Острый пиелонефрит. Клиническая картина. Симптоматика острого пиелонефрита сла­гается из признаков, типичных для общего тяжелого инфекционного процесса с интоксикацией организма

Клиническая картина. Симптоматика острого пиелонефрита сла­гается из признаков, типичных для общего тяжелого инфекционного процесса с интоксикацией организма, и признаков местного характе­ра. В начале заболевания нередко характерна триада симптомов: оз­ноб, боли в пояснице и нарушения в мочеиспускании.

Температура повышается до высоких цифр (до 39-40°), держится 4-7 дней и затем постепенно падает. Ухудшается общее состояние: общая слабость, головная боль, потеря аппетита, тошнота, возможна рвота.

Боль в пояснице наблюдается почти у всех больных. Эта боль в большинстве случаев односторонняя. Боль распространяется книзу, в паховую и надлобковую область. При распространении воспаления на мочевой пузырь и уретру появляются жжение, рези и частые позы­вы к мочеиспусканию. Моча сравнительно светлая и мутная, с гной­ным хлопьевидным осадком.

При объективном исследовании отмечаются признаки острого ин­фекционного заболевания — гиперемия лица, потливость, боли при пальпации мышц. Наблюдается учащенное дыхание и тахикардия. При пальпации в подреберье определяется болезненность и напряже­ние брюшной стенки на стороне поражения, с одной стороны или дву­стороннее, отмечается выраженный симптом Пастернацкого (succussio renalis).

При исследовании крови отмечается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и ускоренная СОЭ.

Одним из наиболее характерных симптомов является пиурия. В осадке под микроскопом обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов. В 75% случаев бывает гематурия. При подсче­те по Нечипоренко количество лейкоцитов значительно преобладает над количеством эритроцитов. Цилиндры встречаются редко, бывают единичные эпителиальные, лейкоцитарные и зернистые цилиндры.

Белок в моче содержится в небольших количествах, не превы­шающих 0,5-1%. Протеинурия обусловлена преимущественно пиури­ей и другими продуктами воспаления.

При остром пиелонефрите может нарушаться концентрационная функция почек. В первые дни заболевания бывает олигоурия и высокая относительная плотность мочи из-за значительной потери жидкости через легкие и кожные покровы. В последующем снижается концен­трационная функция почек, появляется полиурия и гипо- и изостенурия. При тяжелом течении острого пиелонефрита может нарушаться и фильтрационная способность клубочков, приводящая к нарастанию остаточного азота крови.

Бактериурия определяется в 85-95% случаев. При подсчете бакте­рий обнаруживают более 10000 микробных тел в 1 мл мочи.

При рентгенологическом исследовании одна из почек несколько увеличена в объеме. На экскреторной урограмме отсутствует тень мо­чевыводящих путей на пораженной стороне или же они заполняются контрастным веществом позже, нежели на здоровой стороне.

Изменения эхографической картины наблюдаются лишь при нали­чии выраженных макроструктурных изменений в почках. При этом отмечается чаще одностороннее увеличение почки, с преимуществен­ным увеличением переднезаднего размера, бывает утолщение парен­химы и диффузное снижение ее эхогенности.

Диагноз типичных случаев острого пиелонефрита обыкновенно не представляет особых затруднений. Определенные затруднения могут возникать при скрытом или атипичном течении болезни. Однако ком­плексное обследование больных, как правило, позволяет своевремен­но отвергнуть, или подтвердить наличие пиелонефрита.

Важной диагностической задачей является определение наличия, природы и роли различных способствующих факторов. Для этой цели необходимо подробное исследование больного, не следует упускать исследования предстательной железы у мужчин и гинекологического исследования у женщин.

Течение и прогноз. Острый пиелонефрит в 75-80% случаев закан­чивается выздоровлением. Нелеченый или плохо леченый в 20-25% случаев переходит в хроническую форму.

В ряде случаев пиелонефрит осложняется некротическим папиллитом, уросепсисом, паранефритом, пионефрозом и развитием множест­венных абсцессов в почках. Осложненные пиелонефриты дают до 5% случаев смертельный исход.

Лечение. Больных острым пиелонефритом следует госпитали­зировать. В начальных стадиях заболевания больные должны полу­чать жидкую или полужидкую пищу, большое количество жидкости в виде соков и минеральной воды. К 7-10 дню при улучшении состоя­ния больных рацион значительно расширяется.

