Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (lymphogranulomatosis) — первичное опу­холевое заболевание лимфатической системы.

Распространенность. Среди опухолевых заболеваний лимфати­ческой системы лимфогранулематоз занимает по частоте первое ме­сто. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Заболевание может встречаться в любом возрасте, но пик заболеваемости прихо­дится на возраст 16-30 лет и старше 50 лет.

Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени остается неизвестной.

Патогенез. В настоящее время принято считать, что лимфо­гранулематоз возникает локально в одном из органов лимфоидной системы (уницентрическое происхождение), а в дальнейшем про­исходит диссеминация клеток в другие лимфатические узлы (лимфо­генно) и внутренние органы (гематогенно).

Патологоанатомическая картина. Основные изменения заклю­чаются в увеличении лимфатических узлов различных областей. На разрезе лимфатические узлы имеют серовато-белый или серовато­-бурый цвет, пронизаны тяжами соединительной ткани. При микроско­пическом исследовании обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигант­ские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные клетки. Наиболее характерным признаком для лимфогранулематоза считается пролиферация атипичных клеток, среди которых различают: 1) малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам); 2) одноядер­ные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; 3) многоядер­ные клетки Березовского-Штернберга, которые обычно принимают ги­гантские размеры.

Селезенка увеличена, плотна, на разрезе из-за наличия массы светло-­серых очагов лимфогранулематозных разрастаний приобретает так на­зываемый порфирный вид (порфир—темно-красный с белыми вкрапле­ниями гранит). Разрастания лимфогранулематозной ткани обнаружи­ваются и в других органах — желудке, кишечнике, печени и др.

Выделяют 4 гистологических варианта лимфогранулематоза: 1) преобладание лимфоидной ткани; 2) нодулярный склероз; 3) смешанно-клеточный вариант; 4) вариант с подавлением и вытес­нением лимфоидной ткани крайне атипичными клетками.

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на сла­бость, общее недомогание, снижение трудоспособности. Рано воз­никает кожный зуд (примерно у 20-30% больных). Больные отмечают значительную потливость, она особенно ярко выражена в развернутом периоде болезни (ночные проливные поты). Появляется повышенная температура, чаще всего она имеет волнообразный характер со сни­жением до нормы в периоды ремиссии. В период повышения температура достигает 38-39°С, колебания между утренней и вечерней темпе­ратурой составляют 1-2°С. Лихорадка на первых порах хорошо купи­руется индометацином и бутадионом, затем эти препараты перестают помогать. Нередко первым симптомом, который заставляет обратить­ся к врачу является локальное увеличение лимфатических узлов шеи (в 60-75% случаев). На втором месте по частоте поражения стоит уве­личение лимфатических узлов средостения и паховых областей (15-20%), на третьем месте — подмышечных областей (10-15%). Вначале увеличение лимфатических узлов не сопровождается нарушением об­щего самочувствия больного. Величина лимфатических узлов может колебаться от гороха, фасоли до мужского кулака, изменяется при этом форма и размер шеи. Пораженные узлы вначале мягко­эластической консистенции, безболезненны на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, как правило, не нагнаиваются. В последую­щем вследствие перехода процесса на капсулу лимфоузлы спаиваются в массивные конгломераты. При общем осмотре иногда выявляются увеличенные подчелюстные, над- и подключичные, бедренные, заты­лочные и локтевые лимфатические узлы.

При осмотре кожных покровов отмечается склонность к раз­личного рода высыпаниям (крапивница, эритема, дерматит). Осмотр позволяет выявить также ряд симптомов, обусловленных сдавлением увеличенными лимфатическими узлами сосудов, нервных стволов (регионарные цианозы, расширение вен, симптом Горнера и др.).

При сдавлении лимфатическими узлами средостения трахеи или бронхов появляются одышка, кашель, боли и чувство стеснения в гру­ди. Лимфогранулематозные разрастания в брюшной полости сопро­вождаются болями, диспепсическими жалобами (отрыжка, рвота, снижение аппетита) и расстройством стула (запоры). При значитель­ном увеличении пальпируются абдоминальные лимфатические узлы в мезогастральной области около пупка. Селезенка при пальпации глад­ка, плотной консистенции, умеренно увеличена. Гораздо чаще отмеча­ется не увеличение, а болезненность селезенки, причиной которой является растяжение капсулы вследствие быстрого увеличения органа во время обострения заболевания.

Диагноз лимфогранулематоза основывается на характерной триаде: увеличении лимфатических узлов, лихорадке с профузными потами и кожном зуде. Диагноз считается достоверным при морфологическом его подтверждении — обнаружении в биоптате лимфатического узла клеток Березовского-Штернберга.

Увеличение лимфатических узлов средостения раньше всего мож­но заметить при рентгенологическом исследовании. При наличии уве­личения лимфатических узлов средостения или брюшной полости следует прибегнуть к медиастиноскопии и лапароскопии с прицель­ной биопсией. Для определения размеров парааортальных и забрюшинных лимфатических узлов используется лимфография, выявления процесса в костях — радиоизотопное исследование с технецием. Уве­личение лимфатических узлов в брюшной полости выявляется с по­мощью компьютерной или ультразвуковой томографии.

Картина крови при лимфогранулематозе разнообразна, однако спе­цифических изменений не отмечается. Могут быть нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с ядерным сдвигом влево, эозинофилия, лимфоцитопения (относительная и абсолютная). При поражении селезенки от­мечается тенденция к уменьшению количества лейкоцитов, иногда до резко выраженной лейкопении. Вначале заболевания наблюдается по­вышение количества тромбоцитов, однако в последующем появляется тромбоцитопения с геморрагическим синдромом. Анемия обычно раз­вивается в поздних стадиях заболевания. СОЭ повышена, в конечной стадии болезни достигает 50-70 мм/ч. В крови отмечаются повышение содержания α₂-глобулинов и фибриногена, гипогаммаглобулинемия.

В костном мозге вначале заболевания характерных изменений не выявляется, а при поражении его обнаруживаются клетки Березовского-Штернберга.

Течение. По остроте течения выделяют острую форму, подострую и хроническую.

По распространенности выделяют 4 стадии заболевания: I стадия (локализованная) с поражением только одной или двух смежных об­ластей лимфатической системы; II стадия (регионарная) с поражением двух или более несмежных областей лимфатической системы; III ста­дия (генерализованная) с поражением лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, селезенки, железы Вальдейера; IV стадия (дис­семинированная) с поражением внутренних органов (печени, плевры, костного мозга и др.).

В III и IV стадиях болезни постепенно нарастают анемия, кахексия, часто развиваются инфекционные осложнения. Наиболее часто встре­чаются вирусные инфекции, грибковые поражения, туберкулез. Ино­гда на исход заболевания оказывает сдавление жизненно важных ор­ганов увеличенными лимфатическими узлами.

Лечение. Лечение при лимфогранулематозе назначается с учетом стадии заболевания. В I стадию применяется лучевая терапия, облу­чаются не только пораженные лимфатические узлы, но и области ве­роятного распространения процесса. При II и III стадиях применяют комбинированную терапию, включающую химиотерапию, лучевую терапию и спленэктомию. Химиотерапия проводится с помощью раз­личных комбинаций цитостатических препаратов. У больных с IV стадией обычно проводится химиотерапия, которая иногда дополняет­ся локальной лучевой терапией.

При использовании современной программы лечения у 90% боль­ных с I-II стадиями лимфогранулематоза наблюдается безрецидивное течение и сохраняется трудоспособность. При III-IV стадиях ремиссии заболевания отмечаются у 80% больных.