Заболеваний почек. Цель занятия: научить обследованию больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей; выделению болевого

Цель занятия: научить обследованию больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей; выделению болевого, дизурического, мочевого, гипертензивного синдромов.

Студент должен знать:

1. анатомию и физиологию мочевыделительной системы, роль почек в поддержании гомеостаза;

2. жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, (основные, связанные с повышением артериального давления, общего характера), механизм их возникновения;

3. значение анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей;

4. диагностическое значение наружных признаков в диагностике заболеваний мочевыделительной системы;

5. диагностическое значение физических методов исследования почек и мочевыводящих путей;

6. диагностическое значение изменений:

- общего анализа мочи,

- количественных методжов исследования мочевого осадка,

- функциональных проб (проба реберга, проба Зимницкого, скорость клубочковой фильтрации);

7. правила подготовки больного к исследованию почек и мочевыводящих путей (лабораторному и инструментальному);

8. значение рентгенологических, радиоизотопных методов, цистоскопии, компьютерной томографии, УЗИ, биопсии в диагностике заболеваний почек;

9. мочевой синдром;

10. дизурический синдром;

11. болевой синдром при заболеваниях мочевыделительной системы;

12. гипертензивный синдром (почечная АГ).

Студент должен уметь:

1. проводить расспрос, наружное исследование больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей;

2. проводить пальпацию почек, мочеточниковых точек, области мочевого пузыря;

3. выполнять симптом поколачивания, перкуссию мочевого пузыря;

4. интерпретировать симптомы, полученные при клиническом исследовании больного, объединять их в синдромы.

Студент должен овладеть практическими навыками:

1. расспроса больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей и оформления заключения;

2. физического обследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей и оформления заключения.

1. Анатомо-физиологические особенности почек

Суточный объем экскретируемой мочи – около 1,5 л или приблизительно 1 мл/мин.

Основная морфологическая и функциональная единица почки – нефрон (сосудистый клубочек, капсула и почечные канальцы). В клубочках осуществляется фильтрация с образованием первичной мочи, которая поступает в полость капсулы клубочка и далее в систему канальцев, где происходят сложные биохимические процессы, изменяющие состав клубочкового фильтрата и формирующие вторичную мочу, выделяющуюся из организма.

Интерстиций (рыхлая соединительная ткань и фибробласты) вместе с канальцами участвует в поддержании водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, регуляции АД.

Основные функции почек:

1. осморегуляция;

2. волюморегуляция;

3. регуляция электролитного состояния;

4. поддержание кислотно-щелочного равновесия;

5. экскреция продуктов азотистого обмена и избытка некоторых органических веществ (глюкоза, аминокислоты);

6. участие в метаболизме белков, углеводов и липидов;

7. участие в регуляции системной гемодинамики;

8. инкреторная функция (эритропоэтин, ренин, простагландины, активный метаболит витамина D₃, урокиназа).

2. Жалобы

При заболеваниях мочевыделительной системы самочувствие больного нередко длительное время остается удовлетворительным, даже при далеко зашедшем поражении почек. Этим объясняются случаи, когда больной впервые обращается к врачу уже при наличии развернутой картины хронической почечной недостаточности. Поэтому необходим целенаправленный расспрос с уточнением жалоб и анамнеза больного.

2.1. Отеки

Отеки – одна из наиболее ранних и частых жалоб при заболеваниях почек.

Патогенез почечных отеков в каждом конкретном случае имеет свои особенности. Основные звенья патогенеза:

1) активизация РААС (задержка натрия) – бывает практически всегда;

2) снижение онкотического давления плазмы (потеря альбуминов) – нефротический синдром;

3) повышение проницаемости капилляров (интоксикация, иммунное воспаление ® повышение активности гиалуронидазы) – гломерулонефриты, коллагенозы.

Особенности почечных отеков:

- развиваются быстро (внезапно), утром, часто оказываясь первым признаком заболевания;

- раньше всего появляются на лице (в местах с наиболее рыхлой клетчаткой: веки, параорбитальная область), распространяясь потом по всему телу;

- кожные покровы бледные, теплые;

- мягкие (легкое надавливание ведет к образованию хорошо заметной ямки);

- быстро нарастают и могут быстро исчезать.

2.2. Расстройства мочеотделения (дизурический синдром)

1. Полиурия – стойкое увеличение количества выделяемой мочи (более 2000 мл/сут).

