Острая постгеморрагическая анемия

Острая геморрагическая анемия (anaemia posthaemorrhagica acuta) - анемия, развившаяся в результате быстрой потери значительного ко­личества крови.

Этиология. Причинами острой кровопотери являются различные внешние травмы, сопровождающиеся повреждением крупных сосу­дов, или кровотечение из внутренних органов (желудочно-кишечные, легочные, маточные, геморроидальные и др.).

Патогенез. Острая кровопотеря ведет к уменьшению общего объе­ма крови, прежде всего ее плазменной части. В результате резкого уменьшения количества эритроцитов в организме развивается кисло­родное голодание, к которому особенно чувствительны нервная сис­тема и органы чувств. Потеря плазмы приводит к падению артериаль­ного давления вплоть до развития коллапса. В связи с гипоксией по­вышается содержание эритропоэтина, следствием чего является повышенная пролиферация эритропоэтин-чувствительных клеток с последующим увеличением процента эритрокариоцитов и выбросом ретикулоцитов.

Патологоанатомическая картина. Костный мозг становится соч­ным и ярким, клетки костного мозга усиленно пролиферируют. Жиро­вой (желтый) костный мозг трубчатых костей также становится крас­ным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного ряда. Кроме того, появляются очаги внекостномозгового (экстрамедуллярного кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, тимусе, в периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек, слизистых и серозных оболочках, коже).

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на резкую слабость, головокружение, сухость во рту, повышенную потливость, рвоту. У больных появляются шум в ушах, ухудшение зрения. Вслед­ствие кислородной недостаточности в организме возникают одышка, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца, особенно при физической нагрузке.

При осмотре наблюдается бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот, адинамия, понижение температуры кожи. Дыхание поверхностное, учащенное. При аускультации сердца выявляется рез­кая тахикардия. Падает артериальное давление, уменьшается сердеч­ный выброс крови, частый нитевидный пульс.

Изменения со стороны крови возникают не сразу после кровопоте­ри, а спустя 1-2 дня, что объясняется своеобразным характером ком­пенсации при острых кровопотерях. Непосредственно после кровопо­тери и в течение первого дня показатели красной крови не снижаются («скрытая анемия») в связи с рефлекторным уменьшением общего со­судистого русла и компенсаторным поступлением в кровоток депони­рованной крови. Эта так называемая «рефлекторная фаза компенса­ции». Через 1-2 дня возникает «гидремическая фаза компенсации», выражающаяся в обильном поступлении в кровоток тканевой жидко­сти и восстановлении первоначального объема сосудистого русла. В этой фазе уже отмечается анемизация. Спустя 4-5 дней после крово­потери возникает ретикулоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево нейтрофильного ряда и гипертромбоцитоз. В первое время после крово­потери анемия носит нормохромный характер. При значительной кровопотере анемия вследствие исчерпания запасов железа в организме в последующем становится гипохромной.

В пунктате костного мозга увеличивается количество эритроидных элементов с нормальным и даже ускоренным процессом созревания (преобладает процент оксифильных эритробластов), что свидетельст­вует о регенераторном характере анемии. Соотношение эритро- и лейкобластических элементов в стернальном пунктате у больных составляет 1:1 (в норме 1:3 или 1:4).

Диагноз острой постгеморрагической анемии несложен при наруж­ном кровотечении, труднее — при кровотечении из внутренних орга­нов. В этих случаях проводятся дополнительные лабораторные иссле­дования. При исследовании кала проводится проба Грегерсена. На­блюдается повышение остаточного азота в крови при нормальном уровне креатинина при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Течение зависит от величины и скорости кровотечения. Быстрая кровопотеря 25% общего объема крови может привести к развитию шока, а потеря половины объема несовместима с жизнью. В то же время медленно происходящая кровопотеря, даже в пределах 75% всей массы крови, при современных методах лечения нередко закан­чивается благополучно. У здоровых лиц даже при значительной кровопотере состав крови в среднем восстанавливается через 4-5 недель.

Лечение. Больные острой постгеморрагической анемией нуж­даются в экстренной госпитализации. Лечение начинается с остановки кровотечения и с противошоковых мероприятий. Показанием к началу трансфузионной терапии при острой кровопотере является продолже­ние кровотечения, существенное падение артериального давления (ниже 90 мм рт. ст.), учащение пульса на 20 и более ударов в минуту. Наилучшим патогенетическим методом лечения является переливание крови или эритроцитной массы. В случае шока вводят кровезамените­ли, в частности реополиглюкин, плазму и различные противошоковые жидкости. Одновременно вводят сердечные и сосудистые препараты. При массивной кровопотере спустя несколько дней после остановки кровотечения целесообразно назначить препараты железа.

6.1.2. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Железодефицитная анемия (anaemia sideropenica, син.: анемия сидеропеническая) — общее название гипохромных анемий, раз­вивающихся вследствие недостаточности железа в организме.

Распространенность. Железодефицитная анемия является самым распространенным анемическим синдромом и составляет приблизи­тельно 80% всех анемий. По данным ВОЗ, каждый пятый или шестой человек страдает от дефицита железа. В развитых странах Европы и на территории России около 10% женщин детородного возраста страдает железодефицитной анемией, а у 30% женщин наблюдается скрытый дефицит железа, в отдельных регионах он достигает до 50-60%. Женщины страдают в 3-5 раз чаще, чем мужчины.

Этиология. Причинами развития железодефицитных анемий яв­ляются: 1. Алиментарная недостаточность железа (при общем непол­ноценном питании или при длительном соблюдении диеты, например, молочной, вегетарианской) с ограниченным содержанием железа; 2. Хронические кровопотери (кровотечением могут сопровождаться язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, полипоз же­лудка и кишечника, геморрой, опухоли желудочно-кишечного тракта и почек, кавернозный туберкулез легких, маточные кровотечения и др.); 3. Патология желудочно-кишечного тракта (резекция желудка, при заболеваниях кишечника с нарушением всасывательной ее функ­ции, удаление сравнительно большой части тонкой кишки); 4. Бере­менность, роды, лактация; 5. Инфекции и интоксикации; 6. Эссенциальная (идиопатическая) железодефицитная анемия (в эту группу вхо­дят анемии, при которых не удается найти явной причины малокро­вия).

Патогенез определяется недостаточным содержанием в организме железа. Общеизвестно, что суточная потребность железа, необходи­мая для нужд кроветворения (14-26 мг), обеспечивается процессами физиологического распада эритроцитов. Основная масса освобож­дающегося железа в виде гемосидерина поглощается ретикулогистиоцитарной системой и в дальнейшем используется в кроветворе­нии, только незначительная часть его (не более 10%) выводится из организма. Недостающее количество железа пополняется за счет пи­щевого (1-2 мг), обмен которого представляет собой сложный про­цесс, протекающий в несколько этапов. Для нормального всасывания пищевого железа необходимо наличие в желудке соляной кислоты, которая переводит его в закисную форму. Последняя в тонком кишеч­нике, главным образом в двенадцатиперстной кишке, соединяется с белком апоферритином, образуя железопротеиновый комплекс — ферритин. В дальнейшем ферритин, всасываясь в кровь, вступает в связь с β₁-глобулином и в виде белкового соединения — трансферрина транспортируется к костному мозгу и другим кроветворным органам. Поэтому ежедневная потеря 10-15 мл крови или нарушение экзоген­ного поступления железа неминуемо приводят к сокращению запасов железа в организме и возникновению железодефицитной анемии.