В лечении главная роль принадлежит антибактериальным средст­вам. При выборе антимикробных средств необходимо использовать результаты исследования чувствительности к ним микроорганизмов. Используются антибиотики — ампициллин, оксациллин, гентамицин, тетрациклин. При наличии смешанной инфекции рекомендуется на­значать комбинацию антибиотиков. Антибиотики назначаются в тече­ние 8-10 дней, при необходимости курсы лечения повторяют.

Из химиотерапевтических препаратов выраженным эффектом об­ладают налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), нитроксолин (5-НОК), фурагин и фурадонин. Продолжительность применения их составляет 8-15 дней. При необходимости назначают повторные кур­сы с интервалом в 10 дней.

При болях рекомендуется тепло на поясницу. С целью уменьшения спазма и улучшения оттока мочи назначаются папаверин, платифиллин, спазмалгон.

При комплексном лечении острый пиелонефрит удается купи­ровать в первые 7-10 дней заболевания у большинства больных. Боль­ные нуждаются в диспансерном наблюдении.

4.2.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический пиелонефрит представляет собой продолжение неизлеченного или нелеченного острого пиелонефрита. Нередко хрониче­ский пиелонефрит начинается и длительное время протекает скрыто. Способствуют его развитию аномалии развития мочевыводящих пу­тей и почек, камни в лоханках, простатиты, воспалительные заболева­ния мочевого пузыря, опущение почек.

Клиническая картина. Заболевание отличается крайне разно­образными проявлениями. Выделяют следующие формы течения хро­нического пиелонефрита: а) латентную; б) рецидивирующую; в) ги­пертоническую; г) азотемическую.

Латентная форма хронического пиелонефрита встречается у 15% больных, протекает скрыто. Нередко на первый план выступают об­щие симптомы интоксикации (разбитость, потливость, головные боли, отсутствие аппетита, расстройство стула, исхудание) и монотонная субфебрильная температура. Больные могут испытывать неприятные ощущения и чувство тяжести в области поясницы. Периодически бес­покоят дизурические явления (жжение, боли, позывы). Характерна бледность кожных покровов. Мочевой синдром в виде лейкоцитурии, гематурии и протеинурии наблюдается непостоянно.

Рецидивирующая форма протекает с периодическими обостре­ниями. Симптомы обострений совпадают с клинической картиной острого пиелонефрита, но иногда указанные явления дополняются развитием гипертензии.

Гипертоническая форма — самая частая форма хронического пие­лонефрита. Встречается она приблизительно у 60% больных. Самыми ранними и мучительными клиническими симптомами являются го­ловные боли, шум в ушах и голове. У больных рано поражается зре­ние, при прогрессировании иногда наступает полная потеря зрения. Гипертония сопровождается гипертрофией и дилатацией левого желу­дочка, а иногда и сердечно-сосудистой недостаточностью.

Азотемическая форма развивается вследствие раннего нарушения секреторной и экскреторной функций почечных канальцев. Больные жалуются на недомогание — усталость, бессилие, разбитость. Харак­терна ранняя мышечная слабость. Бывает мучительное чувство тяже­сти в голове и затуманенность сознания. Отмечают нарушение сна и снижение зрения. У больных появляется тягостное чувство холода, а иногда озноб при нормальной или незначительно повышенной температуре. Больные худеют, появляется одышка, неприятные ощущения в области сердца. Кожа сухая, приобретает серовато-желтоватый цвет.

Диагноз. Распознавание хронического пиелонефрита значительно облегчается тщательно собранным анамнезом. Важными являются указания на наличие заболеваний мочевыводящих путей, дизурические явления, способствующих его факторов (мочекаменная болезнь, сахарный диабет и др.).

Важное значение имеют лабораторные и инструментальные мето­ды исследований. При исследовании мочи бывает небольшая протеи­нурия, лейкоцитурия, гематурия. Однако в конечных стадиях болезни изменения мочи становятся менее выраженными. Определенную ин­формацию дают обнаружение в моче клеток Штернгеймера-Мальбина и показатели преднизолонового теста. При уточнении диагноза не следует также забывать о необходимости посева мочи на стериль­ность. Рано нарушается концентрационная функция почек.

При исследовании крови бывает анемия, нередко лейкоцитоз и ус­коренная СОЭ. В крови повышается содержание остаточного азота.

Значительную информацию дает внутривенная урография и ретро­градная пиелография. Они позволяют обнаружить характерные для пиелонефрита изменения формы и размеров почечных лоханок. Про­водится изотопная ренография и сканирование почек.

