Эндокринной системы

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить проведению расспроса и осмотра больных с заболеваниями эндокринной системы, выделению основных симптомов заболеваний, диагностике сахарного диабета и тиреотоксикоза.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. основные жалобы больных при заболеваниях эндокринной системы;

2. симптомы, выявляемые при физизическом исследовании у больных с заболеваниях эндокринной системы, механизм их возникновения и диагностическое значение;

3. диагностическое значение параклинических методов исследования при заболеваниях эндокринной системы;

4. основные клинические синдромы при заболеваниях эндокринной системы, их диагностическое значение;

5. клинические проявления сахарного диабета, механизм возникновения симптомов и синдромов, их диагностическое значение;

6. клинические проявления диффузного тиреотоксического зоба, механизм возникновения симптомов и синдромов, их диагностическое значение;

7. клиническую картину алиментарно-конституционального ожирения, механизм появления симптомов и их диагностическое значение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. собирать и детализировать жалобы больного, характерные для заболеваний эндокринной системы;

2. выявлять факторы риска возникновения эндокринных заболеваний;

3. выявлять симптомы, характерных для заболеваний эндокринной системы;

4. проводить обследование больного сахарным диабетом;

5. проводить обследование больного тиреотоксикозом.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. расспроса больных с заболеваниями эндокринной системы;

2. клинического осмотра больных с заболеваниями системы дыхания;

3. выявления синдромов поражения эндокринной системы.

1. Жалобы

1. Похудание - при поражении:

- гипофиза (болезнь Симмондса);

- поджелудочной железы (сахарный диабет);

- щитовидной железы (тиреотоксикоз);

- надпочечников (гипокортицизм).

2. Ожирение - при поражении:

- поджелудочной железы (сахарный диабет);

- гипофиза (аденома);

- половых желез (евнухоидизм);

- надпочечников (синдром Иценко-Кушинга).

3. Повышенный аппетит - при поражении:

- гипоталамуса (аденома);

- поджелудочной железы (сахарный диабет).

4. Слабость - при поражении:

- гипофиза (несахарный диабет);

- щитовидной железы (тиреотоксикоз, микседема);

- поджелудочной железы (сахарный диабет);

- надпочечников (гипокортицизм).

5. Жажда - при поражении:

- гипофиза (несахарный диабет);

- поджелудочной железы (сахарный диабет);

- надпочечников (гиперкортицизм).

6. Гиперпигментация кожных покровов - при поражении:

- гипофиза (опухоль);

- надпочечников (гипокортицизм);

- половых желез (опухоль).

2. Особенности анамнеза

Обращают внимание на наличие в анамнезе:

1. психотравмы (возникновение сахарного диабета, тиреотоксикоза);

2. повторных черепно-мозговых травм (поражения гипофиза);

3. наследственной предрасположенности (сахарный и несахарный диабет, диффузный токсический зоб);

4. туберкулеза и контакта с больными туберкулезом (надпочечниковая недостаточность);

5. низкого содержания йода в окружающей среде (эндемический зоб);

6. воздействия ионизирующего излучения (поражения щитовидной железы);

7. операции на щитовидной железе (гипотиреоз) и др.

3. физиЧЕСКое исследование

3.1. Наружное исследование

1. Несоответствие возраста и внешнего вида:

- преждевременное старение (выпадение тропных функций гипофиза, полигландулярная недостаточность);

- преждевременное половое созревание (мальчики до 10 лет – врожденная гиперплазия коры надпочечников, энцефалит, опухоль гипофиза, надпочечника, яичка; девочки до 8 лет – энцефалит, опухоль гипофиза);

- общий или частичный инфантилизм, малый рост (гипофизарный нанизм, тиреогенный нанизм – кретинизм).

2. Заторможенность, апатия, сонливость (микседема, гипооваризм, гипокортицизм).

3. Несоответствие пропорций лица, увеличение кистей рук и стоп (акромегалия).

4. Выпадение бровей у наружного края (микседема).

5. Группа глазных симптомов, характерных для тиреотоксикоза:

- пучеглазие;

- редкое мигание (симптом Штельвага);

- широко раскрытые глазные щели (симптом Дальримпля);

- отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз (симптом Кохера);

- отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх (симптом Грефе);

- слабость конвергенции (симптом Мебиуса);

- мелкий тремор закрытых глаз (симптом Розенбаха);

- отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх (симптом Жоффруа);

- потемнение кожи на веках (симптом Еллинека).

6. Утолщение шеи (увеличение щитовидной железы).

7. Появление роста волос у женщин по мужскому типу – гирсутизм (нарушение соотношения мужских и женских половых гормонов).

