Клинические формы гестоза

Отеки беременных – это чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недель гестации в среднем на 400-500 г в неделю и более, совпадающее с уменьшением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей, или накопление жидкости в тканях, когда после 12-часового постельного режима остается след при надавливании на ткани.

Для диагностики отеков более предпочтительно измерение окружности голеностопного сустава. При этом под развитием отеков подразумевают увеличение окружности голени более чем на 1 см в течение недели, или более чем на 8-10%.

Классификация степени тяжести отеков: I степень – отёки нижних конечностей; II степень – отёки нижних конечностей и живота; III степень – отёки нижних конечностей, стенки живота и лица; IV степень – анасарка.

Артериальная гипертензия – это:

- повышение систолического артериального давления до 140 мм рт.ст. и выше или на 30 мм рт.ст. и более по сравнению с исходным уровнем;

- повышение диастолического давления до 90 мм рт.ст и выше или на 15 мм рт.ст и более по сравнению с исходным уровнем (более информативно, так как отражает периферическое сосудистое сопротивление, вызванное периферической вазоконстрикцией мелких артерий и артериол).

За исходный уровень артериального давления принимают результаты измерения артериального давления до 20-й недели беременности.

Международное общество по изучению гипертензии при беременности предлагает считать гестационной гипертензией повышение диастолического давления до 90 мм рт.ст. и более после 20 недель беременности при двух последовательных измерениях с интервалом 4 ч или однократно зарегистрированное диастолическое давление выше 110 мм рт.ст. у женщин с нормальным давлением в анамнезе

По данным Всероссийского научного общества кардиологов, однократное повышение АД ≥140/90 мм рт. ст. регистрируется примерно у 40-50% женщин. Поэтому случайного однократного измерения АД для постановки диагноза артериальной гипертензии у беременных недостаточно.

Протеинурия - это потеря 300 мг белка в сутки и более или свыше 1г/л в любой порции мочи, а также наличие белка в анализах двух чистых проб мочи или проб, собранных с помощью катетера, с перерывом не менее 4 ч.

Преэклампсия характеризуется появлением на фоне клиники гестоза (отеки, гипертензия, протеинурия) симптомов, обусловленных нарушением функции жизненно важных органов с преимущественным поражением ЦНС: тяжесть в затылке и/или головная боль; нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»); тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье; бессонница или сонливость; расстройство памяти; раздражительность, вялость, безразличие к окружающему. За счет отека носоглотки могут отмечаться заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, осиплость голоса, сухой кашель.

Критерии преэклампсии и вероятности развития эклампсии:

· Систолическое АД 160 мм рт.ст. и выше.

· Диастолическое АД 110 мм рт.ст. и выше.

· Протеинурия до 5г в сутки и более.

· Олигурия (объем мочи в сутки 400 мл и менее).

· Мозговые и зрительные нарушения.

· Диспепсические явления.

· Тромбоцитопения (100 тыс/л и менее).

· Гипокоагуляция.

· Нарушение функции печени.

Эклампсия – наиболее тяжелая форма гестоза, характеризующаяся появлением судорог с потерей сознания во время беременности, родов и в течение 7 суток после родов без указания на эпилепсию или другое заболевание нервной системы, сопровождающееся судорожным синдромом. Основная причина эклампсии – спазм сосудов головного мозга, реже – очаговый отек серого вещества мозга в затылочных долях.

В припадке эклампсии выделяют четыре периода:

Предсудорожный период продолжается около 30 с и характеризуется появлением мелких фибриллярных подергиваний век, быстро распространяющимся на мимические мышцы лица и верхние конечности. Глазные яблоки пациентки смещаются вверх и/или в сторону, взгляд фиксируется в одной точке, зрачки сужаются, на глазах появляются слезы. Дыхание поверхностное.

Период тонических судорог длится около 20–30 с. Судороги распространяются с головы, шеи, верхних конечностей на туловище и ноги. Голова пациентки запрокидывается назад, все мышцы напрягаются, тело выгибается. Лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, углы рта опускаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего видимыми остаются лишь белки глазных яблок. Дыхание прекращается, пульс не определяется.

Период клонических судорог длится от 20–30 секунд до 1 минуты, а иногда и более и характеризуется непрерывно следующими друг за другом клоническими судорогами, распространяющимися сверху вниз на все мышцы тела. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим, яремные вены напрягаются, язык высовывается изо рта. Постепенно судороги становятся более редкими, слабыми и, наконец, прекращаются.

Период разрешения припадка длится от нескольких минут до нескольких часов. Вслед за шумным глубоким вздохом восстанавливается дыхание: пациентка начинает медленно и глубоко дышать, изо рта выделяется пенистая слюна, иногда с примесью крови вследствие прикусывания языка во время приступа судорог. Лицо цианотичное, постепенно розовеет. Зрачки суживаются. Пульс начинает прощупываться: сначала частый, нитевидный, затем постепенно урежается и улучшается его наполнение.

После приступа развивается амнезия. Поэтому, если припадок произошел в отсутствие окружающих, то о нем могут свидетельствовать только физические травмы (ушибы, прикушенный язык) и иногда, имеющаяся к моменту осмотра, кома.

Эклампсическая кома – одно из наиболее тяжелых осложнений эклампсии, летальность при которой достигает 50–70%. В основе патологии – отек мозга, который может быть вазогенным (за счет высокой гипертензии), токсическим (повышение проницаемости сосудов), осмотическим (быстрое системное снижение коллоидно-осмотического давления и осмолярности плазмы крови), реже ишемическим вследствие гипоксии и кровоизлияния в мозг.

Клинически проявляется бледностью кожных покровов и видимых слизистых, артериальной гипертензией, тахикардией. Зрачки широкие без реакции на свет. Сначала возникает опасная для жизни кома с нарушением витальных функций как результат резкого отека и набухания вещества мозга, затем на фоне гипоксического отека происходит ущемление ствола мозга, дислокация и развиваются необратимые изменения. Признаками стволовых нарушений являются падение АД, сердечной деятельности, отсутствие самостоятельного дыхания.

Дифференциальная диагностика. Наиболее частыми причинами судорожного синдрома во время беременности, родов или после родоразрешения являются:

· эпилепсия;

· эклампсия;

· венозный тромбоз;

· медикаментозное отравление и действие лекарственных препаратов;

· гипогликемия;

· опухоль головного мозга;

· черепно-мозговая травма.