При дефиците железа в организме нарушается синтез не только ге­моглобина, но и железосодержащих ферментов клеток разных тканей, принимающих участие в окислительных процессах, синтезе миоглобина и др. Это приводит к нарушениям трофики тканей и определяет возникновение многих симптомов заболевания. Таким образом, кли­ническая картина железодефицитных анемий, с одной стороны, объ­ясняется недостаточным транспортом кислорода к тканям (вследствие анемии), а с другой — непосредственным нарушением клеточного дыхания.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на сла­бость, повышенную утомляемость, головокружения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. В ряде случаев возникают обмороки и одышка при небольшой физической нагрузке. Нередко больные от­мечают сердцебиения и колющие боли в области сердца. Возможны легкие парестезии в виде ощущения покалывания или ползания мура­шек по коже. У многих больных наблюдаются диспепсические явле­ния: снижение аппетита, извращение вкуса (тяга к мелу, больные ино­гда едят глину, землю, сырое мясо, тесто, их привлекают запахи из­вестки, керосина, ацетона), быстрая насыщаемость, тяжесть в подло­жечной области после еды, отрыжка, склонность к поносам. Иногда возникает мучительная дисфагия при проглатывании сухой и твердой питии – так называемая сидеропеническая дисфагия, или синдром Россолимо-Бехтерева. Возникновение дисфагии объясняется как рас­пространением атрофического процесса из желудка на слизистую оболочку пищевода, так в ряде случаев развитием в его проксималь­ном отделе нежных соединительных мембран и перемычек. У отдель­ных больных бывает нарушение мочеиспускания.

При общем осмотре наблюдается бледность кожных покровов и слизистых, кожа сухая, нередко слегка шелушится. Волосы ломки, рано седеют и выпадают. Ногти уплощаются, иногда становятся во­гнутыми, теряют блеск, испещрены поперечными складками, ломки (койлонихии — корявые ногти). Зубы теряют блеск, быстро разруша­ются, несмотря на самый тщательный уход за ними. При длительном применении препаратов железа зубы могут чернеть, так как железо реагирует с сероводородом, выделяющимся в кариозных полостях вследствие гниения, с образованием его сульфита черного цвета. Раз­вивается гнойное воспаление слизистой оболочки десен вокруг шеек зубов — альвеолярная пиорея. Наблюдается атрофия слизистой оболочки языка, заеды; иногда констатируется «полированный язык».

Co стороны дыхательной системы изменений не бывает. При ис­следовании сердечно-сосудистой системы можно отмстить небольшое смещение границ относительной тупости сердца влево, над верхуш­кой и в области проекции легочной артерии выслушивается нередко систолический шум, «шум волчка» на яремной вене. Лимфатические узлы, печень и селезенка, как правило, не увеличены.

При исследовании крови выявляется анемия той или иной выра­женности. Цветной показатель всегда ниже 0,85, часто 0,7 и ниже; от­мечаются отчетливая гипохромия эритроцитов, микроцитоз, анизоцитоз (неодинаковая величина) и пойкилоцитоз (различные формы). Со­держание ретикулоцитов в норме или повышено (в случаях продол­жающегося кровотечения либо лечения препаратами железа перед ис­следованием). Иногда наблюдаются снижение числа нейтрофилов, относительный моноцитоз, лимфоцитоз и эозинопения. Количество тромбоцитов чаще всего нормальное, однако, в случаях, когда крово­потеря продолжается, количество тромбоцитов в большинстве случаев повышается. СОЭ обычно незначительно ускорена.

При исследовании костного мозга типичным является умеренная гиперплазия эритроидного ростка; число базофильных нормоцитов преобладает над оксифильными, а число эритрокариоцитов, содержа­щих гранулы железа (сидеробласты), уменьшается.

Важный признак железодефицитной анемии — снижение уровня железа сыворотки. Содержание сывороточного железа снижается до 3,6-5,4 мкмоль/л (норма 12,5-30,4 мкмоль/л). При исследовании желе­за в крови необходимо соблюдать два основных правила: 1) нельзя исследовать содержание сывороточного железа у больного, получив­шего за 4-5 дней до этого хотя бы одну таблетку препарата, содержа­щего железо; 2) должны использоваться при взятии крови специаль­ные пробирки, так как даже обычная дистиллированная вода, исполь­зуемая для промывания пробирок, содержит следы железа. Увеличена железосвязывающая способность сыворотки крови.

Поскольку частой причиной железодефицитных анемий являются заболевания органов пищеварения и хронические кровопотери из же­лудочно-кишечного тракта, необходимо провести тщательное иссле­дование гастроэнтерологической системы (проведение рентгенологи­ческих и эндоскопических исследований, анализ желудочного сока, кала на скрытую кровь и др.). У женщин обязательным является ос­мотр гинеколога.

Течение. Железодефицитные анемии без лечения приобретают прогрессирующее течение. Прогноз определяется главным образом основным заболеванием, вызывающим железодефицитную анемию.

Лечение. Назначается диета, включающая в большом количестве продукты с высоким содержанием солей железа — печень, говядина, яйца, яблоки, сушеные фрукты. Некоторые вещества, содержащиеся в пище, могут влиять на адсорбцию железа. Так, всасывание железа снижается в присутствии фосфорной и фитиновой кислот, при боль­ших количествах кальция и, наоборот, усиливается при приеме аскор­биновой кислоты, лимона, сорбита.

Средством патогенетической терапии больных железодефицитны­ми анемиями являются препараты железа. Лечение должно начинаться с перорального применения препаратов железа. Необходимо руково­дствоваться следующими правилами: а) достаточная дозировка; б) со­четание с препаратами, способствующими лучшему всасыванию же­леза (например, с аскорбиновой кислотой в дозе 0,35-0,5 г); в) дли­тельность терапии; г) необходимость повторных курсов лечения пре­паратами железа. В настоящее время выпускаются достаточно боль­шое количество для перорального приема железосодержащих эффек­тивных препаратов: гемостимулин (2x3), конферон (2x3), тардиферон (1x2), фенюльс (1x1), феррамид (3x4), ферро-град-500 (1x1), ферро-градумент (1x2), феррофолик-500 (1x1), феррокаль (3x3), ферроплекс (3x3), ферроцерон (1x3), фесовит (1x2), фефолвит (1x3) и некоторые другие. Все они выпускаются в капсулах или в виде таб­леток и драже. Их оптимальная суточная доза колеблется от 2 до 12 таблеток (она указана в скобках за каждым препаратом).

Показаниями к парентеральной терапии препаратами железа явля­ются: а) непереносимость пероральных препаратов железа; б) некото­рые болезни желудочно-кишечного тракта (резекция желудка, резек­ция кишечника, нарушение всасывания в тонкой кишке); в) при необ­ходимости более быстрого прироста гемоглобина (оперативные вме­шательства при миоме матки, кровоточащий геморрой и др.). Парен­терально используются препараты для внутримышечного введения (фербитол 2 мл 1 раз в день), для внутривенного введения (ферлецит 5 мл 1 раз в день). Препарат феррум-лек может использоваться как внутримышечно (2 мл) или внутривенно (5 мл).

При железодефицитных анемиях одновременно должно про­водиться лечение основного заболевания (хирургическое удаление геморроидальных узлов, экстирпация миоматозной матки, лечение хронических инфекций, коррекция всасывательной функции тонкой кишки и т. д.).

6.1.3. B₁₂, ФОЛИЕВО-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В₁₂(фолиево)-дефицитная анемия (син.: болезнь Аддисона-Бирмера, пернициозная анемия, злокачественная анемия, мегалобластная ане­мия) — своеобразное, не связанное с кровопотерей или гемолизом ма­локровие гиперхромного, макромегалоцитарного типа с патологиче­ским, мегалобластным типом кроветворения, обусловленное недоста­точностью В₁₂ или фолиевой кислоты (или обоих факторов).

Распространенность. По данным разных исследователей частота составляет от 20 до 60 случаев на 10000 населения. Чаще болеют женщины в возрасте 50-60 лет.

