Синдром гепато-спленомегалии. 6. Диспепсический синдром:

6. Диспепсический синдром:

- снижение или отсутствие аппетита;

- отвращение к мясу;

- боли и жжение в кончике языка; гладкий «лакированный» язык с атрофией сосочков;

- чувство тяжести в эпигастрии после еды;

- ахилические поносы или длительные запоры.

7. Синдром мальабсорбции если развитие анемии обусловлено нарушением всасывания витамина В₁₂.

Интоксикационный синдром:

- субфебрильная температура;

- выраженная общая слабость.

7.4.5. Диагностика

1. ОАК:

- снижен гемоглобин;

- резко уменьшено количество эритроцитов;

- цветовой показатель более 1,1;

- лейкопения за счет нейтропении, эозинопении;

- относительный лимфоцитоз;

- тробоцитопения;

- макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз;

- тельца Жолли (остатки ядер нормобластов);

- кольца Кебота (остатки ядерной оболочки в форме восьмерки, кольца).

2. Исследование костного мозга:

- мегалобласты;

- эритроидная гиперплазия;

- клетки миелоидного ряда увеличены, изменены (гиперсегментация ядер нейтрофилов);

- нарушение созревания мегакариоцитов.

3. Повышение билирубина в сыворотке крови (непрямой).

4. Снижение содержания витамина В₁₂ в сыворотке крови.

5. ФГДС: атрофический гастрит; дуоденит, эзофагит.

6. Анализ желудочного сока: ахлоргидрия.

7. УЗИ печени и селезенки: увеличение размеров.

8. Рентгеноскопия желудка: нарушение эвакуаторной функции, сглаженность складок.

9. Кал на яйца глистов: обнаружение паразитов.

7.4.6. Особенности фолиеводефицитной анемии

Заболевание чаще развивается у детей, лиц молодого возраста и у беременных женщин.

1. Чаще на фоне синдрома мальабсорбции.

2. Отсутствует поражение нервной системы.

3. Редко возникает глоссит и атрофический гастрит.

4. Снижено содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах.

7.4.7. Современные принципы лечения

1. Лечение основного заболевания.

2. Восполнение дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

8. Острый лейкоз

Острый лейкоз (ОЛ) – быстро прогрессирующие формы лейкоза, характеризующиеся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными гемопоэтическими клетками без дифференциации их в нормальные зрелые клетки крови.

8.1. Этиология

Этиология заболевания до конца не изучена.

Факторы, способствующие развитию ОЛ:

- хромосомные аномалии;

- облучение;

- токсические влияния загрязненной внешней среды, лекарственной терапии;

- предшествующие заболевания кроветворной системы (рефрактерные анемии, пароксизмальная ночная гематурия и др.).

8.2. Патогенез

Пролиферация опухолевых бластных клеток в костном мозге ®:

а) метастазирование в различные органы (селезенка, печень, головной мозг и пр.);

б) угнетение нормального ростка кроветворения:

- «повреждение» кроветворного окружения вокруг опухоли;

- «вытеснение» нормального ростка гемопоэза;

- выработка бластными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток.

8.3. Классификация

(FAB, 1992)

Классификация основана на морфологических и цитохимических признаках

I. Миелоидный лейкозы:

М0 – с недифференцированными бластными клетками

М1 – острый миелолейкоз (ОМЛ) без признаков созревания бластов

М2 – ОМЛ с признаками созревания бластов

М3 – промиелоцитарный лейкоз

М4 – миеломоноцитарный лейкоз

М5 – моноцитарный лейкоз

М5а – недифференцированный лейкоз

М5b – с признаками дифференциации клеток моноцитарного ряда

М6 – острый эритролейкоз

М7 – острый мегакариобластный лейкоз

II. Лимфобластные лейкозы

L1 – с малыми размерами бластов

L2 – с крупными размерами бластов

L3 – с бластными клетками типа клеток при лимфоме Беркитта

8.4. Клиническая картина

Зависит от степени угнетения нормального кроветворения и выраженности внекостномозговых проявлений. Абсолютно патогномоничных симптомов острого лейкоза не существует.

Варианты начала:

- острое - у 1/2 больных, повышение температуры с ознобами, выраженная слабость, боли в суставах, боли при глотании и в животе. Часто выставляют неправильный диагноз;

- с выраженными геморрагическими явлениями – у 10%, профузные кровотечения различной локализации;

- медленное начало – развитие неспецифического симптомокомплекса: нарастающая слабость и снижение работоспособности, боли в костях, мышцах, суставах, синяки на коже;

- бессимптомное (скрытое) начало – у 5%, самочувствие и состояние не нарушены, заболевание выявляется случайно.