8. Появление у женщин гирсутизма, мужского типа телосложения, изменение тембра голоса - вирилизм (баланс половых гормонов смещен в сторону преобладания мужских половых гормонов).

9. Появление у мужчин оволосения по женскому типу, роста молочных желез – гинекомастии, демаскулинизации, повышение тембра голоса, снижение полового влечения и потенции (баланс половых гормонов смещен в сторону преобладания женских половых гормонов).

10. Алопеция (гипотиреоз, гипопитуитаризм, вирильный синдром, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз).

11. Кожные покровы:

- теплые, тонкие, влажные, эластичные (тиреотоксикоз);

- сухие, морщинистые, холодные, утолщенные (микседема);

- утолщенные, дряблые, желто-зеленого цвета с грубыми складками, расширение потовых и сальных пор (акромегалия);

- гиперпигментация, особеннов в области лучезапястных суставов, ареол, гениталий, рубцов, слизистых оболочек, ладонных складок (первичная надпочечниковая недостаточность, апудома - кортиколиберин/АКТГ-продуцирующая опухоль);

- депигментация: генерализованная или локальная /витилиго (пангипопитуитаризм, аутоиммунный гипопаратиреоз, аутоиммунная аддисонова болезнь, диффузный токсический зоб);

- «грязные локти»/ симптом Бэра (гипотиреоз, болезнь/синдром Иценко-Кушинга);

- «черный акантоз» - симметрично распололженные ворсинчатые разрастания аспидно-черного цвета в подмышечных впадинах, промежности (ожирение, синдром поликистозных яичников, метаболический синдром);

- стрии:

а) широкие стрии красно-фиолетового цвета (синдром Иценко-Кушинга);

б) узкие, розовые или «перламутровые» (пубертатно-юношеский диспитуитаризм);

-.липоидный некробиоз (сахарный диабет);

- синдром диабетической стопы (сахарный диабет)

12. Опорно-двигательный аппарат:

- низкорослость/карликовость (гипофизарный нанизм, гипотиреоз, плохо компенсированный сахарный диабет, пангипопитуитаризм, гиперкортицизм, синдром Шерешевского-Тернера);

- низкорослость с непропорционально длинным туловищем (врожденная дисфункция коры надпочечников);

- высокорослость (гигантизм, первичный гипогонадизм);

- остеопороз, остеопения (гиперкортицизм, гипогонадизм, дисгенезия гонад, постменопаузальный период, длительный тиреотоксикоз, осложненный сахарный диабет)

- фиброзно-кистозный остеит с множественными переломами (гиперпаратиреоз);

- артриты (акромегалия).

- миопатия и нарушение моторной функции (тиреотоксикоз, гипотиреоз, нарушения фосфорно-кальциевого обмена);

- эпизодические приступы мышечной слабости (тиреотоксикоз, первичный гиперальдостеронизм);

- атрофия мышц (сахарный диабет, тиреотоксикоз, остеомаляция, гиперпаратиреоз).

3.2. Висцеральные поражения

1. Изменения со стороны системы дыхания: запах ацетона в выдыхаемом воздухе (кетоацидотическая кома).

2. Изменения сердечно-сосудистой системы:

- нарушения ритма (тиреотоксикоз);

- сердечная недостаточность (тиреотоксикоз);

- артериальная гипертензия (тиретоксикоз, феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга);

- ортостатическая гипотензия (надпочечниковая недостаточность);

- дистрофические изменения миокарда (большинство эндокринных заболеваний).

3. Изменения желудочно-кишечного тракта:

- нарушение всасывания, диарея (гипертиреоз, недостаточность надпочечников);

- полидипсия (сахарный диабет).

4. Изменения мочевыделительной системы:

- полиурия (сахарный диабет);

- образование камней (гиперпаратиреоз, синдром Иценко-Кушинга).

5. Изменения нервной системы:

- повышенная нервозность, суетливость (тиреотоксикоз);

- быстрая утомляемость (надпочечниковая недостаточность);

- угнетение сознания, вплоть до развитие комы (сахарный диабет);

- головная боль (растущая опухоль гипофиза, кровоизлияние в гипофиз);

- депрессия, эйфория (гиперкортицизм);

- замедление рефлексов (гипотиреоз, первичная надпочечниковая недостточность);

- парезы и параличи (выраженгный тиреотоксикоз);

- энцефалопатия (тиреотоксическая, диабетическая, стероидная);

- тетания с судорогами (гипокальциемия);

- изменения зрения и слуха (большинство эндокринных заболеваний).

