Заболевания кишечника. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить студентов клиническому обследованию больных с с гастритами, язвенной болезнью

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить студентов клиническому обследованию больных с с гастритами, язвенной болезнью, раком желудка, диагностике этих заболеваний и принципам лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. определение понятия «гастрит», «язвенная болезнь», «рак желудка», основные представления об этиопатогенезе этих заболеваний;

2. классификацию гастритов, язвенной болезни, рака желудка;

3. симптомы и синдромы, характерные для гастритов;

4. наиболее информативные лабораторные и инструментальные методы исследования при гастритах;

5. современные принципы лечения гастритов;

6. симптомы и синдромы, характерные для язвенной болезни;

7. наиболее информативные лабораторные и инструментальные методы исследования при язвенной болезни;

8. современные принципы лечения язвенной болезни;

9. симптомы и синдромы, характерные для рака желудка;

10. наиболее информативные лабораторные и инструментальные методы диагностики рака желудка;

11. современные принципы лечения рака желудка.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. проводить физическое исследование больных с заболеваниями желудка;

2. выделять основные клинические синдромы при гастритах, язвенной болезни, раке желудка;

3. составлять план дополнительных наиболее информативных исследований при указанных заболеваниях;

4. интерпретировать результаты дополнительных методов исследования;

5. на основании выделенных синдромов сформулировать диагноз;

6. правильно оформлять фрагмент истории болезни.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. обследования пациентов с гастритами, язвенной болезнью, раком желудка и оформления заключения;

2. назначения и интерпретации информативных дополнительных методов исследования при указанных заболеваниях;

3. формулировки диагноза.

1. ГАСТРИТЫ

Хронический гастрит – это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с перестройкой ее структуры и прогрессирующей атрофией, нарушениями секреторной, моторной и инкреторной функции.

1.1. Классификация

(международная, Хьюстон 1996 г)

I. Неатрофический (поверхностный, диффузный антральный, хронический антральный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип В). Этиология - H. pylori.

II. Атрофический:

1. Аутоиммунный (тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией).

2. Мультифокальный (Нр, особенности питания, факторы окружающей среды).

III. Особые формы:

1. Химический (реактивный рефлюкс-гастрит, тип С). Этиологическими факторами являются химические раздражители, желчь, НПВП).

2. Радиационный.

3. Лимфоцитарный (вэриломорфный, ассоциированный с целиакией). Этиологически идиопатический, иммунные механизмы, глютен, Нр.

4. Неинфекционный гранулематозный (изолированный гранулематоз). Этиология: болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический.

5. Эозинофильный (пищевая аллергия, другие аллергены). Этиологический фактор – аллергия.

6. Другие инфекционные. Этиология: бактерии (кроме Нр), вирусы, грибы, паразиты.

Диагноз хронического гастрита устанавливается морфологически. Учитывается степень обсеменения Нр, степень инфильтрации полиморфноядерных лейкоцитов, степень инфильтрации мононуклеарных клеток, стадия атрофии антрального отдела, стадия атрофии фундального отдела, стадия кишечной метаплазии.

1.2. Патогенез

1. Повреждение слизистой, развитие воспалительного процесса.

2. Нарушение процессов регенерации эпителия желудка – преобладание процессов пролиферации над процессами дифференциации.

3. Изменение регуляции желудочной секреции.

4. Местные расстройства микроциркуляции.

5. Нарушение регуляции моторно-эвакуаторной функции.

6. Иммунологические нарушения-выработка аутоантител к слизистой оболочке желудка.

1.3. Клиническая картина

В ряде случаев тяжесть клинических проявлений не соответствует морфологическим изменениям, а клинические проявления обусловлены функциональной диспепсией.

Для хронических гастритов характерны следующие синдромы:

1. Болевой, характерный для поражения желудка (может быть слабо выражен или отсутствовать):

– боли в эпигастральной области, различного характера, возникающие после приема пищи (гастрит с пониженной секркцией) или ночные, голодные боли (антральный гастрит);

– болезненность при поверхностной пальпации в эпигастральной области;

– болезненность при пальпации большой кривизны и тела желудка.

2. Синдром желудочной диспепсии:

– тошнота;

– отрыжка, часто кислым при антральном гастрите;

– кислый вкус во рту;

– нарушение аппетита;

– изжога.

3. Синдром кишечной диспепсии:

– метеоризм;

– поносы при снижении секреторной функции желудка;

– запоры при антральном гастрите.

