Пептическая язва анастомоза

По мнению большинства исследователей пептические язвы зани­мают относительно небольшое место в пострезекционной патологии. По данным Ю.М. Панцырева (1973) среди больных с различными пострезекционными синдромами пептическая язва составила 14,6%. По нашим данным пептическая язва составила 13,5% и была диагности­рована после резекции желудка по Бильрот-1 у 11,8% больных, после резекции по Бильрот-2 у 15%.

Патогенез. В механизме развития пептических язв первостепенное значение придается агрессивному действию желудочного сока. Еще в 1962 году С.С. Юдин писал: "Нет больше сомнений, что пептические язвы, образуются только при наличии свободной соляной кислоты. Они часты, если кислотность сильно повышена; они редки, если ки­слотность низкая; их не бывает никогда при ахилии". Кроме того, сли­зистая оболочка тощей кишки вблизи анастомоза не обладает рези­стентностью протеолитическому действию активного желудочного сока.

К факторам, благоприятствующим агрессии, могут быть отнесены большие размеры культи желудка, ее коническая форма, широкий гастроэнтероанастомоз, отсутствие запирательной функции соустья, слабая перистальтическая функция культи и быстрое опорожнение ее после еды. Определенное значение имеют при этом технические сто­роны операции как использование длинной петли тощей кишки, резекция значительных участков кишки при реконструктивных опера­циях, наложение соустий между приводящей и отводящей петлями, затрудняющих или полностью исключающих поступление дуоденального секрета в зону гастроэнтероанастомоза.

В таких условиях только пища может на короткое время ослаб­лять действие соляной кислоты. В интервалах же между приемами пищи кишка оказывается совершенно открытой действию кислого желудочного сока, что и приводит к развитию пептической язвы. Образование постгастрорезекционных пептических язв возможно лишь при кислотности желудочного сока в межпищеварительный период более 20ммоль/ч. Развитие язв при концентрации соляной кислоты ниже 20ммоль/ч. наблюдается крайне редко и возможно лишь при наличии ряда неблагоприятных условий. При кислотности ниже 10 ммоль/ч пептические язвы не образуются. Следовательно, постгастрорезекционные язвы образуются лишь при сохранении ки­слотной продукции в межпищеварительный период, то есть при не­прерывном кислотообразовании, которое может быть обусловлено тремя причинами: повышенным тонусом блуждающего нерва, остав­ленной у привратника частью антрального отдела желудка с неуда­ленной слизистой оболочкой и, наконец, гиперпродукцией гастрина.

В развитии пептической язвы важное значение, как и язвенной бо­лезни вообще, мы придаем, как и другие исследователи, нарушению нейроэндокринной регуляции желудочно-кишечного тракта. Действи­тельно, результаты наших исследований продемонстрировали, что у больных с язвенной болезнью в отдаленные сроки после резекции же­лудка наблюдаются изменения уровня как гастроинтестинальных, так и гормонов гипофиза, периферических эндокринных желез и нейро­пептидов.

Клиническая картина. Клиника пептической язвы анастомоза сходна с таковой при язвенной болезни, однако симптомы заболева­ния обычно более интенсивны, периоды обострения более длитель­ны, чем при язве, по поводу которой была произведена операция. Основным симптомом является боль, локализующаяся, как правило, в подложечной области и левом подреберье и иррадиирующая в ле­вую лопатку и спину. Боли усиливаются после приема пищи, осо­бенно подкисленной. В начале заболевания боли беспокоят периоди­чески, с течением времени светлые промежутки укорачиваются, бо­ли усиливаются, становятся почти постоянными, появляются ночные боли. Боли плохо снимаются приемом пищи и лекарственными пре­паратами.

Больных беспокоит изжога, срыгивание кислым и горечью, отрыж­ка воздухом, рвота; постоянная тяжесть и вздутие в верхней половине живота; иногда наблюдается диарея.

При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигаст­ральной области, в ряде случаев отмечается защитное напряжение пе­редней брюшной стенки.

Диагностика. Иногда пептическая язва сопровождается субфебри­литетом, что объясняется развитием воспалительного процесса вокруг язвы.