Этиология. Практически сложно провести четкую грань между В₁₂- и фолиеводефицитными анемиями. Как правило, дефицит одного фактора влечет за собой дефицит другого; поэтому можно констати­ровать лишь преимущественно B₁₂- или фолиеводефицитную анемию. Тем не менее, в зависимости для каждого вида анемии выделяют ве­дущие этиологические факторы. Причинами дефицита витамина В₁₂ являются: 1. Нарушение всасывания витамина B₁₂ (атрофия желез фундального отдела желудка, рак желудка, резекция желудка, сопро­вождающиеся с уменьшением выработки гастромукопротеина, и бо­лезни кишечника); 2. Вследствие поглощения B₁₂ в кишке широким лентецом; 3. Вследствие повышенного расходования витамина В₁₂ (при беременности); 4. Нарушение утилизации витамина B₁₂ костным мозгом. Причинами дефицита фолиевой кислоты являются: 1) заболе­вания кишечника (спру, целиакия); 2) операции на кишечнике (резек­ция тонкой кишки, синдром слепой кишки, кишечные свищи); 3) алкоголизм; 4) длительный прием некоторых лекарственных препа­ратов; 5) неполноценное питание.

Патогенез. Патогенез дефицита витамина В₁₂ чаще связан с нару­шением выработки гастромукопротеина (внутреннего фактора Кастла) в желудке. У здоровых лиц в желудке витамин В₁₂ (внешний фактор) соединяется с гастромукопротеином; в результате образуется достаточно устойчивый комплекс, предохраняющий витамин B₁₂ от разру­шения микрофлорой кишечника и обеспечивающий его хорошее вса­сывание, которое осуществляется главным образом в подвздошной кишке. Поступая в кровь, витамин В₁₂ образует нестойкое соединение с α-глобулином и в виде белкового комплекса откладывается в печени. В печени витамин В₁₂ переводит фолиевую кислоту в ее активную форму - фолиновую кислоту, которая и обеспечивает нормальный эритропоэз. При дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты наруша­ется синтез ДНК и развивается эмбрионального типа мегалобластическое кроветворение. Наиболее значительно страдают клетки эритробластического ростка: вместо эритробластов в костном мозге обнару­живаются крупные клетки эмбрионального кроветворения — мегалобласты. Лишь незначительное количество мегалобластов проходит дифференцировку до безъядерной клетки (мегалоцит) и поступает в кровяное русло. Мегалоциты — более крупные и более насыщенные гемоглобином клетки, чем эритроциты. Однако они отличаются мор­фологической и функциональной неполноценностью: мегалоциты не обладают такой высокой способностью к переносу кислорода, как эритроциты, и быстро разрушаются (средний срок их жизни в 3 раза меньше, чем у эритроцитов). Повышенный распад гемоглобинсодер­жащих мегалобластов и мегалоцитов сопровождается увеличением содержания билирубина в сыворотке и повышенной экскрецией стеркобилина с калом. Отмечается умеренное повышение содержания сы­вороточного железа. В тканях и органах происходит отложение желе­зосодержащего пигмента гемосидерина и развитие гемосидероза орга­нов (печень, селезенка, почки). Недостаток витамина В₁₂ ведет к раз­витию дистрофических процессов в заднебоковых столбах спинного мозга и развитию синдрома фуникулярного миелоза.

Патологоанатомическая картина. Отмечается бледность органов и тканей; возможны мелкие кровоизлияния. Характерны гемосидероз печени, почек, костного мозга и дистрофические изменения в них. Дистрофические изменения наблюдаются также в миокарде, головном и спинном мозге. Костный мозг гиперплазирован, сочно-красный, очаги экстрамедуллярного кроветворения имеются в селезенке, лим­фатических узлах. При гистологическом исследовании наблюдается гиперплазия эритроидного ростка, представленного главным образом мегалобластами.

В желудке обнаруживается атрофия слизистой оболочки и ее же­лез. Атрофические процессы выявляются в кишечнике. Co стороны нервной системы отмечаются дистрофические процессы в задних и боковых столбах спинного мозга, реже ишемические очаги размягче­ния нервной ткани.

Клиническая картина. Заболевание начинается медленно и ис­подволь. Больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, го­ловокружение, головные боли, сердцебиение и одышку при фи­зической нагрузке. У других больных в клинической картине до­минируют диспепсические явления — снижение аппетита, тошнота, отрыжка, понос. Нередко первая жалоба, с которой больные об­ращаются к врачу, жжение языка; его причиной является характерный для данного заболевания атрофический глоссит. Характерными кли­ническими симптомами являются парестезии, нарушение чувстви­тельности, легкие болевые ощущения, онемение конечностей; нару­шается сон, появляется эмоциональная неустойчивость.

При общем осмотре отмечаются бледная окраска кожи и слизистых оболочек, обычно с желтоватым оттенком. Выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: умеренное смещение левой границы сердца влево, тахикардия, на верхушке сердца в большинстве случаев выслушивается систолический «анемический» шум, нередко также определяется «шум волчка» на яремных венах. Пульс мягкий, учащенный. Артериальное давление незначительно снижено.

Характерны изменения пищеварительного тракта. Края и кончик языка обычно ярко-красного цвета с наличием трещин и афтозных изменений (глоссит). Позже сосочки языка атрофируются, и он стано­вится гладким, «лакированным» (хантеровский глоссит). При пальпа­ции живота может определяться небольшая болезненность в эпигастрии и вокруг пупка. У 50% больных наблюдается умеренное увеличе­ние печени и у 20% — увеличение селезенки.

Изменения со стороны нервной системы возникают примерно у 50% больных: понижение сухожильных рефлексов, нарушение глубо­кой и болевой чувствительности, а в тяжелых случаях — параплегия и расстройство функции тазовых органов. Иногда отмечаются мышеч­ная слабость, мышечные атрофии. В период обострения заболевания может быть субфебрильная температура тела.

В периферической крови отмечается снижение содержания эрит­роцитов и гемоглобина. При болезни Аддисона-Бирмера анемия всегда гиперхромная и цветной показатель достигает 1,3-1,5, а нередко бывает и выше. В мазке крови встречаются большие, богатые гемоглобином эритроциты — макроциты и мегалоциты, достигающие в диаметре 12-14 мкм (при норме 7-8 мкм). У многих эритроцитов от­мечается изменение их формы (пойкилоцитоз). Нередко встречаются эритроциты с остатком ядер — в виде колец Кебота и телец Жолли. Немаловажное диагностическое значение имеет исследование ретикулоцитов. В период обострения заболевания последние могут полно­стью исчезнуть. Появление ретикулоцитов в большом количестве ука­зывает на наступающую ремиссию. Содержание лейкоцитов крови уменьшено преимущественно за счет нейтрофилов, эозинопения, от­носительный лимфоцитоз. Постоянным симптомом является также тромбоцитопения. Количество билирубина в крови обычно повышено в связи с усиленным гемолизом мегалобластов и мегалоцитов, осмо­тическая стойкость которых снижена.

В пунктате костного мозга количество клеток красного ростка рез­ко увеличено, в 3-4 раза больше чем клеток лейкоцитарного ростка (в норме обратное соотношение). Изменение со стороны лейкопоэза заключается в задержке созревания гранулоцитов. Количество мегакариоцитов не снижено, отмечается лишь недостаточная отшнуровка кровяных пластинок.

При исследовании желудочного сока обнаруживается ахлоргидрия; в 98% случаев она имеет гистаминоустойчивый характер. Проводится рентгенологическое и гистологическое исследование желудка; при этом имеет очаговость атрофического процесса, вследствие которой наиболее измененные участки слизистой оболочки, расположенные преимущественно в области дна желудка, приобретают вид «перла­мутровых пятен». Атрофия может сочетаться с полипообразными утолщениями складок слизистой оболочки желудка и ее полипозом.

На электрокардиограмме отмечается некоторое уменьшение обще­го вольтажа, снижение зубца T и интервала ST.