Стадия развернутой клинической картины:

Гиперпластический синдром (лейкозная инфильтрация тканей):

- увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, миндалин;

- гиперплазия десен;

- язвенно-некротический стоматит;

- болезненность при поколачивании костей;

- лейкемиды (красновато-синеватые папулообразные бляшки);

- болезненная инфильтрация яичек;

- нейролейкемия.

Геморрагический синдром (тромбоцитопения, повышение проницаемости сосудов, снижение ПТИ, фибриногена):

- обширные внутрикожные кровоизлияния;

- носовые, желудочные, кишечные, почечные, легочные, маточные кровотечения.

Анемический синдром (резкое сокращение красного кроветворного ростка в костном мозге): коррелирует со степенью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге.

Интоксикационный синдром:

- общая слабость;

- высокая температура тела;

- потливость, особенно ночью;

- головная боль, отсутствие аппетита, снижение веса, тошнота, рвота.

Иммунодефицитный синдром (резкое нарушение клеточного и гуморального иммунитета): развитие различных инфекционно-воспалительных процессов, нередко септические состояния, часто приводят к гибели больных.

Синдром внекостномозговых проявлений заболевания: (метастазирование лейкозных клеток).

1. Нейролейкемия: развитие лейкозной инфильтрации в оболочках и веществе головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы:

- менингеальная форма – интенсивные головные боли, тошнота, рвота, светобоязнь, симптомы раздражения мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления, плеоцитоз за счет бластов в ликворе;

- энцефалитическая форма – интенсивные головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, заторможенность, парез мимической мускулатуры и языка, судороги, гемипарезы, моторная афазия;

- менингоэнцефалитическая форма – сочетание симптоматики;

- диэнцефальная форма – патологическая сонливость, нарушение терморегуляции, булемия, жажда, нарушение дермографизма, повышение АД, птоз век;

- менингомиелитическая форма – нижние парапарезы, нарушение походки и функции тазовых огрганов;

- полирадикулоневритическая форма – нарушение функции черепно-мозговых нервов, снижение сухожильных рефлексов.

2. Поражение мочеполовой системы:

- лейкозная инфильтрация яичек и яичников;

- поражение полового члена;

- инфильтрация простаты и уретры (нарушение мочеиспускания);

- инфильтрация мочевого пузыря (гематурия, дизурия).

3. Поражение ЖКТ:

- дисфагия и обструкция пищевода;

- пептическая язва желудка;

- некротизирующий энтероколит;

- гепатомегалия, желтуха, портальная гипертензия;

- инфаркты селезенки.

4. Поражение почек:

- увеличение почек;

- протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия;

- повышение АД, отеки, ОПН.

5. Поражение легких:

- кашель, кровохарканье, одышка;

- крепитация, мелкопузырчатые хрипы;

- рестриктивная дыхательная недостаточность;

- плеврит.

6. Поражение сердца:

- расширение границ сердца;

- тахикардия, аритмии;

- снижение фракции выброса (ФВ).

7. Поражение эндокринной системы: редко надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет.

8. Поражение косто-мышечного аппарата:

- боли в костях;

- патологические переломы.

9. Поражение глаз: боль в глазах, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения, отек роговицы.

10. Инфильтрация кожи: плотные диффузные, выступающие над кожей образования различного цвета, на различных участках тела, могут сопровождаться зудом.

8.5. Диагностика

1. ОАК:

- при всех острых лейкозах количество лейкоцитов колеблется от низких цифр до высоких;

- синдром костно-мозговой недостаточности: анемия, ретикулоцитопения, умеренная тромбоцитопения;

- бластемия;

- уменьшение зрелых нейтрофилов;

- феномен «провала» - отсутствие промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми;

- исчезновение эозинофилов и базофилов;

- увеличение СОЭ;

2. исследование пунктата костного мозга: увеличено количество бластных клеток (более 30%), выраженная редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков;

3. определение варианта лейкоза – по цитохимии, цитогенетике, иммунофенотипу, электронной микроскопии;

4. рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, очаговые тени по всей легочной ткани;

5. ЭКГ: снижение вольтажа и отрицательные з. Т (лейкемическая инфильтрация, миокардиодистрофия);

6. УЗИ: увеличение и мелкоочаговые изменения печени, селезенки, почек (лейкемическая инфильтрация);

7. радиоизотопное сканирование печени: увеличение, снижение поглощения;

8. спинномозговая пункция: при наличии симптомов поражения нервной системы.

8.6. Течение и исходы

Периоды (клинико-гематологические стадии) острого лейкоза:

- первый острый период (развернутая стадия) от появления первых признаков заболевания до получения эффекта от цитостатической терапии;

- ремиссия (полная – нормализация клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также показателей периферической крови и миелограммы;

- неполная – нормализуется клинический статус и гемограмма, но в миелограмме отмечается не более 20% бластов);

- рецидив (первый, второй и т.д.) – возврат активной стадии лейкоза после полной клинико = гематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из под контроля проводимой в ремиссии терапии;

- выздоровление – полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся 5 и более лет;

- терминальная стадия – терапевтические возможности контроля над лейкозным процессом полностью исчерпаны, и наступило необратимое угнетение нормального гемопоэза.

