Количественная и качественная компенсация дефицита ОЦК

Показания к инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ ):

§ легкий гестоз при длительном течении;

§ легкий гестоз при рецидивирующем течении;

§ гестоз средней и тяжелой степени тяжести;

§ преэклампсия, эклампсия;

§ задержка внутриутробного развития плода.

Цель ИТТ:

§ количественная компенсация дефицита ОЦК;

§ качественная компенсация дефицита ОЦК (нормализация КОД плазмы);

§ коррекция реологических и коагуляционных свойств крови;

§ нормализация микроциркуляторной и тканевой перфузии.

Используемые препараты:

· Кристаллоиды: физиологический раствор, раствор Рингера-лактат; хлосоль, дисоль и др. – оказывают гемодинамическое действие, уменьшая гиповолемию, препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшают капиллярное кровообращение, усиливают диурез. Недостатки: временное улучшение гемодинамики, периферические отеки, отек легких.

· Раствор глюкозы 10-20% - повышает осмотическое давление крови, усиливает ток жидкости из тканей в кровь, улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез. При тяжелом гестозе необходимо отказаться от введения растворов глюкозы, так как введение значительных объемов увеличивает осмотическое давление крови. Кроме того, инфузия растворов глюкозы у больных с тяжелым гестозом может спровоцировать образование молочной кислоты в ишемизированных органах, в том числе и в ЦНС, что приведет к усугублению уже имеющейся ишемии.

· Коллоиды: препаратами выбора являются плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил, волювен, инфукол и др.), поскольку они быстро восполняют сниженный объем циркулирующей крови, обладают достаточно продолжительным сосудистым эффектом, восстанавливают поврежденный эндотелий, улучшают микроциркуляцию, реологические свойства крови, доставку кислорода и других компонентов, а также тканевой обмен и функционирование органов, легко метаболизируются, не накапливаются в тканях, хорошо переносятся, оказывают минимальное воздействие на иммунную систему.

Назначение альбумина показано только при снижении содержания его в сыворотке крови до уровня менее 25 г/л и снижении содержания общего белка – менее 50 г/л, так как его применение может вызывать следующие отрицательные побочные эффекты: тяжелые отеки вследствие проникновения в интерстициальное пространство; нарушение оксигенации органов и тканей; нарушение питания и микроциркуляции вплоть до развития ишемических некрозов; иммунизация; уменьшение скорости клубочковой фильтрации и диуреза; удлинение продолжительности искусственной вентиляции легких.

Переливание СЗП показано только для восполнения дефицита факторов свертывания крови, а никак не для восполнения дефицита объема циркулирующей крови или повышения уровня сывороточного белка.

· Инфузионные антигипоксанты: мафусол, реамберин - восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к гипоксии, способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализуют кислотно-основное состояние и газовый состав крови.

Базовые принципы проведения ИТТ:

1. ИТТ должна проводиться под контролем АД, ЦВД, почасового и суточного диуреза, гематокрита, общего белка и показателей гемостаза:

- гематокрит 0,33 г/л (не ниже 0,27 г/л, не выше 0,35 г/л);

- почасовой диурез не менее 30-40 мл/ч;

- ЦВД в пределах 60-80 мм вод.ст.;

- АД в пределах физиологической нормы;

- антитромбин III не менее 70%;

- эндогенный гепарин не ниже 0,07 ЕД/мл;

- содержание белка не менее 60 г/л;

- осмолярность крови 273 ± 1,7 мосм/кг Н₂О.

2. Соотношение коллоиды: кристаллоиды не менее чем 2:1.

3. Введение декстранов не должно превышать 500 мл/сутки.

4. Выбор препаратов для ИТТ, темп введения, объем диктуется изменениями коллоидно-онкотического давления и осмолярностью плазмы (осмолярность плазмы = 2 показателя натрия + 1 показатель мочевины + 1 показатель сахара):

· Гипоосмолярное состояние (менее 280 мосмоль/л) – возникает при наиболее тяжелом течении гестоза, связанным с патологией почек; для коррекции сниженного КОД плазмы крови следует применять коллоидные растворы со скоростью инфузии 150 мл/ч в объеме 600 мл/сут.

· Гиперосмолярное состояние (более 295 мосмоль/л) – чаще встречается у беременных в сочетании с гипертонической болезнью и повышенной массой тела; для коррекции сниженного КОД плазмы следует применять введение коллоидного раствора, а затем кристаллоидного в соотношении 2:1 со скоростью инфузии 200 мл/ч, объем инфузии – 800-1200 мл/сут.

· Нормоосмотическое состояние – осмолярность плазмы в пределах 280-290 мосмоль/л; скорость гемодилюции 100-120 мл/час, возможно применение коллоидов и кристаллоидов в объеме 800 мл/сут.

5. При отсутствии информации о КОД и осмолярности плазмы выбирают среднюю скорость инфузии – 150 мл/ч объем инфузии от 400 до 700 мл в сутки при гестозе легкой степени, 800–1200 мл – при тяжелом гестозе и преэклампсии, 2000-2500 мл при эклампсии.

6. При тяжелых гестозах ИТТ проводится одновременно в две вены (центральную и периферическую).

7. Показания к назначению диуретиков:

· абсолютные: острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, РДС-синдром;

· относительные: выраженные генерализованные отеки, диурез менее 30-40 мл/ч, ЦВД 100 и более вод.ст.