Течение болезни характеризуется цикличностью, со сменой реци­дивов периодами ремиссии. В нелеченных случаях заболевание про­грессирует. Ранее, при отсутствии патогенетического лечения, боль­ные быстро погибали. При помощи современной терапии можно пре­дупреждать рецидивы заболевания и обеспечивать больному практи­ческое выздоровление. В связи с этим термин «злокачественное мало­кровие» лишен смыслового значения.

Осложнения: пиелит, холецистоангиохолит, пневмония, рак же­лудка. В терминальном периоде может развиться коматозное состоя­ние (coma pernicium), протекавшее с потерей сознания, арефлексией, снижением артериального давления, температуры, рвоты, непроиз­вольным мочеиспусканием.

Лечение. Основным методом лечения является использование ви­тамина B₁₂. В период обострения B₁₂ вводят внутримышечно по 200-400 мкг ежедневно в течение 4-6 недель до наступления гематологи­ческой ремиссии. После этого проводят закрепляющий курс в виде еженедельных инъекций витамина В₁₂ в течение 2 месяцев, а затем 2 раза в месяц в течение полугода до 400-500 мкг. В дальнейшем реко­мендуются профилактические ежегодные курсы в течение 3 недель по 400 мкг через день. При выраженной анемии и угрожающих симпто­мах прекоматозного состояния показано внутривенное введение вита­мина B₁₂ в дозе 500-1000 мкг. Такие же большие дозы витамина вво­дят при наличии симптомов фуникулярного миелоза.

Критериями гематологической ремиссии при болезни Аддисона-Бирмера являются увеличение количества ретикулоцитов и транс­формация мегалобластического кроветворения в нормобластическое. На 2-3 сутки эритропоэз полностью нормализуется, на 5-6 сутки от начала лечения вновь образованные эритроциты начинают в значи­тельном количестве поступать в кровяное русло — наблюдается ретикулоцитарный «криз». Количество ретикулоцитов в периферической крови увеличивается до 20-30% и лишь в дальнейшем постепенно снижается.

Введение фолиевой кислоты при дефиците витамина B₁₂ не показа­но. Фолиевую кислоту следует применять лишь больным, у которых вероятен дефицит фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия бе­ременных, алкоголизм, лечение противосудорожными препаратами). Гемотрансфузии (эритроцитарная масса 250-300 мл) должны приме­няться лишь по жизненным показаниям, в тех случаях, когда больные находятся в прекоматозном или коматозном состоянии.

Необходимо провести курс лечения основного заболевания (замес­тительная терапия при поражениях желудочно-кишечного тракта, де­гельминтизация, безуглеводистая диета при спру и т. д.).

Больных следует поставить на диспансерный учет; профилак­тически им вводят витамин B₁₂ 1-2 раза в год короткими курсами по 5-6 инъекций.

6.1.4. АПЛАСТИЧЕСКИЕ (ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЕ) АНЕМИИ

Апластическая (гипопластическая) анемия (anaemia aplastica, hypoplastica) — анемия, обусловленная угнетением кроветворной функ­ции костного мозга.

Распространенность. По данным различных прозектур частота апластических анемий составляет от 0,1% до 0,25%. Апластические и гипопластические анемии встречаются преимущественно в молодом и среднем возрасте, чаще у женщин.

Этиология. Этиология гипо- и апластических анемий весьма раз­нообразна и до конца еще не выяснена. Выделяют экзогенные и эндо­генные этиологические факторы. К эндогенным причинам относятся: а) эндокринные заболевания — гипотиреоз, гипопитуитаризм; б) генуинная апластическая анемия Эрлиха; в) остеомиелосклероз. К экзо­генным причинам относятся: а) ионизирующая радиация; б) химиче­ские вещества — бензол, тетраэтилсвинец, инсектициды и др.; в) ме­дикаментозные средства; г) вирусные инфекции (вирусный гепатит). Кроме того, выделяют идиопатическую форму, когда причина анемии остается неясной.

Патогенез. Патогенез гипо- и апластических анемий связан чаще всего с токсическим воздействием патогенных факторов на костно­мозговое кроветворение. Это приводит к ослаблению темпа размно­жения кровяных клеток и торможению процесса их дифференциации до полного исчезновения кроветворных элементов. В части случаев развитие гипо- и апластических анемий связано с образованием спе­циальных антител, воздействующих на клетки периферической крови и костного мозга.

Патологоанатомическая картина. При экзогенных гипо- и ап­ластических анемиях в отличие от эндогенных анемий полного подав­ления гемопоэза не происходит, отмечается лишь угнетение регенера­торной способности костного мозга. Однако при длительном экзоген­ном воздействии, как и при эндогенных этиологических факторах, ак­тивный костный мозг опустошается и замещается жировым, развива­ется панмиелофтиз. Из-за гемолиза наблюдаются множественные кро­воизлияния в серозных и слизистых оболочках, имеются признаки ге­мосидероза, жировой дистрофии миокарда, печени, почек, определя­ются язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно в желу­дочно-кишечном тракте. В селезенке и лимфатических узлах наблю­дается атрофия лимфоидных фолликул.

Клиническая картина. Заболевание обычно начинается с появ­ления признаков общей слабости, головокружения, познабливания и потери аппетита. Больные отмечают носовые кровотечения, кро­воточивость десен, длительные и обильные менструации, повышение температуры тела.

При объективном исследовании обращает на себя внимание выра­женная бледность кожных покровов, нередко с лимонным оттенком. Бескровные слизистые оболочки при хорошем общем питании. Не­редко определяются различные признаки геморрагического синдрома: петехии, экхимозы или обширные кровоизлияния или гематомы, осо­бенно на месте инъекций. Выявляются положительные симптомы щипка, жгута, укола. Иногда имеются кровоизлияния в конъюнктиву, слизистую оболочку полости рта.

При исследовании сердечно-сосудистой системы наблюдается уве­личение поперечника сердца, приглушение тонов и выслушивается систолический шум во всех точках. Пульс частый, малого наполнения. Артериальное давление незначительно снижено. Селезенка обычно не увеличена. Печень нормальных размеров или умеренно увеличена.

Изменения в крови характеризуются панцитопенией — анемией, гранулоцитопенией и тромбоцитопенией. Выраженность анемии бы­вает большая, содержание гемоглобина снижается иногда до 20-30 г/л. Анемия чаще всего нормохромная, макроцитарная. Содержание рети­кулоцитов от 0 до 0,5%. Количество гранулоцитов снижается до 0,1-0,2*10⁹/л. Уровень лимфоцитов в большинстве случаев остается нор­мальным. Количество тромбоцитов снижается иногда до нуля. При этом удлиняется время кровотечения. У большинства больных возрас­тает СОЭ до 30-50 мм/ч.

В пунктатах костного мозга отмечается уменьшение количества миелокариоцитов за счет предшественников клеток миелоидного ряда, увеличение количества лимфоцитов, плазматических клеток. Мегакариоциты встречаются в виде единичных клеток или вообще отсутст­вуют. В трепанатах подвздошной кости выявляется почти полное за­мещение костного мозга жировой тканью, в других случаях наблюдаются небольшие очаги кроветворения на фоне значительного опусто­шения костного мозга.

Течение. Различают острую (подострую) форму продолжи­тельностью от 4 до 6 месяцев и хроническую продолжительностью в несколько лет.

Летальность при острых и подострых вариантах заболевания оста­ется высокой. Причиной последней являются пневмонии, носящие фибринозный или фиброзно-геморрагический характер с очагами нек­роза, упадок сердечной деятельности в связи с резкой анемизацией, кровоизлияния в мозг, развитие острого лейкоза. Однако своевремен­ные методы лечения способствуют удлинению жизни больных до 8-10 лет и более.