При эхографии можно отметить диффузное повышение эхогенно­сти коркового вещества и снижение эхогенности пирамидок почки. Показателем выраженных изменений в почках является наличие син­дрома «гиперэхогенных пирамидок».

С целью дифференциальной диагностики с нефритом и гипер­тонической болезнью проводится пункционная биопсия почек.

Лечение. При обострениях заболевания больные нуждаются в ле­чении в условиях стационара.

Диета должна быть динамической и гибкой, непосредственно учи­тывая ход болезненного процесса. При сохраненной функции почек назначают обычную пищу. При выраженной гипертонии и сердечно­сосудистой недостаточности ограничивают прием жидкости и соли. При повышении остаточного азота крови белки ограничивают в сутки до 0,5 г/кг массы тела.

Важное и ответственное место в терапии занимает применение ан­тибактериальных препаратов. Выраженный эффект достигается при назначении полусинтетических пенициллиновых препаратов (ампициллин, оксациллин), гентамицина, тетрациклина и нитрофуранов. Периодические курсы антибактериальной терапии следует проводить в течение нескольких лет.

Большинство больных нуждаются в симптоматической терапии, направленной на борьбу с гипертензией, сердечной недостаточ­ностью, анемией, интоксикацией, азотемией.

При наличии заболеваний, обусловливающих или поддержи­вающих болезненный процесс — мочекаменная болезнь, гипертрофия предстательной железы, сужение мочевыводящих путей, применяют методы оперативного лечения.

Профилактика. Профилактические мероприятия сводятся к ра­циональному лечению острого пиелонефрита и санации хронических очагов инфекции. Как мера профилактики существенное значение имеет своевременная ликвидация всех предрасполагающих факторов.

Течение и прогноз. В настоящее время с введением лечения эф­фективных антибактериальных средств прогноз значительно улуч­шился. Своевременная диагностика хронического пиелонефрита, дли­тельное и упорное лечение могут привести к выздоровлению. Общая продолжительность от начала течения хронического пиелонефрита до развития вторично сморщенной почки и уремии может начисляться десятилетиями. Наиболее тяжелый прогноз имеет гипертоническая форма пиелонефрита, при этом больные погибают чаще от мозговых и сердечнососудистых осложнений, чем от почечной недостаточности. При неблагоприятном течении хронического пиелонефрита конечный исход — сморщенная почка с почечной недостаточностью и смертью от уремии.

4.3. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Почечнокаменная болезнь (nephrolithiasis; синонимы: нефролитиаз, уролитиаз) — характеризуется образованием в почках и мочевых путях конкрементов из составных частей мочи.

Распространенность. Уролитиаз является частым заболеванием, имеющее тенденцию к эндемическому характеру распространения. В России нефролитиаз часто встречается в бассейнах Волги, Дона, на Северном Кавказе. Мужчины болеют чаще женщин. Заболевание ча­ще наблюдается в возрасте 20-50 лет. Больные мочекаменной болез­нью в терапевтических отделениях составляют около 1,5-2%, в уроло­гических отделениях — 22%.

Этиология. Причины возникновения камней в почках изучены не­достаточно. Выделяют факторы, предрасполагающие к возникновению камней. К ним относятся инфекция мочевых путей, расстройство уродинамики вследствие нарушения нервной и эндокринной регуляции мочевыводящей системы и аномалий их развития, травмы почек. Опре­деленную роль играют нарушения обмена: фосфорно-кальциевого, ща­велевой кислоты, мочевой кислоты и реже аминокислот. Нарушению минерального обмена могут способствовать гиперфункция околощитовидных желез, повышенное содержание витамина Д, гиповитаминоз А, длительный прием щелочей и солей кальция, избыточное поступление с пищей пуриновых оснований. Определенное значение в образовании камней имеет жаркий и сухой климат, когда происходит потеря жидко­сти и повышение концентрации мочи. Имеются данные о роли наслед­ственной предрасположенности.

Патогенез. Камнеобразование — сложный физико-химический процесс. Выпадение в осадок солей мочи происходит вследствие уменьшения выделения защитных коллоидов, удерживающих составные части мочи в растворе. Ядром для образования камней чаще яв­ляются вещества органического происхождения (фибрин, сгусток кро­ви, клеточный детрит, бактерии). В последующем на первоначальное ядро происходит осаждение солей. Выпадение солей в осадок воз­можно как при повышении их концентрации в моче, так и при умень­шении их растворимости.

