохе при глубокой пальпации правого подреберья (симптом Кера), болезненноссть между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси - Георгиевского). Однако нужно помнить, что под картиной обострения ЖКБ может маскироваться острый аппендицит при смещении червеобразного отростка в правое подреберье. В диагностике острого холецистита важное значение имеет УЗИ печени и внепеченочных желчных путей, а также лабораторные исследования: общие и биохимические анализы крови, мочи. Диагноз ЖКБ устанавливают при наличии у беременной соответствующей симптоматики и по данным УЗИ, которые позволяют определиться с дальнейшей тактикой ведения беременной. Дифференциальную диагностику холецистита во время беременности проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желтухи — с вирусным гепатитом, гестозом.

Тактика ведения беременных. Больных госпитализируют в отделение патологии беременных, где лечение проводят совместно с терапевтами и хирургами. Назначают постельный режим, голод на 1-2 суток, спазмолитики (но-шпа, баралгин, папаверин), внутривенное введение полиионных растворов и глюкозы, комплекс витаминов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и отрицательной УЗ-динамике, решают вопрос об оперативном лечении. В острой ситуации в II триместре беременную можно и нужно оперировать, в III — целесообразно консервативное лечение с последующей операцией в послеродовом периоде. Современные методики (пункция желчного пузыря под контролем УЗИ, наружная холецистостомия) дают возможность отсрочить срок радикальной операции. Пассивное выжидание без лечения может привести к таким осложнениям заболевания, как холедохолитиаз и механическая желтуха. Невозможно избежать холецистэктомию при деструктивных формах воспаления желчного пузыря, угрозе развития или уже имеющемся перитоните. В этих случаях женщину оперируют даже в поздние сроки беременности. Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются перитонит, острый гнойный холангит, механическая желтуха. В послеоперационном периоде назначают лечение, направленное на сохранение беременности. Если заболевание развивается в конце беременности, то одновременно с консервативным лечением холецистита осуществляют подготовку родильных путей к последующему родоразрешению. При неосложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный. Поэтому для профилактики возникновения такого осложнения, как острый деструктивный холецистит, необходимо проводить УЗИ ОБП в раннем сроке и при выявлении ЖКБ выполнить плановую холецистэктомию, не ожидая экстренной ситуации в поздних сроках беременности.

Острый панкреатит у беременных. Острый панкреатит (ОП) занимает третье место среди острых хирургических заболеваний у беременных после ОА и острого холецистита. Развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения оттока панкреатического сока, но и гормональные изменения; другими причинами развития панкреатита являются инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и кишечника, холециститы, гестозы. У беременных заболевание протекает тяжелее, чаще всего развивается отечный панкреатит, реже — панкреонекроз и гнойный панкреатит. От клинической формы панкреатита зависит выраженность симптомов заболевания. Беременные жалуются на рвоту и боли в верхних отделах живота, ухудшение общего состояния, нарушение аппетита, бессонницу. Беременность не влияет на клинические симптомы острого панкреатита. В 70-90% случаев наблюдаются тошнота и рвота. Отмечается острая, интенсивная боль в верхних отделах живота, иррадиирующая в спину, со временем приобретающая резкий характер, рвота становится неукротимой. Повышается температура тела, развивается вздутие живота, которое выражено больше в области поперечной ободочной кишки. У 40% больных наблюдается желтушность кожи и слизистых оболочек. Иногда появляются неврологические симптомы: головная боль, спутанность сознания. Язык становится сухим, покрывается налетом. На коже могут появиться высыпания, кровоизлияния. Растет частота пульса, снижается АД. При пальпации живота зона наибольшей болезненности находится в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы.