8.7. Современные принципы лечения

1. Лечение в специализированных гематологических отделениях.

2. Курсовая полихимиотерапия.

3. Трансфузионная заместительная терапия.

4. Пересадка костного мозга.

9. ХРОНИЧЕСКИЙ миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – это злокачественная опухоль кроветворной ткани, исходящая из клеток-предшественниц миелопоэза, морфологическим субстратом которой являются дифференцирующиеся и зрелые гранулоциты.

9.1. Этиопатогенез

Причиной считается мутация клетки-предшественницы миелопоэза.

Патогенез. Мутация клетки-предшественницы миелопоэза приводит к появлению филадельфийской хромосомы (маркера мутации) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного рядов, однако безграничный рост наблюдается только у клеток гранулоцитарного ряда. Существенно повышается в костном мозге продукция мегакариоцитов, в периферической крови – тромбоцитов. Возникает миелоидная пролиферация костного мозга, лейкемическая инфильтрация кожи и внутренних органов.

9.2. Классификация

(Athens, 1993, с дополнениями)

1. Клинические варианты:

- типичный хронический миелоидный лейкоз (с филадельфийской хромосомой);

- атипичный хронический миелоидный лейкоз (без филадельфийской хромосомы);

- хронический миелоидный лейкоз у детей.

2. Морфологические варианты:

- хроническая эозинофильная лейкемия;

- хроническая базофильная лейкемия;

- хроническая моноцитарная лейкемия;

- хроническая нейтрофильная лейкемия.

3. Фазы клинического течения:

- начальная фаза;

- хроническая стабильная фаза;

- фаза акселерации;

- фаза бластного криза.

9.3. Клиническая картина

Чаще болеют мужчины 30-50 лет.

Начальная фаза: отсутствие патогномоничных симптомов.

- частые простудные заболевания;

- слабость, снижение трудоспособности;

- незначительная спленомегалия, при пальпации селезенки безболезненность;

- ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, увеличение базофилов и эозинофилов;

- пунктат костного мозга: увеличение клеток гранулоцитарного ряда с увеличением молодых форм и мегакариоцитов.

Хроническая стабильная стадия: хорошо выраженная клинико-гематологическая картина.

- астенический синдром (слабость, недомогание, снижение аппетита, потливость, особенно ночью);

- миелопролиферативный синдром: сплено- и гепатомегалия с развитием инфаркта селезенки (резкие боли, гипертермия, шум трения брюшины над селезенкой), незначительное увеличение лимфатических узлов;

- синдром анемии;

- пузырьковые и буллезные высыпания, пустулы, папулы, узелки, петехии на коже;

- синдром миокародиодистрофии (тахикардия, приглушение тонов, систолический шум на верхушке);

- протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия;

- оссалгии;

- нейролейкемия;

- ОАК: лейкоцитоз до 50-300 109 г/л с появлением молодых форм, бласты единичные, наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда, увеличение эозинофилов и базофилов, тромбоцитоз, нормохромная анемия (синдром костно-мозговой недостаточности);

- исследование стернального пунктата и трепанобиоптата: преобладание гранулоцитов всех форм, увеличено число митозов, повышение эозинофилов и базофилов, снижение эритропоэза, увеличение мегакариоцитов, бластов не более 10%;

- цитогенетический анализ: обнаружение филадельфийской хромосомы;

- УЗИ печени и селезенки: увеличение органов, инфаркт селезенки.

Фаза миелопролиферативной акселерации: прогрессирующая стадия или стадия обострения. Прогрессирующее течение и ярко выраженный злокачественный характер, резко усиливаются все проявления заболевания:

- выраженная общая слобость, потливость, ознобы, боли в костях, снижение веса;

- миелопролиферативный синдром (значительная спленомегалия с развитием инфаркта селезенки, гепатомегалия, значительное увеличение лимфатических узлов;

- геморрагии и лейкемиды на коже;

- лейкозная инфильтрация костей, мозга, легких, почек, миокарда (см. острый лейкоз);

- ОАК: выраженная анемия, увеличение молодых гранулоцитов и бластов до 15% и более, может быть тробоцитопения;

- пунктат костного мозга и трепанобиоптат: увеличение промиелоцитов и бластов эозинофилов и базофилов, снижение мегакариоцитов, усиление редукции эритропоэза, миелофиброз;

- обнаружение филадельфийской хромосомы.