Лечение. Лечение при гипо- и апластических анемиях направлено, с одной стороны, на коррекцию костномозговой недостаточности, а с другой — на купирование осложнений, вызванных панцитопенией.

Применение анаболических стероидов, глюкокортикоидов, спленэктомии позволяет добиваться не только ремиссий, но в отдельных случаях выздоровления больных. У 40-60% больных оказывается эф­фективной трансплантация костного мозга (донорами могут быть род­ные брат и сестра, совместимые НЬ-А). С заместительной целью на­значается переливание крови. Эффективным является переливание эритроцитной массы, лейкоцитной массы и тромбоцитной массы. При инфекционных и септических осложнениях назначаются антибиотики.

Больные гипо- и апластической анемией подлежат постоянному диспансерному наблюдению.

6.1.5. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии (anaemia haemolytica) — общее название анемий, развивающихся вследствие повышенного распада эритроци­тов.

В физиологических условиях продолжительность жизни эри­троцитов составляет 100-120 дней. Стареющие эритроциты под­вергаются секвестрации в синусах селезенки, а также в костном мозге. При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12-14 дней. Патологический гемолиз может быть преимущественно внутри­клеточным или внутрисосудистым.

Классификация гемолитических анемий (Л. И. Идельсон, 1974).

I. Наследственные гемолитические анемии,

l. Гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз).

2. Гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, глутатион-редуктазы и др.).

3. Гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная ане­мия, носительство аномального гемоглобина).

II. Приобретенные гемолитические анемии.

1. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител к эритроцитам или эритроидным клеткам костного мозга.

2. Гемолитические анемии, связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации (болезнь Маркиафавы-Микели).

3. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреж­дением оболочки эритроцита (протезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия).

4. Гемолитические анемии, обусловленные химическими пов­реждениями эритроцитов (гемолитические яды, свинец, тяжелые ме­таллы, органические кислоты).

5. Гемолитические анемии, связанные с недостатком витамина Е.

6. Гемолитические анемии, связанные с воздействием паразитов (малярия).

6.1.5.1. ВРОЖДЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО-ШОФФАРА)

Этиология. Заболевание является семейно-наследственного харак­тера и передается по доминантному типу.

Патогенез сводится к повышенному внутриклеточному гемолизу, происходящему в органах ретикуло-эндотелиальной системы, глав­ным образом в селезенке и в меньшей степени в печени, костном моз­гу и лимфатических узлах. Непосредственной причиной гемолиза яв­ляется генетически обусловленная эритроцитопатия, связанная дефек­том белка мембраны эритроцита. Имеющаяся аномалия мембраны приводит к проникновению в эритроцит избытка ионов натрия и по­вышенному накоплению в нем воды, вследствие чего образуются сфе­рические эритроциты (сфероциты). Сфероциты в отличие от двояко­вогнутых нормальных эритроцитов не обладают способностью деформироваться в узких участках кровотока, например при переходе в синусы селезенки. Это ведет к замедлению продвижения эритроци­тов в синусах селезенки, отщеплению части поверхности эритроцита с образованием микросфероцитов и постепенной их гибели. При этом в крови повышается содержание свободного билирубина. С калом вы­деляется большое количество стеркобилина. Следствием повышен­ного выделения билирубина в желчь является плейохромия желчи и образование пигментных камней в желчном пузыре и протоках.

Патологоанатомическая картина. Кожа и внутренние органы бледны и желтушны. Костный мозг сочный и розово-красный в губча­тых костях и красный — в трубчатых. В селезенке, лимфатических узлах, рыхлой соединительной ткани возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения. Селезенка увеличена. В печени, костном моз­ге, лимфатических узлах нередко выявляется гемосидероз.

Клиническая картина. Первые симптомы болезни проявляются обычно в детском возрасте. Обращает внимание желтуха при отсутст­вии других признаков заболевания. Эти больные, по образному выра­жению Шоффара, «более желтушны, чем больны». Под влиянием ин­фекции, охлаждения, переутомления, травмы, беременности возника­ют обострения гемолиза. В таких случаях появляются слабость, голо­вокружение, сердцебиение, потеря аппетита, повышение температуры тела.

В связи со склонностью к камнеобразованию у больных могут воз­никать приступы желчнокаменной болезни, нередко сопровож­дающиеся признаками холецистита. При обтурации камнем общего желчного протока наслаиваются признаки механической желтухи.

При объективном исследовании отмечается лимонно-желтая окра­ска кожных покровов и слизистых оболочек, обусловленная увели­ченным содержанием в сыворотке крови непрямого билирубина. Мо­гут наблюдаться признаки замедленного общего развития, а также на­рушения лицевого скелета в виде башенного черепа, седловидного носа, высокого стояния неба, нарушения расположения зубов, узких глазниц.

Co стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается незна­чительное смещение левой границы сердца, тахикардия, при аускуль­тации определяется ослабление I тона у верхушки сердца и систоли­ческий шум анемического генеза. Артериальное давление в норме или незначительно снижено. Важным признаком болезни является увели­чение селезенки. При пальпации селезенка плотна, безболезненна и достигает иногда огромных размеров — 1-2 кг (в норме 200 г). Пе­чень увеличивается умеренно лишь при длительном течении заболе­вания. При холецистите могут выявляться положительные пузырные симптомы.

Весьма характерны при гемолитической анемии изменения со сто­роны крови, выражающиеся в понижении осмотической устойчивости эритроцитов. Осмотическая резистентность эритроцитов падает ми­нимальная и максимальная соответственно до 0,70-0,40 вместо нормы 0,48-0,32. Количество ретикулоцитов повышается до 5-10%, а в от­дельных случаях превышает даже 50%. Важным признаком заболева­ния является шарообразная форма эритроцитов без просветления в центре — сфероцитоз, что объясняется набуханием эритроцитов вследствие малой осмотической устойчивости их. В мазке крови пре­обладают микросфероциты. Наблюдается умеренная анемия, носит нормохромный характер. При резко выраженном гемолизе, особенно во время кризов, анемия возрастает. Число лейкоцитов обычно в нор­ме, однако во время кризов уровень их повышается. Количество тром­боцитов варьирует в пределах нормы. В костном мозге отмечается выраженная гиперплазия эритроидного ростка.

Содержание непрямого билирубина в крови повышено умеренно и, как правило, не превышает 50-70 мкмоль/л. Определяется повышен­ное содержание уробилина в моче и стеркобилина в кале. Проводится эхографическое исследование селезенки и печени.

Течение. Болезнь имеет волнообразное течение, промежутки хо­рошего состояния сменяются периодами обострения с наступлением гемолитического криза. При отсутствии значительной анемии боль­ные сохраняют трудоспособность в течение многих лет. У части боль­ных развивается калькулезный холецистит, сопровождающийся час­тыми приступами печеночной колики. В более редких случаях заболе­вание протекает с частыми гемолитическими кризами, что ведет к развитию анемии, физической и умственной отсталости, снижению трудоспособности больных.

Лечение. Радикальным лечебным мероприятием является спленэктомия. Показаниями к ней служат частые гемолитические кризы, вы­раженная анемия, появление приступов печеночной колики и наличие гиперспленизма.

Из средств симптоматической терапии временной мерой в борьбе с анемией является переливание крови. Назначение глюкокортикоидных гормонов неэффективно. Проводится профилактика желчного камнеобразования.

6.1.5.2. БОЛЕЗНЬ МАРКИАФЫ-МИКЕЛИ

Болезнь Маркиафы-Микели (пароксизмальная ночная гемоглобинурия) — приобретенная; гемолитическая анемия с постоянным внутрисосудистым гемолизом и выделением с мочой гемосидерина.

Распространенность. Болезнь Маркиафы-Микели относится к числу редких форм гемолитической анемии. По данным Crosby один случай встречается на 500000 здоровых лиц. Заболевание наблюдается в различных возрастных группах, чаще в возрасте 20-40 лет.