Патологическая полиурия может быть:

– кратковременная (при приступе стенокардии, мигрени – вследствие вазомоторных расстройств, при схождении отеков, при приеме мочегонных средств);

– длительная:

а) при сахарном диабете – вследствие нарушения обратного всасывания воды в канальцах из-за высокого осмотического давления фильтрата, содержащего сахар (каждый грамм выделяющегося с мочой сахара дополнительно увлекает за собой 12-40 г воды);

б) при несахарном диабете – вследствие выпадения резорбтивной функции антидиуретического гормона в дистальных отделах почечных канальцев;

в) при почечной недостаточности (вынужденная, компенсаторная) – вследствие падения канальцевой реабсорбции; сочетается с низкой плотностью мочи.

2. Олигурия – стойкое уменьшение выделяемой мочи (менее 500 мл/сут). Олигурия бывает:

– почечная (острый нефрит, мочекаменная болезнь, терминальная стадия ХПН и др.),

– внепочечная (аденома простаты, обезвоживание, лихорадка, коллапс, шок, кровопотеря, нарастание отеков).

– физиологическая (сухоедение, жаркий климат, работа в горячих цехах).

3. Анурия - резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сут) или полное прекращение выделения мочи. Бывает:

– секреторная: выраженное нарушение клубочковой фильтрации в результате падения фильтрационного давления (падение АД ниже 50 мм рт.ст.: шок, острая кровопотеря, двусторонний тромбоз почечных артерий) или гибели более 80% нефронов (уремия);

– экскреторная: наличие препятствия в мочеточнике или уретре (закупорка камнем, прорастание опухолью, воспалительный отек слизистой оболочки); обычно сопровождается болевым синдромом;

– рефлекторная (при сильных болях, переломах конечностей, ушибах и т.п., а также при парезах, тяжелых инфекционных заболеваниях, коматозном состоянии).

4. Ишурия – задержка мочи, когда мочеиспускание отсутствует, несмотря на переполнение мочевого пузыря. Причины:

– поражение мочевого пузыря или уретры (рубцовые изменения, увеличение простаты, уретриты, камни мочевого пузыря) – императивные позывы на мочеиспускание, больной пытается найти положение, в котором возможно опорожнить мочевой пузырь;

– поражение нервной системы (сдавление или повреждение спинного мозга, в бессознательном состоянии) - отсутствуют позывы на мочеиспускание.

5. Парадоксальная ишурия – когда моча непрерывно выделяется каплями из переполненного мочевого пузыря (аденома, рак простаты).

6. Острая задержка мочи может возникнуть при заболеваниях предстательной железы (аденома, рак), уретритах.

7. Поллакиурия – (учащенное мочеиспускание малыми порциями) – симптом раздражения мочевого пузыря при его воспалении (цистит).

8. Странгурия – болезненность и рези при мочеиспускании:

– в начале мочеиспускания (уретрит);

– в конце мочеиспускания (цистит).

9. Дизурия – затрудненное болезненное мочеиспускание. Связано с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), прохождением по мочеточнику конкрементов. Рецидивирующая дизурия – характерный симптом туберкулеза почки.

10. Изурия – выделение мочи в течение суток приблизительно равными порциями через равные промежутки времени. Указывает на потерю почками способности регулировать количество и концентрацию выделяемой мочи (ХПН).

11. Никтурия – учащение мочеиспускания в ночное время с увеличением ночного диуреза. Бывает:

– почечного происхождения («почечная никтурия») - хронические нефриты, нефросклероз; сочетается с полиурией;

– сердечного происхождения («сердечная никтурия») – с олигурией в течение дня.

12. Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря с отсутствием позывов на мочеиспускание (заболевания центральной и периферической нервной системы, приводящие к нарушению функции сфинктера мочевого пузыря).

13. Неудержание мочи – невозможность удержать мочу в мочевом пузыре при очень сильных позывах на мочеиспускание (острый и хронический цистит или опухоль шейки мочевого пузыря, опущение передней стенки влагалища).

2.3. Болевой синдром

При заболеваниях системы мочеотделения возможна различная локализация болей.

1. Боли в поясничной области могут быть обусловлены:

– обструкцией мочеточников (перегиб мочеточника, закупорка конкрементов, сгустком крови);

– растяжением и воспалением почечной лоханки (мочекаменная болезнь, пиелонефриты);

– растяжением почечной капсулы (острый гломерулонефрит);

– острой ишемией почечной ткани (инфаркт почки);

– аномалией развития и положения почек (гидронефроз, блуждающая почка);

– воспалением околопочечной клетчатки (паранефрит).