Химический состав камней зависит от активной реакции мочи. Уратные камни образуются в условиях кислой среды (pH мочи ниже 5,5). Камни из фосфата кальция образуются исключительно в щелоч­ной среде (при pH мочи около 7,0). Оксалаты выпадают в осадок при pH мочи около 5,5 и повышении концентрации ионов кальция. Реже образуются конкременты из цистина при цистинурии и камни другого химического состава. Часто мочевые камни имеют смешанный состав. Описаны сульфаниламидные камни при массивном употреблении сульфаниламидных препаратов.

По размеру камни варьируют от очень мелких до величины круп­ного яйца. Камни могут быть единичными и множественными. Ме­стонахождение камней не всегда совпадает с местом их образования. Так, например, камни мочеточника чаще всего образуются в почке. Очень часто камни мочевого пузыря имеют почечное происхождение.

Чаще камни располагаются в чашечках и лоханке. Форма камней бывает разнообразной — от правильной овально-круглой и сердцевид­ной до самых разнообразных неправильных форм в виде слепков час­ти или всей поверхности почки — в виде кораллов или оленьих рогов.

Патологическая анатомия. При асептических камнях может раз­виваться гидронефроз вследствие нарушения оттока мочи. В после­дующем развивается атрофия паренхимы почек, а затем и нефросклероз.

При присоединении инфекции развивается калькулезный пиело­нефрит, пионефроз, абсцесс почки, а иногда и пери- и паранефрит.

Клиническая картина. В течении почечнокаменной болезни раз­личают межприступный период и период приступов почечной колики.

В межприступном периоде болезнь протекает нередко скрыто и обнаруживается случайно при исследовании по другому поводу. Лишь у отдельных больных наблюдаются тупые неопределенные боли в об­ласти поясницы, особенно после избыточной физической нагрузки, подъема тяжестей.

Первым проявлением болезни часто является приступ почечной колики, который обычно возникает вследствие прохождения мелкого камня по мочеточнику. Приступ часто начинается после тряской езды или длительной ходьбы. Боль локализуется в поясничной области, распространяется вниз, по ходу мочеточника и в половые органы. Бо­левой синдром сильный, чаще односторонний, больной ведет себя беспокойно, мечется и не может найти себе удобного положения. Приступ сопровождается учащенным болезненным мочеиспусканием, тошнотой, рвотой, вздутием живота и другими рефлекторными явле­ниями (анурия, задержка дефекации). Боль возникает вследствие рас­тяжения мочевыводящих путей выше камня, обусловленный наруше­нием оттока мочи. Временами интенсивность болей несколько уменьшается, но затем вновь может увеличиваться. Длительность приступа, как правило, не превышает суток. Частота приступов раз­лична: от нескольких в течение месяца до одного на протяжении мно­гих лет.

Большие камни в почке (так называемые коралловидные камни) вызывают нерезкие, тупые боли.

Во время приступа бывают общие симптомы — озноб, повышение температуры, сухость во рту, учащенное дыхание.

Больной во время приступа почечной колики беспокоен, мечется в постели. Учащенное дыхание, брадикардия. Бывает незначительное повышение артериального давления. Язык сухой. Иногда можно ви­деть «мраморную» пигментацию в области над пораженной почкой из-за частого применения грелки при повторяющихся приступах боли. При пальпации почек и мочеточников определяется болезненность с пораженной стороны. Положительный симптом Пастернацкого.

Наиболее характерным признаком почечного литиаза является ге­матурия. Свежие эритроциты в моче появляются вследствие повреж­дения слизистой оболочки мочевыми с острыми краями камней (оксалаты). Гладкие камни (фосфаты) меньше травмируют мочевые пути и реже вызывают гематурию. Лейкоциты увеличиваются до 20-30 в поле зрения; значительное их увеличение (пиурия) свидетельствует о при­соединении воспалительного процесса в мочевых путях и почках. Может быть малая протеинурия (до 1r в сутки). При микроскопии осадка мочи обнаруживают ураты, кристаллы мочевой кислоты, оксалаты, трипельфосфаты.

В периферической крови во время приступа могут наблюдаться лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Диагноз. В типичных случаях (приступ почечной колики с харак­терными жалобами, объективными данными и изменениями мочи) диагноз почечнокаменной болезни поставить нетрудно. Одним из признаков нефролитиаза является отхождение камней с мочой.

Важным методом в распознавании камней мочевыводящих путей является рентгенодиагностика. Наиболее ценна внутривенная урография, она позволяет установить наличие камней, их количество, лока­лизацию, размеры, состояние почек и мочевых путей.