Этиология. Этиология болезни неизвестна.

Патогенез. Заболевание рассматривается как результат сома­тической мутации эритроидных клеток вследствие чего вырабаты­вается патологический клон (семейство) эритроцитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам. Особенно эритроциты чувствительны к снижению pH крови (ниже 7,2), что на­блюдается обычно во время сна. В связи с этим и возникло название пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Провоцирующими факто­рами гемолиза являются также гемотрансфузии, препараты железа, пропердин, комплемент и т. д.

Патологоанатомическая картина. Характерным признаком яв­ляется гемосидероз почек. В печени и селезенке отмечаются дис­трофические и некробиотические изменения, связанные с венозными тромбозами и анемией. Наблюдаются капиллярные тромбозы мезен­териальных сосудов.

Клиническая картина. Больные отмечают слабость, голово­кружения, одышку, сердцебиения. Характерным признаком являются приступы болей в животе. Локализация болей самая различная. Боли обусловлены массивным гемолизом эритроцитов в сосудах почек и прохождением по почечным канальцам разрушенных эритроцитов, а также капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Кризы проявляются, наряду с болями в животе и пояснице, повышением температуры, развитием анемии и выделением «черной» мочи за счет наличия в ней гемосидерина и свободного гемоглобина.

При объективном исследовании наблюдается бледность кожи с не­большим желтушным оттенком. Печень и селезенка обычно увеличе­ны незначительно, так как гемолиз совершается в сосудах.

Co стороны крови наблюдается умеренная анемия, вначале болезни она нормохромная, однако при длительной потере с мочой железа в виде гемоглобина и гемосидерина цветной показатель становится ни­же нормы. Содержание ретикулоцитов в крови повышено. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно понижено. Осмотическая рези­стентность эритроцитов не изменена.

Присутствие аномальных эритроцитов, характерных для болезни Маркиафы-Микели, можно обнаружить методом специальных проб: кислотный тест Хэма (гемолиз эритроцитов больного в подкисленной человеческой сыворотке), тест Кросби (усиление гемолиза под влия­нием тромбина), сахарозный тест (гемолиз эритроцитов больных в свежей донорской крови при добавлении сахарозы).

При исследовании костного мозга отмечается гиперплазия эритроидного ростка, сопровождающаяся нередко угнетением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ряда.

Проводится анализ мочи на наличие гемосидерина (микроско­пически) и свободного гемоглобина.

Течение. Заболевание характеризуется волнообразным течением со сменой гемолитических кризов, появляющихся только в ночное время периодами светлых промежутков. В редких случаях наблюдает­ся полная и длительная ремиссия, и даже полное выздоровление. В большинстве случаев заболевание укорачивает продолжительность жизни больных.

Осложнения: коллапс, уремия и тромбозы в различных органах, развитие вторичной инфекции.

Лечение. Наиболее эффективным методом лечения является пере­ливание эритроцитов, трижды отмытых от плазмы в физиологическом растворе и вводимых больному немедленно или не позже 48 часов по­сле хранения при температуре 4°. Несколько купирует гемолиз внут­ривенное вливание кровезаменителей (например, реополиглюкин в количестве 500-1000 мл). Для профилактики и лечения тромбозов по­казана антикоагулянтная терапия. При дефиците железа с осторож­ностью назначают препараты железа и анаболические препараты (нероболил). Назначается витамин Е, оказывающий антиоксидантное влияние.

6.1.5.3. АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

Аутоиммунная гемолитическая анемия (anaemia haemolytica autoimmunis) — анемия, развивающаяся вследствие повреждения эритро­цитов аутоантителами.

Распространенность. Аутоиммунная гемолитическая анемия яв­ляется наиболее часто встречающимся заболеванием среди при­обретенных гемолитических анемий. По литературным данным на 80000 населения наблюдается 1 случай аутоиммунной анемии.

Этиология и патогенез. Важное значение в развитии данной ане­мии имеют иммунопатологические сдвиги, заключающиеся в выра­ботке антител к собственным эритроцитам. Толчком к этому могут быть некоторые острые инфекции, интоксикации, в том числе меди­каментозные. Аутоиммунные гемолитические анемии могут возникать при хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, парапротеинемических гемобластозах, системных заболеваниях соединительной ткани. Образующиеся при этом аутоантитела относятся к фракции иммуноглобулинов и являются неполными, «слабыми» антителами; фиксируясь на поверхности эритроцитов в кровяном русле, они не вы­зывают агглютинации, но «блокируют» эритроциты, облегчая их осе­дание в депо ретикулогистиоцитарной системы (прежде всего в веноз­ных синусах селезенки), а затем захват и разрушение макрофагами.

Иногда аутоиммунная гемолитическая анемия связана с возник­новением холодовых аутоантител, которые вместе с комплементом фиксируются на эритроцитах. Их действие проявляется в перифе­рических участках тела (кончики пальцев, уши) при переохлаждении. У некоторых больных, помимо аутоаглютининов, выявляются также аутогемолизины; в этих случаях заболевание может протекать с при­знаками не только вне-, но и внутрисосудистого гемолиза.

В тех случаях, когда появление аутоантител не удается связать с каким-либо патологическим процессом, говорят об идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, которая составляет около 50% всех аутоиммунных анемий.

Клиническая картина. По клиническому течению выделяют ост­рую и хроническую аутоиммунную гемолитическую анемию. При острых формах у больного внезапно появляются резкая слабость, сердцебиение, одышка, повышение температуры тела, желтуха. При хронических формах заболевание развивается исподволь. Ухудшение состояния наблюдается при гемолитических кризах.

При объективном исследовании наблюдается бледность кожных покровов несколько желтушным оттенком. «Больные более бледны, чем желтушны» (Ю. П. Лорие). Давление на грудину и перкуссия по ней болезненны. При аускультации сердца определяется раздвоение II тона над легочной артерией и выслушивается функциональный сис­толический шум на верхушке. Часто увеличена селезенка, в отдель­ных случаях увеличивается печень.

В периферической крови отмечается умеренная нормохромная или гиперхромная анемия. При острых гемолитических кризах содержа­ние гемоглобина падает до низких цифр. Содержание ретикулоцитов умеренно повышено у большинства больных. Морфология эритроци­тов существенно не меняется, но иногда отмечается их микросфероцитоз. Белая кровь существенно не меняется, но гемолитический криз может сопровождаться непродолжительным нейтрофильным лейко­цитозом. Число тромбоцитов обычно нормальное. СОЭ увеличена. В костном мозге наблюдается резко выраженная гиперплазия эритроидного ростка. Осмотическая резистентность эритроцитов существен­но не изменена.

В крови повышено содержание свободного билирубина и железа. Определяется гипергаммаглобулинемия. В моче повышено содержа­ние уробилина, в кале - стеркобилина.

В крови больных аутоиммунной гемолитической анемией выяв­ляются антитела, как фиксированные на поверхности эритроцитов, так и находящиеся в свободном состоянии в плазме. Для их обнаружения применяется реакция Кумбса.

Проводится эхографическое исследование печени и селезенки.

Течение в большинстве случаев волнообразное, протекает с пе­риодами обострения и улучшения процесса. Клинические проявления значительно более тяжелые зимой и иногда почти полностью отсутст­вуют летом. Иногда наблюдаются тяжелые гемолитические кризы. Выздоровление от идиопатической формы практически не наступает, но заболевание само по себе крайне редко заканчивается смертью.

Осложнения. Заболевание может осложниться образованием пиг­ментных камней в желчном пузыре. Могут наблюдаться тром­бофлебиты, тромбоз селезеночной вены.