4. Синдром регургитации:

– кислый или горький вкус во рту;

– отрыжка кислым;

– изжога.

5. Астено – вегетативный:

– слабость;

– недомогание;

– снижение трудоспособности.

6. Обменно-дистрофический (при резком ухудшении секреторной функции желудка и поносах):

– снижение массы тела;

– полигиповитаминоз;

– белковая недостаточность;

– анемия.

1.4. Диагностика

1. Анализ желудочного сока: для выявления типа секреции.

2. Внутрижелудочная рН-метрия: для оценки кислотообразующей функции желудка.

3. ФГДС: для выявления типа гастрита, стадии заболевания, распространенности процесса.

4. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка: для установления диагноза является обязательным.

5. Обнаружение Helicobacter pylori: гистологический метод, цитологический, бактериологический, биохимический, серологический, молекулярно-биологический. Генетическое типирование Нр.

6. Копрограмма: нарушение переваривания мышечных волокон.

7. Рентгенологическое исследование желудка - дополнительный метод при гипертрофическом и полипозном гастритах.

1.5. Современные принципы лечения

Лечение проводится амбулаторно, в тяжелых случаях в стационаре. Зависит от состояния кислотообразующей функции. Принципы лечения:

1. нормализация питания, соблюдение диеты (стол 1, пища механически-, химически-, термически–щадящая) на период обострения;

2. при выявлении Нр проведение эрадикационной терапии (омез, амоксициклин, кларитромицин);

3. при повышении секреторной функции желудка – ингибиторы протоновой помпы, Н₂-гистаминоблокаторы, антациды, холинолитики;

4. при пониженной секреторной функции – заместительная терапия (желудочный сок, ферментные препараты);

5. при наличии рефлюкса – прокинетики (мотилиум, метоклопрамид, церулан);

6. цитопротекторы (де-нол, вентер), витаминотерапия (витамины А и Е), санаторно-курортное лечение по показаниям.

1.6. Течение и исходы

Чередование периодов обострения и ремиссии приводит к прогрессированию заболевания. Атрофический гастрит является предраковым заболеванием.

2. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)

Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание с вовлечением в процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой других органов системы пищеварения, развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Патофизиология язвенной болезни включает агрессивное действие соляной кислоты и пепсина и снижение резистентности гастродуоденальной слизистой оболочки в результате воспаления, метаплазии, дисплазии, атрофии, чаще обусловленных нааличием НР.

2.1. Классификация

(Гребенев А.Л., Шептулин А.А., 1988, модифицированная Минушкиным О.Н., 1995)

I. По нозологической форме:

А) язвенная болезнь (ассоциированная с Нр и не ассоциированная);

Б) симптоматические гастродуоденальные язвы и эрозии.

II. По локализации поражения;

1. язвенная болезнь желудка:

а) кардиального и субкардиального отдела;

б) тела и угла желудка;

в) антрального отдела;

г) пилорического канала.

2. язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки:

а) луковицы ДПК;

б) постбульбарного отдела.

III. По числу язв:

1. одиночные;

2. множественные.

IV. По размерам язв:

1. малые (до 0,5 см);

2. средние (0,6-1,9 см);

3. большие (2,0-3,0 см);

4. гигантские (более 3,0 см).

V. По результатам исследования на Нр:

1. Нр +;

2. Нр -.

VI. По уровню желудочного кислотовыделения:

1. повышенный (рН 1,4 и ниже);

2. нормальный (рН 1,5-2,0);

3. пониженный (рН 2,1-5,9).

VII. По стадии течения заболевания:

1. обострение;

2. ремиссия.

VIII. По характеру течения заболевания:

1. впервые выявленная язвенная болезнь;

2. легкое течение, обострения 1 раз в 2-3 года;

3. средней степени тяжести, обострения ежегодно 1-2 раза в год;

4. тяжелое течение, непрерывно рецидивирующее, обострения чаще 2 раз в год, продолжительность обострения 3 месяца и более.

IX. По наличию или отсутствию осложнений:

1. кровотечение;

2. прободение;

3. пенетрация;

4. рубцово-язвенный стеноз;

5. перигастрит, перидуоденит;

6. малигнизация.