6. Изменения репродуктивной системы:

- изменение либидо (гиперпролактинемия);

- эректильная дисфункция (гиперкортицизм, длительно существующий и плохо компенсированный сахарный диабет, гипопитуитаризм);

- аменорея (дисгенезия яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников, гиперпролактинемия, тиреотоксикоз, гипотиреоз, гиперкортицизм);

- метроррагии (гиперэстрогенизм, например, синдром поликистозных яичников);

- гинекомастия (см. выше);

- преждевременное половое созревание (см. ывше).

4. Параклинические методы исследования

1. Лабораторные:

- глюкоза в крови натощак, исследование глюкозы в крови с нагрузкой (при сахарном диабете);

- кальций крови (патология паращитовидных желез);

- исследование мочи (наличие сахара, ацетона, кетоновых тел при сахарном диабете);

- анализ мочи по Зимницкому (плотность порций мочи боле 1030 – характерно при сахарном диабете; менее 1005 – при несахарном диабете);

- определение йода, связанного с белком (повышение при тиреотоксикозе);

- основной обмен (повышен при тиреотоксикозе, снижен при микседеме);

- радиоиммунный анализ гормонов крови (радиоактивной меткой маркируется гормон);

- иммунорадиометрический анализ (радиоактивной меткой маркируются специфические антитела);

- радиорецепторный анализ (вместо антител к гормонам используются их собственные рецепторы);

- иммунофермениный анализ (в качестве маркеров используются ферменты);

- химические методы определения метаболитов гормонов и их предшественников (метаболиты адреналина, норадреналина, дофамина, чсеротонина);

2. Инструментальные:

- УЗИ (размеры, форма, структура щитовидной, поджелудочной железы, надпочечников);

- компьютерная томография (размеры, форма, структура гипофиза, тимуса, надпочечников, паращитовидных желез, поджелудочной железы);

- ядерномагниторезонансная томография (размеры, форма, структура гипофиза, тимуса, надпочечников, паращитовидных желез, поджелудочной железы);

- радиоизотопные исследования (размеры, форма, функциональное состояние различных желез);

- рентгенография:

а) турецкого седла (изменение формы возможно при опухоли гипофиза);

б) свода черепа, кистей и стоп (утолщение костей возможно при акромегалии);

в) трубчатых костей и позвонков (остеопороз возможен при гиперпаратиреозе и синдроме Иценко-Кушинга).

3. Молекулярно-биологические:

- прямой генетический анализ (сначала обнаруживают биохимический дефект, а затемищут первичное генетическое нарушение);

- обратный генетический анализ (при неизвестном биохимическом дефекте вначале ищут генетический дефект).

5. Основные клинические синдромы

В основе заболеваний эндокринной системы лежат следующие механизмы:

- недостаточное выделение гормона (гипофугкция эндокринных желез);

- избыточное выделение гормона (гиперфункция эндокринных желез);

- секреция аномального гормона;

- резистентность к действию гормона;

- аномалии транспорта и метаболизма гормона;

- множественные аномалии (сочетание нескольких перечисленных механизмов).

В клинической картине поражения эндокринной системы наиболее важны следующие синдромы:

1. повышение функции щитовидной железы (гипертиреоз, тиреотоксикоз);

2. понижение функции щитовидной железы (гипотиреоз);

3. гиперкортицизм;

4. гипокортицизм;

5. гиперосмолярная кома;

6. кетоацидотическая кома;

7. гипогликемическая кома;

8. кахексия;

9. ожирение.

5.1. Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз – клинический синдром, характеризующийся избытком гормонов щитовидной железы в организме или повышением их биологического эффекта на тканевом уровне.

Причины:

1. Повышенная продукция гормонов щитовидной железы:

- диффузный токсический зоб;

- функциональная автономия щитовидной железы (тиреотоксическая аденома, многоузловой токсический зоб);

- йодиндуцированный тиреотоксикоз;

- аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксической фазе;

- ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз (аденома гипофиза, периферическая резистентность к тиреоидным гормонам);

- трофобластический тиреотоксикоз;

- гестационный транзиторный тиреотоксикоз.

1. Повышенная продукция тиреоидных гормонов вне щитовидной железы (метастазы рака щитовидной железы, struma ovarii).
2. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железой (ятрогенный тиреотоксикоз).

Избыток тиреоидных гормонов обусловливает нарушение функционирования большинства органов и систем организма.

Синдром гипертиреоза представляет собой комплекс преимущественно неспецифических симптомов, однако выявление сочетания различных симптомов повышает их специфичность и информативность.

Глазные симптомы достаточно специфичны для тиреотоксикоза. В их патогенезе основное значение придается нарушению вегетативной иннервации глаза.

Синдром миокардиодистрофии – наиболее выраженное клиническое проявление тиреотоксикоза, в тяжелых случаях определяющее прогноз.

Таблица 31.1