Лечение. Лечение аутоиммунной гемолитической анемии начи­нают глюкокортикоидными гормонами (преднизолон 60 мг в день). При тяжелом течении доза преднизолона может быть увеличена до 100-200 мг в сутки. Поддерживающая доза преднизолона составляет 5-10 мг в сутки, курс лечения составляет 2-3 месяца. При рецидиви­рующих формах заболевания и неэффективности глюкокортикоидов показана спленэктомия. По жизненным показаниям и при большой потребности в глюкокортикоидах показаны иммунодепрессанты. Осо­бенно выраженный эффект иммунодепрессанты дают при аутоиммун­ной гемолитической анемии, связанной с холодовыми агглютининами.

Гемотрансфузии следует проводить только при тяжелом ане­мическом синдроме по жизненным показаниям. Переливают подо­бранную по непрямой пробе Кумбса.

6.2. ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластоз (haemoblastosis) — общее название опухолей, исходя­щих из кроветворных клеток.

Гемобластозы делятся на две основные группы: 1. Формы с первич­ным поражением костного мозга (лейкозы); 2. Формы с опухолевым ростом вне костного мозга (лимфогранулематоз и гематосаркомы).

Приводится классификация гемобластозов в виде схемы, пред­ложенная Ф. И. Комаровым и др. (1991)

Распространенность. Гемобластозы являются сравнительно ред­кими заболеваниями. Среди терапевтических заболеваний лейкозы встречаются в 1,5-2,6% случаев. Вместе с тем, в последние годы во всех странах происходит увеличение частоты гемобластозов, особен­но острых.

Этиология и патогенез. Причина гемобластозов окончательно не­ясна.

Существуют две основные теории происхождения гемобластозов — вирусная и генетическая. В настоящее время выделено более 20 типов вирусов, способных вызывать возникновение гемобластоза у живот­ных, однако выделить вирус основных форм гемобластозов человека пока не удалось. Согласно генетической теории, гемобластозы возни­кают вследствие врожденного или приобретенного повреждения хро­мосомных структур малодифференцированных клеток кроветворных органов (ионизирующая радиация, химические мутагены и др.). В последнее время получила распространение клоновая теория воз­никновения гемобластозов, утверждающая, что это заболевание воз­никает в результате первичной хромосомной мутации в одной из кроветворных клеток с последующим ее размножением и образова­нием клона бластных клеток.

Предполагается, что все гемобластозы происходят из клеток 2-го или 3-го класса схемы кроветворения. Диффузно разрастающиеся клетки в костном мозге вытесняют нормальные ростки кроветворения. Опухолевый рост вне костного мозга, например в средостении, носо­глотке, мозговых оболочках и др., ведет к нарушению функций в по­раженных и соседних органах с развитием соответствующей симптоматики.

Лейкозы могут протекать в трех вариантах: со значительным уве­личением патологических клеток в периферической крови (лейкемическая форма), с умеренным увеличением (сублейкемическая форма) и без заметного сдвига при нормальном или пониженном количестве белых кровяных элементов в крови (алейкемическая форма).

Все лейкозы делятся на острые и хронические. В основе такого де­ления лежит морфологическая характеристика опухолевых клеток, составляющих субстрат того или иного лейкоза. К острым лейкозам относятся опухолевые заболевания системы крови, основным субстратом которых являются бластные клетки. Основной субстрат хронических лейкозов представляют созревающие и зрелые клетки. Следова­тельно, в делении лейкозов на острые и хронические определяющими являются не клиническая картина, течение и длительность заболева­ния, а цитоморфологические признаки.

6.2.1. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Острые лейкозы (leucosis acuta) — характеризуются неудержимой пролиферацией наиболее молодых (бластных) элементов крови с на­рушением их последующей дифференцировки, а также развитием оча­гов патологического кроветворения в различных органах.

Клиническая картина. Острый лейкоз может возникать в любом возрасте. Лимфобластный вариант лейкоза развивается чаще в дет­ском возрасте.

Заболевание начинается по-разному. Иногда начинается по­степенно развивающейся «беспричинной» слабостью, недомоганием, болями в костях и суставах, катара верхних дыхательных путей, субфебрильной температуры. Лишь спустя несколько недель появляются характерные признаки болезни. Однако в большинстве случаев начало острого лейкоза острое или подострое — с высокой температурой ре­митирующего или гектического типа, проливными потами, ознобом, резкой слабостью и другими общими симптомами, напоминающими тяжелое острое септическое заболевание. Лихорадка, озноб и поты объясняются пирогенным действием пуриновых веществ, освобож­дающихся в огромном количестве при распаде незрелых лейкоцитов. Нередко одной из первых жалоб являются боли в горле при глотании, возникающие в результате вначале катаральной ангины, которая затем быстро переходит в некротическую форму. Иногда воспалительно-некротический процесс распространяется на слизистую твердого и мягкого неба, надгортанник и даже трахею. В развитии некрозов основное значение придается понижению защитной функции организма: несмотря на резко усиленную продукцию, белые кровяные клетки в функциональном отношении неполноценны, поэтому резистентность организма больных лейкозом кинфекции снижена.

Больные предъявляют жалобы иногда на упорные головные боли, боли в пояснице (напоминающие симптоматику радикулита); боли в суставах с характерной для ревматоидного артрита утренней скован­ностью, боли в костях, обусловленные поднадкостничной инфильтра­цией и образованием опухолей из кроветворных клеток внекостномозговых местах.

С развитием анемического и геморрагического синдромов по­являются слабость, головокружения, боли в области сердца, одышка, кровотечения из десен, носовые и маточные кровотечения, кровотече­ния на коже и слизистых оболочках.

При объективном исследовании общее состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. Наблюдается бледность кожных покровов и ви­димых слизистых оболочек, иногда с желтоватым или землистым оттенком. Кожа повышенной влажности, тургор ее снижен. Определя­ются обширные кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, осо­бенно они выражены в местах уколов и внутривенных инъекций. Воз­можны также субконъюнктивальные кровоизлияния в сетчатку глаза. Реже наблюдаются точечные геморрагии на коже и слизистых обо­лочках. Рано появляются некрозы слизистых оболочек, особенно зева и полости рта. Очень характерны язвенно-некротическая ангина, гин­гивит, стоматит. Некротические поверхности покрыты трудноснимаемым налетом грязно-серого или желтоватого цвета, под которым об­наруживаются длительно кровоточащие язвы. Изо рта больного исходит неприятный гнилостный запах.

При пальпации определяется увеличение отдельных групп лимфа­тических узлов, особенно оно характерно для лимфобластного лейко­за. Чаще увеличиваются лимфатические узлы в надключичных и под­ключичных областях. Лимфатические узлы плотные, безболезненные. В случае быстрого роста или развития неспецифических воспалитель­ных процессов может отмечаться болезненность при пальпации. В связи с развитием субпериостальных лейкемических инфильтратов появляется болезненность в костях при поколачивании, особенно в грудине (симптом стернальгии).

Поражение дыхательной системы наступает вследствие лейкозной инфильтрации легочной ткани и плевры и из-за сдавления увеличен­ными прикорневыми и медиастинальными лимфатическими узлами: пневмонии, геморрагический выпотной плеврит, грибковое поражение легких, туберкулез легких.

Вследствие глубоких дистрофических изменений в миокарде серд­це увеличивается в размерах, наблюдается тахикардия. Тоны сердца приглушены или глухие, систолический шум во всех точках аускуль­тации функционального происхождения. Возможны перикардиты. Пульс частый, малый. Артериальное давление снижено.

При исследовании живота пальпаторно может определяться уме­ренная болезненность в эпигастрии и вокруг пупка вследствие пора­жения слизистой оболочки желудка и кишечника. Печень увеличена умеренно. Определяется увеличенная селезенка, преимущественно она увеличивается при лимфобластном лейкозе.