Бластный криз: резчайшее обострение ХМЛ, клиническая картина соответствует острому лейкозу, это финал ХМЛ:

- выраженная анемия с исчезновением ретикулоцитов;

- лейкоцитоз, нейтропения, значительное увеличение бластов 30% и более;

- феномен «провала»;

- тромбоцитопения;

- увеличение базофилов;

- костный мозг: увеличение бластов, уменьшение зрелых гранулоцитов, значительное сокращение эритроцитарного и мегакариоцитарного ростка (синдром костно-мозговой недостаточности), прогрессирование фиброза;

- рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка, очаговые тени по всей легочной ткани;

- ЭКГ: снижение вольтажа и отрицательные Т (лейкемическая инфильтрация, миокардиодистрофия);

- УЗИ: увеличение печени, селезенки, почек (лейкемическая инфильтрация).

9.4. Прогноз

Самый неблагоприятный прогноз при развитии бластного криза, отсутствии филадельфийской хромосомы.

9.5. Современные принципы лечения

1. Цитостатики.

2. Полихимиотерапия в терминальной стадии.

3. Интерферронотерапия (интрон, реоферрон, пегинтрон), INF-альфа – пожизненно.

4. Комбинированная терапия цитостатики и ИФ.

5. Гливек, STI – 571 – синтетический ингибитор ABL тирозин-киназы.

6. Пересадка костного мозга молодым в начальной стадии.

10. Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз – лимфопролиферативное неопластическое заболевание, характеризующееся пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов на фоне лимфоцитарной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов.

Чаще болеют мужчины 50-60 лет.

10.1. Этиопатогенез

Этиология недостаточно изучена

Патогенез. В генезе заболевания имеет значение отсутствие:

- признаков опухолевой прогрессии;

- выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток;

- хромосомных аномалий;

- cвязи с ионизирующей радиацией.

10.2. Классификация

Стадии:

I. начальная (предлейкоз, доклиническая стадия)

II. развернутая

III. терминальная

Варианты:

- классический – генерализованное увеличение лимфоузлов;

- опухолевый (периферические лимфоузлы резко увеличены, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью);

- абдоминальный;

- селезеночный (преобладает значительное увеличение селезенки);

- костномозговой (лимфоидная гиперплазия; лимфаденопатия и спленомегалия отсутствуют);

- пролимфоцитарный.

10.3. Клиническая картина

Начальный период: общее состояние удовлетворительное, заболевание выявляется случайно.

- лимфопролиферативный синдром: небольшое увеличение лимфатических узлов эластично-тестоватой консистенции, лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов до 60-80%.

Период выраженных клинических проявлений: развернутая картина лимфолейкоза.

1. Лимфопролиферативный синдром:

- лимфоаденопатия;

- спленомегалия;

- гепатомегалия;

- лимфоидные инфильтраты кожи (обострение имеющихся кожных заболеваний, эритродермия, герпес, крапивница, нейродермит.

2. Интоксикационный:

- слабость, снижение трудоспособности;

- потливость, особенно ночью;

- снижение веса;

- повышение температуры.

3. Синдром мальабсорбции (лейкемическая инфильтрация слизистой).

4. Лейкемическая инфильтрация легких (одышка, кашель, кровохарканье) и плевры (развитие плеврита), часто ангины, бронхиты.

5. Синдром миокардиодистрофии.

6. Лейкемическая инфильтрация почек (протеинурия, микрогематурия).

7. Лейкемическая инфильтрация ЦНС редко.

8. ОАК: лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов, тени Боткина-Гумпрехта, нормохромная анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

9. Миелограмма: выраженная лимфоидная инфильтрация, уменьшение гранулоцитов.

10. Трепанобиопсия, пункция лимфоузлов и селезенки проводится редко, с дифференциально-диагностической целью.

11. Иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование и цитохимическое исследование.

12. УЗИ: увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов.

13. Рентгенография легких6 увеличение лимфоузлов средостенья, инфильтрация легких.

14. КТ: увеличение лимфоузлов, печени, селезенки.

Терминальная стадия: резкое прогрессирующее ухудшение состояния больных, истощение, выраженная интоксикация, высокая лихорадка.

Характерно развитие тяжелых осложнений: инфекционно-воспалительные процессы с летальным исходом, почечная недостаточность, нейролейкемия, геморрагический синдром. Часто наблюдается трансформация ХЛЛ в другие лимфопролиферативные заболевания.

10.5. Прогноз

Выздоровление не наблюдается. Средняя продолжительность жизни от нескольких месяцев до 20 лет, в среднем после начала химиотерапии – 4-6 лет.

10.6 Современные принципы лечения

1. Общеукрепляющая терапия, режим.

2. Химиотерапия: монотерапия – длительно, полихимиотерапия – курсами.

3. Лучевая терапия - на увеличенные лимфоузлы и селезенку.