Применение парентеральных форм железа неэффективно

7.4. Мегалобластные анемии

Группа заболеваний, характеризующихся мегалобластическим типом кроветворения, которые обусловлены нарушением синтеза ДНК вследствие дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. В каждом конкретном случае необходимо уточнение этиологии дефицита.

7.4.1. Причины возникновения дефицита витамина В₁₂

1. Нарушение поступления витамина с пищей - ограничение употребления в пищу продуктов животного происхождения.

2. Конкурентное расходование витамина В₁₂:

- инвазия широким лентецом;

- инвазия власоглавом;

- дивертикузез тонкого кишечника с дивертикулитом;

- операции на толстой кишке с образованием «слепых петель».

3. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора» - гастромукопротеина:

- атрофический аутоиммунный гастрит;

- тотальная гастрэктомия;

- врожденное нарушение секреции;

- рак и полипоз желудка;

- токсическое действие алкоголя.

4. Нарушения всасывания витамина В₁₂:

- резекция подвздошной кишки;

- синдром мальабсорбции;

- рак и лимфома тонкой кишки;

- хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина;

- врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «витамин-В₁₂+гастромукопротеин» в подвздошной кишке;

- нарушение всасыванияызванное лекарственными средствами (колхицин, неомицин, бигуаниды, цемитидин, ПАСК и др.).

5. Повышенный расход витамина В_12:

- многоплодная беременность;

- хроническая гемолитическая анемия;

- множественная миелома и другие новообразования;

- миелопролиферативные заболевания;

- тиреотоксикоз.

6. Снижение запасов витаминов В_12: выраженный цирроз печени.

7. Нарушение транспорта витамина В₁₂: отсутствие транскобаломина 11 или появление антител к нему.

7.4.2. Причины возникновения дефицита фолиевой кислоты

1. Недостаточное поступление фолатов с пищей (мало овощей, фруктов, мяса).

2. Нарушение всасывания фолиевой кислоты в тонкой кишке:

- врожденные нарушения транспорта фолатов через стенку тонкой кишки;

- обширная резекция тонкой кишки;

- энзимодефицитные энтеропатии;

- синдром мальабсорбции;

- «синдром слепой кишки»;

- опухоли тонкого кишечника.

3. Повышенная потребность в фолатах: дети, период интенсивного роста и полового созревания, беременность, хронические заболевания, хронические гемолитические анемии, опухоли.

4. Хроническая алкогольная интоксикация (нарушение всасывания фолатов).

5. Повышенная потеря фолатов: цирроз печени, гемодиализ, ХСН.

6. Прием лекарственных препаратов: противосудорожные средства, метформин, бактрим, бисептол, метотрексат, 5-фторурацил, гидреа.

7. Наследственный дефицит ферментов.

7.4.3. Патогенез В₁₂ – дефицитной анемии

Витамин В₁₂ состоит из двух коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина, оба имеют значение в генезе заболевания.

I. Дефицит кофермента метилкобаламина ® нарушение синтеза тимидина ® нарушение синтеза ДНК:

- изменение кроветворения (мегалобластная анемия, лейкопения, тромбоцитопения);

- поражение эпителиальных тканей (атрофия слизистой оболочки пищеварительного тракта).

II. Дефицит кофермента дезоксиаденозилкобаламина ® нарушение обмена жирных кислот ® накопление токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот ® поражение нервной системы (фуникулярный миелоз, нарушение чувствительности).

7.4.4. Клиническая картина

Характерно постепенное начало заболевания, клиника складывается из следующих синдромов:

1. Анемический синдром:

- прогрессирующая слабость, сердцебиение, одышка, снижение трудоспособности (циркуляторная гипоксия);

- головокружение, иногда обмороки, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами;

- бледность кожных покровов и слизистых, часто с лимонно-желтым оттенком;

- пастозность голеней;

- одутловатое лицо;

- снижение памяти, умственной работоспособности.

2. Синдром миокардиодистрофии:

- тахикардия, экстрасистолия;

- систолический шум над верхушкой, шум «волчка» на яремных венах, приглушение тонов сердца;

- пульс мягкий, учащенный.

3. Полинейропатический (фуникулярный миелоз) –демиелинизация и дегенепализация задних и боковых столбов спинного мозга:

- неустойчивая походка;

- слабость в ногах, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение «ползания мурашек»;

- нарушение глубокой, вибрационной чувствительности, сенсорная атаксия, снижение рефлексов, атрофия мышц нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала) – поражение задних столбов;

- нижний спастический парапарез, задержка мочеиспускания и дефикации – поражение боковых столбов;

- очень редко нарушение обоняния, слуха, функции верхних конечностей, психические расстройства (бред, галлюцинации, психозы, депрессия).

4. Синдром желтухи (гемолитической):

- желтуштость кожных покровов и слизистых;

- повышение непрямаого билирубина.