Панкреонекроз может осложниться кровоизлиянием в забрюшинную клетчатку, что сопровождается цианозом боковых стенок живота (симптом Грея- Турнера) и цианозом кожи околопупочной области (симптом Каллена). В анализах крови - небольшая гипербилирубинемия, лейкоцитоз, амилаземия. Повышение активности амилазы сыворотки может свидетельствовать об остром панкреатите. Одновременно повышается активность липазы сыворотки крови, однако норма этого показателя для беременных пока что точно не установлена. Для исключения свободного газа проводят обзорную рентгенографию брюшной полости, для оценки состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости, состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков проводят УЗИ. Острый панкреатит необходимо дифференцировать с преэклампсией, отслойкой плаценты, мочекаменной болезнью, острым холециститом.

Лечение острого панкреатита во время беременности проводят по тем же принципам, что и у небеременных, длительность консервативного лечения отечного панкреатита обычно составляет 3-7 суток. Проводят обезболивание, инфузионную терапию и тщательный контроль уровней кальция, магния и глюкозы в сыворотке крови. Исключают употребление пищи, жидкости и лекарственных средств через рот. Рекомендуют проводить постоянную аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд. Энтеральное питания возобновляют после снижения активности амилазы и липазы в сыворотке крови, а также возобновления функции кишечника (отхождения газов, появления перистальтики и стула). При тяжелом течении панкреатита показано парентеральное питание. При остром панкреатите возможна лихорадка, но, если она становится длительной, исключают инфекционные осложнения. Эффективность профилактической антибактериальной терапии при панкреатите у беременных не доказана. В случае формирования ложной кисты или абсцесса поджелудочной железы показаны неотложные мероприятия, которые включают чрескожное или открытое дренирование. Острый панкреатит может вызвать ряд серьезных нарушений беременности: выкидыш, преждевремен-ные роды, отслойку нормально расположенной плаценты, кровотечение во время родов и в раннем послеродовом периоде, внутриутробную гибель плода.

Острая кишечная непроходимость у беременных (ОКН). Это понятие, объединяющее ряд заболеваний, общими признаками которых являются нарушения проходимости кишки. Частота ОКН неуклонно растет в результате высокой хирургической активности. С 30-х годов прошлого века частота этого тяжелого заболевания увеличилась в 27 раз, и, в частности, во время беременности - в 2-3 раза, преимущественно в III триместре. ОКН у беременных характеризуется тяжелым течением, трудностями диагностики и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность больных с кишечной непроходимостью составляет 3-18%, у беременных она возрастает до 35-50%. Прогноз для плода еще худший: частота случаев мертворождения составляет 60-75%. При хирургическом вмешательстве, выполненном в первые 3 часа от начала заболевания, летальность не превышает 5%, но если операцию проводят позже, погибает каждая четвертая больная. Беременных с острой кишечной непроходимостью поздно госпитализируют в хирургические стационары, поскольку симптомы заболевания расценивают как признаки беременности или ее прерывания. Для ОКН у беременных характерны те же этиологические факторы, что и вне беременности: спайки, послеоперационные сращения воспалительного характера, внутренние грыжи, аномалии развития органов пищеварительного тракта, стенок живота, новообразования. У 6-15% случаев только матка с растущим в ней плодом является причиной развития непроходимости кишечника. С этой точки зрения для острой кишечной непроходимости становятся критическими три периода: а) выход матки из полости малого таза кверху (3-4-й месяцы беременности); б) опущение головки плода в конце беременности; в) внезапное уменьшение матки после родов с быстрым изменением внутрибрюшного давления. Чаще всего кишечная непроходимость развивается во второй половине беременности и в родах, причем во время родов она протекает наиболее тяжело. Различают динамическую и механическую ОКН. Динамическая может быть спастической и паралитической, механическая — обтурационной (в случае сдавления опухолью кишки извне или закупорки изнутри при глистной инвазии, желчнокаменной болезни, копростазе, инородных телах в кишечнике) и странгуляционной (заворот кишок, перегиб, узлообразование). При странгуляционной кишечной непроходимости одновременно с уменьшением просвета кишки сдавливаются сосуды и нервы, что приводит к нарушению кровообращения и некрозу кишки. При инвагинации кишечника непроходимость имеет смешанный характер.