2.2. Этиопатогенез

Этиология (ассоциированные факторы):

1. Helicobacter pylori;

2. наследственно-конституциональные факторы (HLA-АГ В_5, В_15, В₃₅);

3. лекарственные препараты (НПВП, глюкокортикостероиды, резерпин);

4. нервно-психический фактор;

5. алиментарный фактор (погрешности в еде и нарушение ритма питания);

6. заболевания внутренних органов (хронические болезни легких, сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы);

7. вредные привычки (курение, алкоголь).

Патогенез. В основе развития ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами защиты и факторами агрессии.

2.3. Клиническая картина

Проявления ЯБ многообразны; вариабельность их связана с возрастом, полом и общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений.

Типичная клиническая картина:

Болевой абдоминальный синдром. Часто позволяет поставить точный диагноз без дополнительных методов исследования. Появляется из-за раздражения нервных окончаний в дне язвы соляной кислотой, усиления мышечной активности и ишемии слизистой оболочки вследствие спазма. Характеристики:

- ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи):

1. ранние – через 30-40 минут после еды (язвы в верхних отделах желудка);

2. поздние – через 1,5-2 часа после еды (язва антрального отдела желудка и ДПК);

3. голодные – через 6-7 часов после еды, проходят после приема пищи (язва антрального отдела желудка и ДПК);

4. ночные боли – возникают с 23 до 3 часов, проходят после приема пищи (язва ДПК);

- периодичность – периоды ремиссии чередуются с периодами обострения, которые носят сезонный характер (преимущественно весной и осенью);

- локализация, определяется местонахождением язвы:

1. малая кривизна – боли в подложечной области;

2. привратник и 12-перстная кишка – боли в пилородуоденальной области;

3. кардиальный отдел желудка – боли в области мечевидного отростка или за грудиной;

4. постбульбарный отдел – боли в спине или правой подлопаточной области;

- уменьшаются после рвоты, приема пищи, антацидов, спазмолитиков, антихолинергических и антисекреторных препаратов;

- пальпаторная болезненность:

1. при поверхностной пальпации в эпигастральной области;

2. положительный симптом Менделя;

3. при пальпации желудка, привратника.

Синдром желудочной диспепсии:

- изжога – возникает из-за желудочно-пищеводного рефлюкса;

- отрыжка – чаше кислым (недостаточность кардии и антиперистальтика);

- срыгивание (недостаточность кардии и антиперистальтика);

- саливация – возникает вследствие активация парасимпатической нервной системы;

- тошнота и рвота – возникает на высоте болей и приносит значительное облегчение, возникает при повышении тонуса блуждающего нерва;

- повышение аппетита;

- ситофобия.

Синдром кишечной диспепсии:

- запоры – возникают при рефлекторной дискинезии кишечника вагусного происхождения, соблюдении диеты, приеме антацидов, ограничении физической активности;

- поносы – не свойственны, иногда возникают при раздражении и воспалении толстой кишки осмотически активным химусом.

2.4. Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Анализ желудочного сока – повышение секреции характерно для ЯБ ДПК, нормальная или несколько снижена при медиогастральных язвах.

2. рН-метрия – те же данные.

3. Выявление Нр – см. «Гастриты».

4. Рентгенологическое исследование – выявление язвенной ниши или косвенных симптомов (гиперсекреция, замедление эвакуации, дуоденальный рефлюкс, изменения перистальтики, рубцовая деформация);

5. ФГДС – выявление язвенного дефекта, и контроль за его рубцеванием, при необходимости - проведение биопсии.

2.5. Течение и осложнения

Течение: характерно чередование периодов обострения и ремиссии. Сезонные обострения чаще наблюдаются при ЯБ ДПК. Летальных исходов при не осложненном течении не бывает.

Осложнения:

Кровотечение – проявляется кровавой рвотой или рвотой кофейной гущей и меленой (дегтеобразный стул), слабостью, недомоганием, головокружением, сердцебиением.

Перфорация – возникает острая «кинжальная» боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, клиника острого живота.

Пенетрация – распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Наблюдаются симптомы, свойственные заболеваниям органов, куда произошла пенетрация.

Стеноз привратника и ДПК – при декомпенсации происходит нарушение водно-солевого обмена, отрыжка тухлым, рвота застойным содержимым, запоры.

Малигнизация язвы желудка – встречается редко, чаще встречается первично-язвенная форма рака, которая протекает как ЯБ.

2.6. Современные принципы лечения

Возможно проведение лечения амбулаторно.