Поражение нервной системы связывают с геморрагиями, острым набуханием и отеком мозга, демиелинизацией черепно- и спинно­мозговых нервов, реже — лейкемической инфильтрацией мягкой моз­говой оболочки, мозговой ткани и нервов. Неврологическая симптоматика весьма вариабельна и проявляется астеновегетативным син­дромом, пирамидной недостаточностью, менингеальным синдромом и, наконец, поражением черепно-мозговых нервов.

Гематологическая картина. В крови определяется значительное увеличение числа лейкоцитов (до 1*10¹¹—2*10¹¹/л), но не достигает таких высоких цифр, как при хронических лейкозах. В ряде случаев в начальном периоде острого лейкоза имеется лейкопения, которая за­тем сменяется лейкоцитозом. Наиболее характерным гематологиче­ским признаком болезни является присутствие в периферической крови родоначальных бластных клеток. Преобладание тех или других клеточ­ных форм определяется гематологическим вариантом лейкоза (острый лимфобластный, острый миелобластный, острый промиелоцитарный, острый монобластный и др.). Количество незрелых форм может дости­гать 95 и даже 99%. В большинстве случаев острого лейкоза в крови определяются только наиболее молодые и зрелые клетки, промежуточные формы отсутствуют, что обозначается как лейкемическое зияние (hiatus leucaemicus). Эозинофилы и базофилы отсутствуют.

Постоянно бывает анемия нормохромного, реже гиперхромного типа. Иногда анемия бывает первым проявлением острого лейкоза. Количество ретикулоцитов низкое. Для всех форм острого лейкоза характерно снижение количества тромбоцитов. Особенно выраженная тромбоцитопения наблюдается в терминальной стадии. СОЭ может быть несколько увеличена, иногда значительно, но может быть и нормальной. Свертываемость крови и время кровотечения в большинстве случаев нарушены.

В пунктате костного мозга 80-90% клеток — лейкозные бластные клетки, которые вытесняют другие клеточные элементы.

В обследовании больных применяется эхография, которая поз­воляет определять степень увеличения печени, селезенки и отдельных групп лимфатических узлов.

Течение острого лейкоза прогрессирующее. В течении его вы­деляют следующие стадии: начальная, развернутая, ремиссия полная или неполная, рецидив, терминальная.

Средняя продолжительность жизни больных ранее составляла око­ло 2 месяцев, в отдельных случаях до 1,5 лет. Однако современные программы лечения позволяют получить полные ремиссии у многих больных, особенно чаще (в 80-90% случаях) при остром лимфобласт­ном лейкозе. Длительность непрерывных ремиссий у 50% больных составляет 5 лет и выше, что рассматривается уже как выздоровление от лимфобластного лейкоза. При других вариантах острого лейкоза полные ремиссии достигаются у 50-70% больных, а средняя длитель­ность ремиссии составляет 2 года.

Осложнения: кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечные кро­вотечения, нейролейкемия, инфекционно-воспалительные процессы. Приведенные осложнения являются основными причинами смерти больных.

Лечение. При остром лейкозе применяется комплексное лечение, включающее уничтожение (эрадикацию) бластных лейкемических клеток, борьбу с инфекционными осложнениями, лечение геморраги­ческого синдрома и синдромов, вызванных внекостномозговыми ло­кализациями.

Для индукции ремиссии лимфобластного лейкоза используются следующие медикаментозные комбинации:

- Программа А (8-недельная, состоящая из 2-х фаз): первая 4-недельная фаза (винкристин + преднизолон + рубомицин + L-аспарагиназа) и вторая 4-недельная фаза (циклофосфамид+цитозар+6-меркаптопурин);

- Программа В состоит из 4-6 недель и включает следующие пре­параты: винкристин + преднизолон + рубомицин + L-аспарагиназа.

- Программа С состоит из 5 недель и включает следующие пре­параты: винкристин + преднизолон + адриабластин.

При лечении острого нелимфобластного лейкоза используется две программы:

- Программа 7+3 (цитозар в течение 7 дней + рубомицин 3 дня).

- Программа ТАД-9 (цитозар + рубомицин + тиогуанин). Индукция ремиссии состоит из 2-х курсов из 9-дневных ТАД.

Наличие ремиссии должно быть обязательно подтверждено иссле­дованием костного мозга. Сразу после достижения ремиссии начина­ют поддерживающую терапию теми же препаратами, длительность которой должна быть не менее 5 лет.

Для профилактики инфекционных осложнений используются антибиотики, и проводится тщательный уход за кожей и слизистой обо­лочки рта. Больных помещают в специальные асептические палаты, стерилизация кишечника с помощью неабсорбируемых антибиотиков.

Для устранения анемизации показаны гемотрансфузии, средства, предупреждающие геморрагические осложнения (трансфузии тромбо­цитов, викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота). Целесо­образно введение в организм больного большого количества витами­нов.

6.2.2. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Хронический миелолейкоз (myeloleucosis chronica) - лейкоз, мор­фологический субстрат которого представлен в основном диф­ференцированными клетками крови (гранулоцитами, эритроцитами, моноцитами и др.).

Клиническая картина. В клинической картине заболевания раз­личают три периода: I — начальный период; II — период развернутый (выраженных клинико-гематологических проявлений); III—период терминальный (дистрофический, конечный).

В начальном периоде симптомы заболевания неопределенны: сла­бость, утомляемость, повышенная потливость, субфебрильная темпе­ратура. Иногда больные отмечают тяжесть в левом подреберье, особенно после приема пищи, и боли в суставах и костях. При объектив­ном исследовании определяется увеличенная селезенка. Заболевание в этом периоде иногда выявляется случайно при исследовании крови.

Во II периоде нарастают жалобы больного в связи с прогрессиро­ванием лейкемического процесса. Больные отмечают быструю утом­ляемость при малейшем напряжении, потливость, потерю массы тела, повышение температуры тела периодически 37,5-39°. Частым сим­птомом бывает тяжесть в левой половине живота, объясняющаяся значительным увеличением селезенки. У ряда больных при развитии периспленита и инфаркта селезенки появляются острые боли в левом подреберье, они иррадиируют в левый бок, левое плечо и усиливаются при глубоком вдохе. Нередко бывают боли в костях.

При общем осмотре выраженные симптомы наблюдаются во II и III периодах болезни. Общее состояние средней степени тяжести или тя­желое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, иногда с желтушным или землистым оттенком; тургор кожи снижен, она повы­шенной влажности. На коже иногда развиваются лейкемические инфильтраты в виде папулезных высыпаний. Больные пониженного питания. Могут быть гингивиты, некрозы слизистой оболочки полости рта. Пальпаторно определяется нерезкое увеличение лимфатических узлов различных групп. Наблюдается болезненность при поколачивании костей, особенно грудины (стернальгия).

Co стороны дыхательной системы развиваются очаговые пнев­монии, связанные с развитием ателектазов в нижних отделах вследст­вие сдавления последних увеличенной печенью и селезенкой и экссу­дативные плевриты. Сердце умеренно расширено влево, тоны при­глушены, выслушивается систолический шум во всех точках аускультации (мышечного и анемического генеза). Пульс мягкий, частый. Артериальное давление снижено. Живот при осмотре увеличен за счет резкого увеличения печени и селезенки. Пальпаторно селезенка плот­ная, иногда занимает всю левую половину брюшной полости. При развитии периспленита выслушивается шум трения брюшины над се­лезенкой. Печень также увеличена, плотна, однако ее размеры инди­видуально вариабельны.

При исследовании глазного дна иногда удается обнаружить крово­излияния и лейкемические околососудистые инфильтраты в сетчатке. Лейкемическая инфильтрация нервных корешков сопровождается невралгиями.

Конечный период хронического миелолейкоза характеризуется резкой анемией и истощением, вплоть до появления кахектических отеков, развитием различных осложнений и глубокой интоксикацией организма.