Гепатиты и циррозы печени. Цель занятия: научить студентов клиническому обследованию больных с хроническими гепатитами и циррозами печени

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить студентов клиническому обследованию больных с хроническими гепатитами и циррозами печени, диагностике этих заболеваний и принципам лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. основные синдромы при заболеваниях печени;

2. определение понятия «гепатит», «цирроз печени», основные представления об этиопатогенезе;

3. классификацию хронических гепатитов и циррозов печени;

4. симптомы и синдромы, характерные для гепатита;

5. наиболее информативные лабораторные и инструментальные методы исследования при гепатитах;

6. современные принципы лечения гепатитов;

7. симптомы и синдромы, характерные для цирроза печени;

8. наиболее информативные лабораторные и инструментальные методы исследования при циррозе печени;

9. современные принципы лечения цирроза печени.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. проводить физическое исследование больных с заболеваниями печени;

2. выделять основные клинические синдромы при гепатитах и циррозах печени;

3. составлять план дополнительных наиболее информативных исследований при указанных заболеваниях;

4. интерпретировать результаты дополнительных методов исследований;

5. на основании выделенных синдромов сформулировать диагноз;

6. правильно оформлять фрагмент истории болезни.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:

1. обследования пациентов с гепатитами и циррозом печени и оформления заключения;

2. назначения информативных дополнительных методов исследования при указанных заболеваниях;

3. формулировки диагноза.

1. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

Выделяют 5 основных синдромов:

1. цитолиза,

2. мезенхимального воспаления,

3. холестаза,

4. желтухи,

5. портальной гипертензии.

Многие авторы выделяют в самостоятельные синдромы печеночно-клеточную недостаточность, энцефалопатию, кому. По патогенезу все указанные состояния входят в синдром цитолиза, суть которого заключается в повреждении гепатоцитов (от повышения проницаемости клеточной мембраны до гибели клеток) и развитии печеночно-клеточной недостаточности (от минимальной до комы).

1.1. Синдром цитолиза

В основе лежит повышение проницаемости клеточноймембраны или ее разрушение вследствие активации перекисного окисления липидов, по законам осмоса все выходит из клетки (белки, ферменты, железо, калий, витамин В₁₂), а в клетку входит натрий и вода, что приводит к ее набуханию и разрыву.

Причины:

1. прямое токсическое поражение гепатоцитов (вирусы, алкоголь, медикаменты, яды);

2. желчная или венозная гипертензия;

3. опухоли;

4. опосредованное действие через иммунную систему (вирусы гепатитов, медикаменты, алкоголь);

5. нутритивный цитолиз (нарушение питания, недостаток аминокислот, витаминов);

6. микотоксины и афлатоксины;

7. ионизирующая радиация.

Клиническая картина:

Астенический синдром:

- снижение трудоспособности, слабость;

- непродуктивный сон, бессонница;

- раздражительность, подавленное настроение.

Диспепсический синдром:

- плохой аппетит;

- сухость и горечь во рту;

- жажда;

- отвращение к курению;

- непереносимость алкоголя и жирной пищи.

Болевой синдром: чувство давления, распирания в правом подреберье и эпигастрии за счет растяжения глиссоновой капсулы печени.

Печеночно-клеточная недостаточность (снижение функции гепатоцитов):

Снижение синтеза:

- альбуминов (асцит, отеки);

- факторов свертывания крови – геморрагический синдром (синяки без причин, кровоточивость десен, носовые, маточные, прямокишечные, пищеводные, желудочно-кишечные кровотечения);

- витаминов: А, Д, Е, К, группы В, фолиевой кислоты;

- мочевины и глютамина с накоплением аммиака и развитием энцефалопатии;

- холестерина (в последнюю очередь).

Нарушение метаболизма:

- половых гормонов: снижение либидо, потенции, гинекомастия, атрофия яичек, оволосение по женскому типу, нарушение менструального цикла;

- билирубина: повышение содержания билирубина за счет обеих фракций, больше за счет прямого;

- пирогенных веществ: температурная реакция.

Биохимические показатели:

1. прямые признаки цитолиза:

- повышение трансаминаз, в большей степени АЛТ;

- повышение уровня витамина В12 и сывороточного железа;

- повышение гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТ);

- повышение уровня билирубина за счет обеих фракций, больше прямого;

- повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ5).

2. Маркеры печеночно-клеточной недостаточности (снижается функция гепатоцитов):

- наиболее рано снижаются альбумины;

- снижение фибриногена и протромбинового индекса;

- снижение холестерина и активности холинэстеразы (в последнюю очередь);

- снижение выделения антипирина и бромсульфалеина.

Печеночная энцефалопатия - потенциально обратимое нарушение функции головного мозга, обусловленное печеночно-клеточной недостаточностью и портосистемным шунтированием крови.

Различают:

1) острую (вирусные гепатиты, алкогольный гепатит, лекарственные поражения печени);

2) хроническую печеночную (хронические гепатиты, активный цирроз печени);

3) хроническую портосистемную (любые заболевания, сопровождающиеся портальной гипертензией со сбросом крови через анастомозы в системный кровоток).