2. Боли в животе могут быть:

– в гипогастрии (заболевания мочевого пузыря);

– в области мочеточниковых точек (прохождение конкремента).

Обращают внимание на характер, длительность, локализацию и иррадиацию болей, выявляют провоцирующие и облегчающие боли факторы.

Боли в поясничной области могут быть:

– двусторонние («застойная почка», острый гломерулонефрит);

– односторонние (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, инфаркт почки, паранефрит).

Характеристика болей:

I. По характеру:

1. в поясничной области:

– ноющие (пиелонефрит);

– колика (мочекаменная болезнь, спазм мочеточника);

– резкие, остро возникшие (инфаркт почки);

– распирающие (паранефрит);

2. в животе:

– ноющие (перерастяжение мочевого пузыря);

– резкие, усиливающиеся в конце мочеиспускания (цистит);

– резкие, нестерпимые (острая задержка мочи).

II. Иррадиация (мочекаменная болезнь):

– по ходу мочеточника;

– в уретру и половые органы;

– во внутреннюю поверхность бедра;

– в соответствующее подреберье.

III. Факторы, провоцирующие боль:

– тряская езда (мочекаменная болезнь);

– резкие движения, перемена положения тела (блуждающая почка, мочекаменная болезнь);

– водная нагрузка, прием алкоголя (мочекаменная болезнь, пиелонефрит).

IV. Факторы, облегчающие боль:

– вынужденное положение тела (паранефрит);

– изменение положения тела (блуждающая почка);

– пузырь со льдом на поясницу (паранефрит);

– применение грелки или горячей ванны (почечная колика);

– инъекции холинолитиков (атропин, платифиллин);

– инъекции спазмолитиков (но-шпа, папаверин);

– инъекции наркотических анальгетиков (инфаркт почки, злокачественные опухоли);

– прием нестероидных противовоспалительных средств (паранефрит).

Почечная колика – приступ очень сильных болей, обычно односторонних, иррадиируюших вниз по ходу мочеточника в паховую область; возникает при резких движениях, прыжках, езде по неровной дороге, обычно сопровождается дизурическими явлениями, уменьшается или полностью проходит после тепловых процедур, применения спазмолитиков. Боль обусловлена нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, чаще всего - вследствие их закупорки (например, камнем), перегибом или воспалительным отеком мочеточника. В механизме возникновения почечной колики имеют значение сокращение мочеточника и растяжение почечной лоханки вследствие задержки мочи.

При хроническом пиелонефрите боль ноющая, тупая, чаще односторонняя, вследствие воспаления и растяжения почечной лоханки.

При остром пиелонефрите боль ноющая односторонняя, интенсивная с иррадиацией вниз, в паховую область, сопровождающаяся нарушением мочеиспускания; возникает вследствие растяжения почечной лоханки, обусловленного задержкой в ней мочи и воспалительного экссудата из-за закупорки мочеточника слизью.

Инфаркт почки – резкая, остро возникшая односторонняя боль в поясничной области; возникает вследствие быстрого и сильного растяжения почечной капсулы.

«Блуждающая почка» – боли разной интенсивности в области поясницы и подреберья, усиливающиеся при тряской езде, резких движениях, успокаивающиеся при надавливании рукой на область подреберья, при переходе из вертикального положения в горизонтальное.

Паранефрит – интенсивная односторонняя боль постоянного характера в поясничной области, иррадиирующая в подреберье, уменьшающаяся при сгибании ноги в тазобедренном суставе на больной стороне и усиливающаяся при попытке вытянуть ногу.

«Застойная почка» – боль ноющая, тупая, длительная, двухсторонняя в поясничной области, без иррадиации; возникает вследствие застойного отека паренхимы почек с последующим растяжением фиброзной капсулы.

NB!

Для гломерулонефрита болевой синдром не характерен (при остром гломерулонефрите возможно ощущение тяжести в пояснице). Однако в литературе описаны формы гломерулонефрита, протекающие с болевым синдромом (боль в поясничной области ноющая, тупая, длительная, двусторонняя, без иррадиации; возникает вследствие воспалительного отека паренхимы почек и растяжения капсулы).

2.4. Повышение артериального давления (почечная АГ)

Почки играют ключевую роль в регуляции АД. Большинство болезней почек сопровождается гипертензионным синдромом. Характерно повышение преимущественно диастолического АД, рефрактерного к умеренной гипотензивной терапии.

Различают:

1) паренхиматозную почечную АГ (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатия беременных, диабетический гломерулосклероз, коллагенозы);

2) вазоренальную АГ (врожденное или атеросклеротическое сужение почечных сосудов).