Динамическая кишечная непроходимость обычно паралитическая, развивается в результате общего или местного перитонита при острых хирургических заболеваниях: аппендиците, холецистите, панкреатите и в послеоперационном периоде, в частности после кесарева сечения. Возникает она также при уремии, почечной колике. Существует вариант динамической кишечной непроходимости, наблюдаемый только у беременных, в основе которого - полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, в результате чего становится возможным сдавление его в месте перехода в малый таз головкой плода или маткой. Такую атонию кишечника объясняют гиперпродукцей гестогена. Спастическая ОКН возникает в результате значительного усиления эвакуаторной функции кишечника, вызванного лекарственными средствами, которые вызывают спазм гладких мышц (питуитрин, прозерин). Динамическая ОКН имеет благоприятный прогноз, ее удается устранить консервативной терапией, реже - хирургическим лечением. При механической ОКНвыполняют экстренную операцию и прогноз зависит от ранней диагностики, сроков госпитализации и своевременности хирургического лечения.

Обтурационную ОКН, вызванную ЖКБ, чаще наблюдают у женщин пожилого возраста, редко - у беременных. Кишечная непроходимость в результате аскаридоза более характерна для детского возраста, реже — для периода беременности. ОКН при закупорке просвета кишки инородным телом выявляют во время пальпации или рентгенологического исследования брюшной полости. Непроходимость кишечника при копростазе связана с нарушением функции нервной системы, врожденными аномалиями длины и расположения толстой кишки, хроническим колитом, частым употреблением слабительных средств. У таких больных во время ректального исследования в ампуле прямой кишки обнаруживают копролиты. На рентгенограмме в толстой кишке выявляют горизонтальные уровни. У беременных самой частой причиной ОКН является заворот тонкой кишки. Возникает она обычно в результате усиленной перистальтики и спаечной болезни брюшной полости, которая после хирургических вмешательств развивается у 80-93% больных. Основными симптомами этого варианта является сильная постоянная или схваткообразная боль в мезогастральной области, видимая перистальтика кишечных петель, асимметрия живота, положительные симптомы Валя (локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника), Кивуля (высокий тимпанит над участком вздутия), шум плеска в участке приводящей кишки. При завороте верхнего отдела тонкой кишки появляется обильная рвота. При странгуляционной непроходимости общее состояние беременной быстро ухудшается в связи с нарастанием симптомов шока, который развивается при перитоните. Эту тяжелую форму ОКН легче диагностировать, поскольку на первый план выступают симптомы шока, которые невозможно не заметить. Лабораторные исследования неспецифичны.

Причиной заворота слепой кишки могут быть увеличенная матка, удар в живот, физическое напряжение, употребление слабительных средств, переедание. При этом варианте ОКН наблюдают сильную, постоянную боль в правой подвздошной области, нередко сочетающуюся с эпигастральной, которая в дальнейшем приобретает схваткообразный характер. Отмечают задержку газов и отсутствие стула, рвота становится чаще. В первые часы заболевания наблюдают тимпанит над правой подвздошной областью, а через 10-12 часов появляются типичные симптомы ОКН. Заворот сигмовидной кишки может быть вызван спаечным процессом в брюшной полости, долихосигмой, запорами или поносами, повышением внутрибрюшного давления во время родов. Для заворота сигмовидной кишки характерны схваткообразная боль в левой половине живота, выраженная асимметрия его, рефлекторная рвота, задержка стула и газов. Определяются вздутие левой половины живота, положительные симптомы Обуховской больницы (пустая ампула прямой кишки и зияние ануса при ректальном исследовании), Валя, Кивуля, проба Цеге фон Мантейфеля (в прямую кишку не удается ввести более 500 мл воды). Схваткообразная боль может напоминать родовые схватки и под воздействием боли и усиленной перистальтики кишечника может начаться родовая деятельность. После родов на короткий промежуток времени клинические проявления могут стихнуть, но позже картина заворота кишечника вновь манифестируется и операция проводится с опозданием. Для дифференцирования причины схваткообразной боли показано влагалищное исследование: если при резкой боли шейка матки остается закрытой, то боль не связана с родами.