1. соблюдение диеты, режима труда и отдыха в период обострения;

2. гипосекреторные препараты (антациды, холинолитики, ингибиторы протоновой помпы, антагонисты Н2- рецепторов);

3. средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки (цитопротекторы, простагландины, де-нол) по показаниям;

4. психотропные препараты (эглонил, феварин);

5. для предупреждения рецедивов устранение этиологического фактора (при обнаружении Нр - проведение эрадикационной терапии: омез, амоксициллин, кларитромицин);

6. по показаниям проводится хирургическое лечение.

Лечение неосложненной язвенной болезни включает 3 этапа:

I. противоязвенная терапия в период обострения;

II. восстановительное лечение;

III. профилактика рецидивов.

3. РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка (cancer ulceri) – наиболее частое новообразование этого органа. Чаще болеют мужчины 40-60 лет.

3.1. Классификация

(Министерства здравоохранения, 1956 г.)

I стадия – опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистом слое без регионарных метастазов.

II стадия – опухоль более 3 см без прорастания мышечного слоя или опухоль любых размеров, прорастающая в мышечный слой:

II а – метастазов в регионарные лимфоузлы нет.

II б – одиночные (не более 2) метастазы в регионарные лимфоузлы.

III – опухоль любого размера, прорастает всю стенку желудка или переходит на соседние органы.

III а – метастазы отсутствуют.

III б – множесвенные метастазы в регионарные лимфоузлы.

IV стадия – опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами.

Существует разработанная Международным противораковым союзом классификация рака желудка по системе TNM. В ней раздельно учитывается размер опухоли, степень прорастания стенки желудка и окружающих тканей, наличие отдаленных метастазов. Эта классификация используется в практической работе онкологами.

3.2. Этиология

Не изучена. Предраковыми заболеваниями являются:

1) хронический атрофический гастрит;

2) язвенная болезнь желудка;

3) полипоз желудка;

4) пернициозная анемия; психическая депрессия;

5) болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит);

6) атрофический гастрит оперированного желудка.

Проведение эрадикационной терапии снижает риск развития рака желудка.

3.2. Клиническая картина

Характерны следующие синдромы:

Синдром малых признаков:

- слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;

- психическая депрессия;

- снижение или отсутствие аппетита, отвращение к пище;

- ощущение переполнения, распирания, тяжести в желудке;

- прогрессирующее похудание, анемия.

Болевой синдром на ранних этапах не выражен, при развитых формах боли постоянные, тупые, возникают без видимых причин, усиливаются после еды, локализуются в эпигастральной области.

Синдром желудочной диспепсии:

- снижение, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище;

- отрыжка тухлым при развитии стеноза;

- изжога;

- тошнота, рвота.

Синдром опухолевой интоксикации: возникает при распаде опухоли и всасывании продуктов распада в кровь; проявляется слабостью, недомоганием, повышением температуры тела.

Анемический синдром: слабость, головокружение, ломкость ногтей и волос, бледность кожи и слизистых, снижение гемоглобина в крови.

Синдром дисфагии: затруднение прохождения пищи при распространении опухолевого процесса на кардиальный отдел желудка и пищевод.

Синдром нарушения эвакуации из желудка: отрыжка тухлым, рвота пищей съеденной накануне, запоры.

В некоторых случаях удается пропальпировать опухоль.

3.3. Лабораторная и инструментальная диагностика

1. Общий анализ крови – повышение СОЭ, признаки анемии.

2. Анализ желудочного сока – специфических изменений нет.

3. Анализ кала на скрытую кровь.

4. Рентгеноскопия желудка – дефект наполнения, деформация контуров желудка, патологическое изменение рельефа слизистой, отсутствие перистальтики в зоне опухоли.

5. ФГДС с биопсией.

3.4. Современные принципы лечения

1. Проводится хирургическое лечение: радикальные и паллиативные операции

2. Лучевая терапия самостоятельного значения не имеет.

3. Химиотерапия применяется при запущенных формах рака.

4. Симптоматическая терапия (обезболивание) – при запущенных формах рака.

3.5. Прогноз

В течение 5 лет после операции остаются в живых при I стадии 87-100% больных, при II –70-80%, при III – около 20%. При отсутствии метастазов 5-летнего выздоровления достигают 50-60%, при наличии метастазов 10-20%. Химиотерапия увеличивает среднюю продолжительность жизни. Пятилетняя выживаемость после комбинированной терапии 20-30%.