В настоящее время наиболее информативным методом диаг­ностики нефролитиаза является эхография. Конкремент в почке ви­зуализируется в виде гиперэхогенного округлого образования с аку­стической тенью. Определенные сложности обычно возникают при небольших размерах конкремента (3-4 мм). Для уточнения характера имеющихся гиперэхогенных структур рекомендуется проведение фармакоэхографической пробы с лазиксом.

Лечение. Во время приступа почечной колики все мероприятия направлены на снятие спазма и болей. Вводят промедол или морфин в сочетании с атропином. Эффективными в снятии болевого синдрома являются внутривенное или внутримышечное введение 5 мл баралгина или 2 мл спазмалгина. На область поясницы кладут грелку; нередко хорошо помогают горячие ванны. При резко выраженной почечной колике используют новокаиновую блокаду поясничной области.

В межприступный период имеет важное значение использование соответствующей диеты. Назначается обильное питье, рекомендуют длительный прием минеральных вод с учетом характера камней и ре­акции мочи. При уратах ограничивают потребление мяса, рыбы и дру­гих продуктов, содержащих пуриновые основания. При оксалатурии запрещаются зеленый салат, щавель, бобы, помидоры и другие про­дукты, содержащие щавелевую кислоту.

При наличии в лоханке небольших камней и обтекаемом камне мо­четочника делаются попытки ускорить их отхождение. Для этого ре­комендуются длительные прогулки и специальные физические уп­ражнения. Рекомендуется обильное питье с использованием «амплипульс-терапии». Назначаются препараты, оказывающие спазмолити­ческое и мочегонное действие (ависан, энатин, цистенал).

Существуют методы растворения камней. Уратные камни удается растворить, применяя диету и средства, подщелачивающие мочу, и препараты, уменьшающие образование мочевой кислоты. Для подще­лачивания мочи рекомендуется магрулит, солуран, блемарен в дозах, обеспечивающих поддержание pH мочи между 6,2 и 7,0. При фосфатурии и оксалатурии используют окись магния, экстракт марены кра­сильной. Необходимо много пить жидкостей, ибо увеличение диуреза косвенно понижает концентрацию солей и восстанавливает реакцию мочи.

При крупных камнях по существующим показаниям применяется метод рентген-ударноволновой дистанционной литотрипсии.

Хирургическое лечение камней показано при наличии закупо­ривающих просвет конкрементов, инфицирование камней и выра­женном нарушении функции одной почки. Оперативное вмешатель­ство состоит в удалении камня и при соответствующих показаниях нефрэкотмии. При ущемлении камня в интрамуральной части моче­точника может быть применено рассечение мочеточникового устья.

Течение и прогноз. Течение почечнокаменной болезни в боль­шинстве случаев благоприятное. В 20% случаев самостоятельное от­хождение камней с мочой. Нередко удается удалять камни с помощью консервативных методов терапии. После отхождения камня заболева­ние иногда длительное время не рецидивирует. Отягощает течение заболевания присоединение инфекции. Тяжелое течение развивается при двустороннем нефролитиазе, приводящее к возникновению по­чечной недостаточности.

Профилактика. С отхождением камней заболевание не закан­чивается. Важное значение имеет повышение диуреза, соответст­вующая диета и прием медикаментозных препаратов, нормализующих реакцию мочи. Следует обращать внимание на сопутствующие ин­фекционно-воспалительные процессы в мочевых путях, при наличии их назначать курсы лечения антибиотиками и нитрофурановыми пре­паратами.

4.4. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нефротический синдром (syndromum nephroticum) - поражение по­чек с патологическими изменениями преимущественно почечных ка­нальцев, проявляющегося сочетанием отеков с массивной протеину­рией, гиподиспротеинемией и гиперхолестеринемией.

Распространенность. Нефротический синдром, как правило, явля­ется проявлением какого-либо общего заболевания. Однако в ряде случаев картину изменений в почках с каким-то заболеванием связать не удается, то тогда эти случаи обозначаются как «липоидный неф­роз». Липоидный нефроз может встречаться в любом возрасте, но ча­ще в детском возрасте. Имеются данные (J. Metcoff), что до 3-летнего возраста заболевание наблюдается в среднем у 18%, у детей между 3 и 5 годами — у 7-8 на 100000, а старше 8 лет — в среднем у 1 на 100000 детей. Нефротический синдром развивается приблизительно у 20% почечных больных.