Узлообразование протекает намного тяжелее других клинических форм ОКН и сопровождается шоком и снижением АД, тахикардией; кожные покровы при этом бледнеют и покрываются холодным потом. Боль очень интенсивная, не купируется даже наркотическими анальгетиками, сопровождается многократной, не приносящей облегчения рвотой, отсутствием стула и отхождения газов. Живот при этом асимметричен, чаще вздувается левая половина, где пальпируется фиксированное эластичное образование. К инвагинации приводит дискинезия моторики кишечника на фоне анатомической предрасположенности (длинная брыжейка толстой и тонкой кишки, подвижная слепая кишка). Для нее характерна острая схваткообразная боль в животе, локализация которой зависит от места инвагинации. Чаще всего боль возникает в правой половине живота при внедрении тонкой кишки в слепую, а затем в восходящую. При инвагинации толстой кишки в тонкую рвоты не возникает, но больную беспокоят тенезмы, в кале обнаруживают слизь и кровь. Пальпаторно можно выявить продолговатое, незначительно болезненное, умерено подвижное образование без перитонеальной симптоматики.

Диагностика ОКН во времябеременности, особенно в ее конце, сложна. Обследование больных затруднено из-за того, что матка заполняет почти всю брюшную полость, поэтому симптомы кишечной непроходимости появляются не сразу; признаки, свойственные разным формам кишечной непроходимости, не всегда бывают выраженными. Боль чаще всего локализуется в эпигастральной области или по всему животу, нередко она непостоянная. На первый план в клинике могут выходить рвота, задержка газов, явления интоксикации. Рвота при кишечной непроходимости чаще появляется после схваткообразной боли, бывает многократной и не приносит заметного облегчения пациентке. Не всегда наблюдают выраженное вздутие живота, его асимметрию, видимую перистальтику кишечника. Чем выше уровень непроходимости, тем более выраженными будут тахикардия и снижение АД, более частой рвота и более тяжелым обезвоживание, зато менее выраженным будет вздутие живота, возможно отхождение стула и газов. При жалобах на боль в правой половине живота и наличии втянутого фиксированного рубца после аппендэктомии возможна спаечная ОКН; диагноз подтверждается при присоединении метеоризма, вздутия живота и рвоты. Дифференцировать кишечную непроходимость у беременной необходимо с перекрутом ножки кисты яичника, ОА, перитонитом, разрывом матки и парезом кишечника, преждевременными родами, разрывом паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением. Акушерская тактика при кишечной непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в ранние ее сроки. Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решают индивидуально. Если ОКН сопровождается родовой деятельностью, нужно принять роды через естественные родовые пути, а затем провести операцию на кишечнике. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения выполняют лапаротомию, кесарево сечение, а затем - лечение кишечной непроходимости.

Лечение ОКН начинают с консервативных мероприятий в зависимости от ее уровня: сифонной клизмы, инфузии глюкозо-электролитных растворов (2 - 4 л), назогастральной декомпрессии, паранефральной блокады. Сифонная клизма может быть не только лечебным но и диагностическим мероприятием: чем больший объем жидкости входит в кишку одномоментно, тем выше локализация места обструкции. Длительность консервативных мероприятий не должна превышать 2 - 4 часов из-за риска развития некроза кишки. Цель операции - устранить препятствие, освободить кишечник от токсического содержимого и дренировать его. После операции проводят: постоянную аспирацию кишечного содержимого, возмещение белков, электролитов, нормализацию КОС, профилактику тромбоэмболических осложнений, антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия. Прерывание беременности показано лишь при динамической ОКН, вызванной нею самой. При всех других вариантах заболевания нужно избегать операций на матке из-за опасности ее инфицирования.