Провоцирующие факторы:алкоголь, лекарства, хирургические вмешательства, кровотечение, форсированный диурез, парацентез, понос и рвота, инфекции, запор, избыток белка в пище.

Клиническая картина:

- неврологические и психические нарушения: нарушение сознания с расстройством сна (сонливость днем и бессонница ночью), изменения личности, расстройство речи (замедленная, невнятная, монотонный голос), «хлопающий» тремор, изменение рефлексов (мышечная ригидность, повышение глубоких сухожильных);

- другие симптомы: гипервентиляция, гипертермия, повышение аппетита, мышечные подергивания.

1.2. Синдром мезенхимального воспаления

Это выражение процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток и активации ретикулоэндотелиальной системы в ответ на антигенную стимуляцию.

Этиология. Антигенами являются вирусы гепатита, продукты денатурированных белков, измененные клеточные структуры.

Патогенез и морфология. Активируется пролиферация лимфоцитов и клеток Купфера, что приводит к инфильтрации ткани печени лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами – мезенхимальное воспаление. Под действием антител Т-киллеров происходят некрозы гепатоцитов, чаще ступенчатые в участках паренхимы, граничащей с инфильтратами, фокальные, мостовидные, субмассивные, массивные.

Клиническая картина:

- повышение температуры тела (различной степени выраженности);

- суставной синдром (артралгии, артриты);

- кожные прявления (крапивница, рецидивирующая пурпура, гиперемия лица в виде «бабочки»);

- васкулиты;

- генерализованная лимфоаденопатия;

- увеличение селезенки;

- поражение других органов (внепеченочные проявления): гломерулонефрит, плеврит, перикардит, эндокардит, фиброзирующий альвеолит, тиреоидит, иридоциклит, аутоиммунная гемолитическая анемия.

Характерна полиорганность поражения и корреляция с активностью процесса в печени.

Лабораторные показатели:

- ускорение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения, эозинофилия;

- повышение альфа2 - и гамма-глобулинов;

- снижение сулемовой пробы (отражает длительность процесса);

- повышение тимоловой пробы (отражает остроту процесса);

- обнаружение ревматоидного фактора, LЕ-клеток, антител к печеночному липопротеиду, ДНК, митохондриям, гладким мышцам (маркеры иммунного воспаления).

1.3. Синдром желтухи

Обусловлен повышением только билирубина; проявляется окрашиванием кожи и слизистых в желтый цвет.

Надпеченочная желтуха: в основе лежит гемолиз эритроцитов, в клинической картине преобладают признаки анемии.

Причины:

1) врожденные и преобретенные гемолитические анемии,

2) переливание несовместимой крови,

3) гемолитические яды (уксусная кислота, соли тяжелых металлов, змеиный яд, грибы),

4) некоторые заболевания (В₁₂- дефицитная анемия, малярия, злокачественные опухоли).

Критерии:

- повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке крови;

- повышение стеркобилина в кале и уробилина в моче;

- билирубин в моче отсутствует;

- анемия, ретикулоцитоз;

- повышение нормобластов, уменьшение продолжительности жизни эритроцитов.

Печеночноклеточная (паренхиматозная) желтуха: страдает захват и транспорт билирубина.

Причины:

1) дефицит ферментов (белка),

2) лекарственные препараты,

3) гепатиты, циррозы печени, описторхоз, опухоли печени.

Критерии:

- повышение билирубина в сыворотке крови за счет обеих фракций;

- снижение уробилина в моче и стеркобилина в кале;

- билирубин в моче присутствует;

- синдром цитолиза.

Подпеченочнаяжелтуха: нарушение оттока желчи от ворот печени до Фатерова сосочка (большой дуоденальный сосочек – БДС).

Причины:

1) холедохолитиаз,

2) стриктура холедоха,

3) опухоль и стриктура БДС,

4) опухоли ворот печени,

5) сдавление желчных протоков извне (киста поджелудочной железы, псевдотуморозный хронический панкреатит, опухоль головки поджелудочной железы),

6) гельминты,

7) холангит, острый холецистит.

Критерии:

- повышение билирубина в сыворотке крови за счет прямого;

- снижение или отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале;

- билирубин в моче присутствует;

- признаки холестаза;

- визуализация внепеченочных желчных протоков от ворот печени до БДС, желчного пузыря (УЗИ, КТ, МРТ), осмотр БДС, контрастирование протоков (РХПГ) – признаки нарушения оттока желчи.

1.4. Синдром холестаза

Нарушение или прекращение оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и крови. Холестаз подразделяется на:

1) внутрипеченочный: клеточный (вирусные гепатиты, сепсис, токсические и аллергические поражения, беременность) и канальцевый (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, семейная возвратная желтуха, паразиты, опухоли, туберкулез, сифилис);

2) внепеченочный - от ворот печени до БДС (ЖКБ, стеноз или опухоль БДС, опухоли гепатобилиарной системы, хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы, увеличение лимфоузлов, рубцовые и спаечные процессы, атрезия желчных путей).