Проникающие ранения живота у беременных. Частота повреждений органов брюшной полости (кроме матки) при проникающих ранениях живота составляет 19%; ранения матки с гибелью плода наблюдают чаще: в 60-90% и 40-70% случаев соответственно.

Огнестрельные ранения. В случае развития перитонита или признаков повреждения внутренних органов показана лапаротомия. При ранении матки выполняют перевязку кровоточащих сосудов. В случае попадания пули в полость матки плод чаще всего гибнет. Если матка не мешает ревизии брюшной полости, а состояние беременной стабильное, кесарево сечение не проводят. Если плод погиб, родоразрешение проводят после хирургического вмешательства; если плод жив, кесарево сечение производят в том случае, когда при сохранении беременности риск осложнений у плода более высок, чем в случае преждевременных родов. При непроникающих в брюшную полость колотых ранах (подтвержденных ПХО с ревизией зондом и контрастной вульнерографией), показано наблюдение; при проникающем ранении показана лапаротомия и ревизия органов брюшной полости.

Хронические заболевания кишечника у беременных. В случае обострения неспецифического язвенного колита консервативное лечение обычно эффективно. Показанием к хирургическому вмешательству является молниеносное течение заболевания, кишечная непроходимость, токсичный мегаколон, который не поддается консервативному лечению, массивное кровотечение, перитонит, подозрение на рак толстой кишки. В этих случаях может быть выполнена субтотальная колэктомия. Операции небольшого объема дают лишь временный эффект. При болезни Крона хирургическое лечение необходимо в случае неэффективности консервативного лечения, кишечной непроходимости, абсцессов и свищей. Обычно проводят резекцию пораженного участка кишки и аппендэктомию.

Разрывы печени у беременных наблюдают редко. Почти всегда они связаны с преэклампсией или эклампсией. В случаях хирургического лечения материнская смертность достигает 33%, консервативного — 60-96%. Консервативное лечение допустимо при подкапсульной гематоме печени. Разрыв печени с внутрибрюшным кровотечением является показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Поврежденные сосуды перевязывают, ткань печени ушивают. Для спасения ребенка, уменьшения вероятности эклампсии обычно выполняют кесарево сечение.

Хирургические заболевания у лиц пожилого возраста. В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы острых хирургических заболеваний. Это обусловлено как снижением реактивности организма, так и атеросклерозом сосудов с быстрым нарушением кровоснабжения внутренних органов. Именно у пожилых людей возникают первично-гангренозные формы аппендицита, холецистита, когда развитие некроза органа минует стадию катарального и флегмонозного воспаления. Симптомы заболеваний у больных этой группы нередко имеют стертую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимание на интенсивности болевого синдрома. При исследовании живота нередко выявляют лишь умеренную болезненность в зоне воспаления, даже при деструктивных формах патологии. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительное, но симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, выражен хорошо. Особенностью многих воспалительных процессов брюшной полости у пожилых является развитие динамической кишечной непроходимости. При этом температура тела повышается умеренно или остается нормальной, а содержание лейкоцитов в крови либо в норме, либо незначительно повышено, нейтрофильный сдвиг не выражен. Точное распознавание клинической формы заболевания до операции нередко затруднено, что требует проведения активной хирургической тактики несмотря на определенный риск хирургического лечения. Техника операций не имеет принципиальных отличий от вмешательств у больных среднего возраста. Необходимо обращать внимание на тщательный гемостаз из-за хрупкости пораженных атеросклерозом сосудов, частого наличия гипертонической болезни, приема непрямых антикоагулянтов и пролонгированных дезагрегантов. Ведение послеоперационного периода у возрастных больных является не менее ответственным, чем выполнение самой операции. Лечение следует проводить под контролем функционального состояния важнейших органов и систем, обращая особое внимание на профилактику тромбоэмболических осложнений.

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости. Поскольку дифференциальная диагностика требует затрат времени, целесообразно проводить ее в определенной последовательности:

1) вначале исключают сходные по клинической картине другие острые заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции; 2) затем - острые заболевания, не требующие ургентной хирургической помощи; 3) наконец, исключают другие нехирур­гические заболевания, протекающие под маской "острого живота". Такое деление носит условный характер, поскольку анализ клини­ческой симптоматики проводят одновременно, а до­полнительные методы исследования производят в определенной последова­тельности - от простых к сложным, стремясь выбирать наиболее информа­тивные.

1. Острые заболевания, требующие срочной операции. Для перфоративной язва желудка и двенадцатиперстной кишки характерна классическая триада симптомов (у 70 - 80% больных):внезапная кинжальная боль в эпигастральной области, "доскообразное" напряжение мышц живота, язвенный анамнез. Кроме того, при перфорации язвы редко бывает рвота, температура тела в первые часы в пределах нормы. Можно выявить свободный газ в брюшной полости при перкуссии (исчезновение печеночной тупости) и обзорном рентгенологическом исследовании (светлая полоска газа под куполом диафрагмы). Попавшее в свободную брюшную полость содержимое полого органа и вос­палительный экссудат опускаются по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и малый таз, поэтому боль из эпигастрия может переместить­ся в правый нижний квадрант живота, напоминая характерный для аппендицита симптом "перемещения боли" Кохера - Волковича. При прободной язве локальная боль, пальпаторная болезненность, защит­ное мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются, увеличивается лишь площадь брюшной стенки, где эти симптомы можно определить. У больных острым аппендицитом после "миграции" боли и болезненности в правую подвздошную область симптомы раздражения брюшины в других отделах живота отсутствуют.

ОКН может напомнить атипич­но протекающий острый аппендицит. Боль при первой носит схваткообразный характер и сопро­вождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, при пальпа­ции живота симптомы раздражения брюшины выявляются лишь в третьем периоде, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях ки­шечника обнаруживают уровни жидкости ("чаши Клойбера"). У детей при­чиной непроходимости могут быть инвагинация кишечника, пороки его развития, а также врожденные спайки в области илеоцекального угла.

Для нарушенной трубной беременности характерно появление острой схваткообразной боли внизу живота, иррадиирующей в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка менструации. Боль в животе сопровождается симптомами внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, кратковременный обмо­рок). При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, частый мягкий пульс. Больные предпочитают сидеть, так как в горизонтальном положении кровь раздражает брюшину диафрагмы, вызывая боль в надплечье (симптом "ваньки-встаньки"). Отличи­тельным признаком является несоответствие между интенсивностью боли в животе и практически полным отсутствием мышечной ригидности (живот оста­ется мягким!). В от­логих местах живота при значительном скоплении крови можно определить притупление перкуторного звука на фоне положительных симптомов раздражения брюшины. Вагинальное исследование по­могает уточнить диагноз: обнаруживают нависание заднего свода, утолще­ние и размягчение шейки матки, болезненность стенок заднего дугласова пространства (прямокишечно-ма­точного углубления). Толчкообразное смещение шейки матки болезнен­ное (симптом Промптова), матка несколько увеличена, часто определя­ются темно-коричневые выделения. В анализе крови - картина нормохромной анемии. При перекрутах и разрывах больших кист яичников, которые протекают как внематочная беременность, при би­мануальном вагинальном исследовании иногда удается пропальпировать округлое, объем­ное образование с плотной поверхностью.

2. Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции. Острый холецистит начинается чаще всего после нарушения дие­ты с очень острой боли в эпигастрии и в правом под­реберье, начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от острого аппендицита подпеченочной локализации, зона боли и болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря, где обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, сим­птомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь, а также выявляют симптомы Ортнера, Мерфи, Керра, Партюрье. При высоком расположении воспаленного отростка боль зона болезненности чаще латеральнее области желч­ного пузыря. Эпигастральную фазу острого аппендицита можно принять за острый панкреатит, если она проявляется особенно ярко и сопровождается да­вящей болью в надчревье, тошнотой и обильной рвотой. В этом случае сле­дует уточнить наличие характерной для панкреатита иррадиации боли в спину, опоясывающей больного по типу "обруча" или "полуобруча". Обычно при этом наблюдают выраженную тахикардию при нормальной температуре тела. Живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии. Обращают внимание на несоответствие между тяжестью состояния и умеренной мы­шечной защитой лишь в верхних отделах живота. Кроме того, обнаружива­ют характерные для панкреатита симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскре­сенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). При УЗИ и КТ находят характерные для панкреатита изменения размеров и плотности железы.

У больных острым аднекситом приступ часто совпадает с началом месячных или их окончанием, переохлаждением, физическим перена­пряжением. Боль начинается внизу живота, иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При вагиналь­ном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубо-овариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80% больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38°С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно (за исключе­нием случаев гонорейного сальпингоофорита). Острый мезаденит имеет весенне-осеннюю сезонность, чаще всего развивается у лиц моложе 20 лет, характе­ризуется приступом боли в правой подвздошной области с распространени­ем на околопупочную. Вслед за болью появляется высокая температура тела. При пальпации живота выявляют болезненность в проекции корня брыжей­ки тонкой кишки (вдоль линии, соединяющей правую переднее-верхнюю ость с левым подреберьем). Мышечное напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Течение заболевания характеризует­ся монотонностью, выраженностью явлений интоксикации (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево), постепенной регрессией сим­птомов на фоне противовоспалительной терапии.

3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого живота". Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой. Последняя начинается острой болью в правой поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, поло­вые органы. При этом нет ни интенсивной, типичной для аппендицита, ло­кальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. В анализе мочи обнаруживают значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ (или срочной экстренной урографии) удается визуализировать конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки почки. Псевдоаппендикулярная форма иерсиниоза отличается ост­рым повышением температуры до 38-3^оС. Лихорадка сопровождается вы­раженной интоксикацией (озноб, проливной пот, головная боль, миалгия), тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, болью в животе без четкой локализации, которая затем концентрируется в правой подвздошной области, где появляется выраженная локальная болезненность, симптомы раз­дражения брюшины выражены нерезко. В анализе крови -нейтрофильный лейкоцитоз (до 15х10⁹/л) и значительное увеличение СОЭ.

При печеночной порфирии у больных развивается интенсивная локальная или генерализованная схваткообразная боль в животе, к ней присоединяются тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, задержка мочи; при этом нет четких симптомов раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпа­ции живота незначительна. Для порфирии характерно окрашивание мочи в темно-красный цвет, особенно если она подвергнется воздействию света в течение некоторого времени. Правосторонний базальный плеврит и пневмония, осо­бенно у детей младшего возраста, могут приводить к ошибкам в диагности­ке. Чтобы избежать их, необходимо обратить внимание на характерный циа­ноз носогубного треугольника, кашель, выраженную одышку, ослабление дыхания и хрипы над пораженным отделом легкого, а также шум трения плевры. Причиной диагностических ошибок может быть абдоминальный синдром при сахарном диабете. В дифференциальной диагно­стике важное значение имеет анамнез. В жалобах доминирует жажда, общая слабость, полиурия. Боль в животе не имеет определенной локализации. В состоянии прекомы у больных появляется тахипноэ, гипотония, апатия, сонливость, запах ацетона изо рта. Адекватное лечение купирует боль в животе. При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна—Геноха) боль в животе схваткообразная, без определенной локали­зации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, доступной глубокой пальпации. Температура тела обычно в пределах нормы. При легкой форме заболевания лейкоцитоза нет, при тяжелой он может достигать 30х10⁹/л, а СОЭ - 80 мм/час. Для этого заболевания осо­бенно характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и яго­дицах. При инфаркте миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может возникать боль в эпигастральной области, но напря­жение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины.

8. Примеры ситуационных задач.