Морфология:

- клеточный холестаз – накопление желчи в гепатоцитах, признаки изменения полярности гепатоцитов (увеличение активности щелочной фосфатазы и креатинфосфокиназы (КФК) в васкулярной мембране, секреция компонентов желчи в кровь);

- канальцевый холестаз – желчные тромбы в желчных протоках и гепатоцитах, холангит и пролиферация желчных ходов;

- внепеченочный холестаз – расширение протоков выше уровня поражения.

Клиническая картина:

- кожный зуд вследствие отложения желчных кислот в коже, которые раздражают нервные окончания. Начинается с ладоней и стоп, чаще ночью, не снимается горячей водой, расчесы до крови;

- желтуха;

- признаки дефицита жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), так как мало поступает желчи в кишечник;

- ксантомы и ксантелазмы.

Лабораторныепоказатели: повышение уровня холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), сывороточной меди, билирубина за счет прямого.

Инструментальная диагностика (внепеченочный холестаз):

- УЗИ, КТ – расширение холедоха более 6-7 мм, наличие конкреметов, стриктур, опухолей, увеличение поджелудочной железы, кисты и опухоли поджелудочной железы, расширение Вирсунгова протока более 2 мм;

- РХПГ – расширение холедоха более 1 см, конкременты, сужения, опухоли, расширение или сужение желчных путей.

1.5. Синдром портальной гипертензии

Повышение давления в системе воротной вены вследствие препятствия оттоку крови.

Симптомы:

Раскрываются анастомозы:

- в нижней части пищевода между венами желудка (воротная вена) и венами пищевода (верхняя полая вена). Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка. По венам пищевода оттекает самое большое количество крови, встречается чаще других;

- в области желудка, селезенки и левой почки - анастамоз с нижней полой веной;

- околопупочные вены (воротная вена) и вены передней брюшной стенки, анастамоз с нижней полой веной. Возможно развитие «головы медузы»;

- верхние прямокишечные вены (воротная вена) и средние, нижние прямокишечные вены, анастомоз с нижней полой веной. Развивается варикоз геморроидальных узлов.

Спленомегалия.

Асцит, возможно в сочетании с отеками (см. симптомокомплекс асцита).

Варианты портального блока:

Надпеченочный блок – препятствие во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения печеночных вен.

Причины:

- облитерирующий эндофлебит, тромбофлебит печеночных вен;

- констриктивный перикардит;

- недостаточность кровообращения по большому кругу кровообращения;

- сосудистые опухоли нижней полой вены или прорастающие в нее.

Клиническая картина: преобладает отечно-асцитический синдром. Асцит рефрактерен к медикаментозному лечению. Поздно увеличивается селезенка. Всегда выявляется гепатомегалия.

Печеночный блок:

1. Пресинусоидальный – блок на уровне портальных полей:

- первичный билиарный цирроз;

- гепатоцелюлярная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона);

- миелопролиферативные болезни;

- метастатические опухоли;

- токсические поражения печени;

- саркоидоз, шистозоматоз.

1. Синусоидальный – синусоиды сдавлены инфильтратом:

- хронические гепатиты;

- ожирение печени (синусоиды сдавлены жиром).

1. Постсинусоидальный – блок центральной вены или внутрипеченочных вен:

- циррозы печени;

- алкогольные поражения печени;

- облитерация ветвей печеночных вен при приеме больших доз цитостатиков;

- веноокклюзионная болезнь.

Клиническая картина: может быть увеличение печени, при циррозе она уменьшается у 30% больных. Может не быть признаков открытия анастомозов. Селезенка увеличивается у 50% больных.

Подпеченочный блок – нарушение на уровне воротной вены и ее крупных ветвей:

- тромбоз воротной вены;

- сдавление снаружи узлами цирроза, опухоли, аневризмой сосудов.

Клиническая картина: ведущее место занимает спленомегалия нередко в сочетании с варикозом кардиального отдела желудка. Асцит не характерен, развивается в терминальной стадии.

2. гепатиты

Хронический гепатит – клинико-морфологическое понятие, включающее группу заболеваний вызванных различными причинами, с разной степенью активности; клинико-морфологические и лабораторные изменения сохраняются более 6 месяцев.

2.1. Классификация (Лос-Анжелес, 1994)

По этиологии:

1. Вирусный (В, D, C, G, F, TTY, неизвестного типа).

2. Аутоиммунный.

3. Не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный.

4. Алкогольный.

5. Болезнь недостаточности альфа₁–антитрипсина печени.

6. Лекарственный.

7. Первичный билиарный цирроз.

8. Первичный склерозирующий холангит.

9. Заболевание печени Вильсона-Коновалова.

10. Криптогенный.

По степени активности (определяется по гистологическому индексу активности – индекс Knodell) (табл. 26.1).

Интерпретация:

1. Хронический гепатит с минимальной активностью: 1-3 балла.

2. Слабовыраженный (мягкий): 4-8 баллов.

3. Умеренный хронический гепатит: 9-12 баллов.

4. Тяжелый (высокой активности) хронический гепатит: 13-18 баллов.

Таблица 26.1