Пептическая язва имеет наклонность к различным осложнениям. Бывает пенетрация ее в поджелудочную железу и брыжейку тощей кишки. Имеются наблюдения желудочно-тонко-толстокишечного свища при пенетрации язвы в поперечно-ободочную кишку. Нередко пептическая язва осложняется кровотечением и перфорацией. Диагноз основывается на характерной клинической картине и данных рентге­нологического и эндоскопического исследований. Язва в большинстве случаев располагается на линии анастомоза или в отводящей петле, ближе к брыжеечному краю.

Далее учитываются показатели рН-метрии, пепсиногена, состава желудочной слизи.

При пептической язве гастроэнтероанастомоза необходимо уточ­нить причину высокой кислотопродукции - она является следствием сохраненного нервного влияния на желудочную секрецию или обу­словлена гипергастринемией. Определение гипергастринемии (син­дром Золлингера-Эллисона) чрезвычайно ответственно, так как за этим диагнозом должна следовать обширная операция гастроэктомия. Вначале надо удостовериться в том, что уровень резекции желудка был достаточный, и в культе желудка и двенадцатиперстной кишки не осталось слизистой оболочки антрального отдела желудка. Помогает в этом эндоскопическое исследование с взятием биопсийного материала из культи желудка и культи двенадцатиперстной кишки при ретро­градной дуоденоскопии. При невозможности выполнить ретроград­ную дуоденоскопию и при подозрении на оставленный антральный отдел на культе двенадцатиперстной кишки показано радионуклидное исследование 99 Тс-пертехнетатом, который изолированно накаплива­йся и секретируется слизистой оболочкой желудка. Обнаружение зон внежелудочной секреции и накопление изотопа после резекции же­лудка указывает на наличие оставленной слизистой оболочки антрального отдела желудка в культе двенадцатиперстной кишки.

Для дифференциальной диагностики особенностей регуляции же­лудочной секреции при пептической язве гастроанастомоза целесооб­разно проведение теста медикаментозной ваготомии, который заклю­чается в оценке значений pH в динамике до и после пробного парен­терального введения атропина. У больных с преобладанием вагусной стимуляции желудочной секреции и увеличением значений pH в куль­те желудка после введения атропина тест считается положительным.

Высокий уровень гастрина в периферической крови, превышаю­щий 1000 пг/мл, патогномоничен для синдрома Золлингера-Эллисона. При концентрации гастрина от 100 до 1000 пг/мл после резекции же­лудка требуется уточнение ее происхождения. Применение нагрузоч­ных тестов (пищевого, секретиного, кальциевого) в исследовании га­стрина повышает диагностику синдрома Золлингера-Эллисона. Пище­вой тест состоит в приеме больным мясного суфле (100r) с после­дующим взятием крови из вены для исследования гастрина через каж­дые 15 минут в течение 1 часа. Секретиновый тест выполняется по­средством внутривенного введения секретина из расчета 2 ЕД/кг мас­сы больного. Кальциевый тест проводится путём инфузионного вве­дения (Ca++) в течение 1-3 часов.

Лечение. Как известно, патогенез пептической язвы очень сложен и включает много различных звеньев. Однако основное место среди них отводится кислотно-пептическому фактору. Неудивительно по­этому, что столь большое внимание в лечении пептической язвы ана­стомоза уделяется по-прежнему применению антисекреторных препа­ратов. В клинической практике в настоящее время в лечении больных реально применяются антисекреторные препараты трех групп: пери­ферические холинолитики, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина и блокатор (Н+)-(К+)-АТФазы париетальных клеток омепрозол.

Гастроцепин относится к селективным антимускариновым препа­ратам и избирательно блокирует М-холинорецепторы фундального отдела слизистой желудка. Препарат обладает специфическим инги­бирующим влиянием на секрецию соляной кислоты при минималь­ной, в отличие от других атропиноподобных препаратов, выраженно­сти побочных эффектов. Основной механизм действия гастроцепина заключается в подавлении желудочного кислотовыделения. Кроме этого, гастроцепин отчетливо угнетает выработку пепсина, улучшает кровоток в слизистой желудка, стимулирует желудочное слизеобразование, повышая концентрацию гликопротеинов в слизи желудочного сока. В лечении пептической язвы анастомоза препарат назначается в дозе от 100 до 150 мг в сутки или внутримышечно от 20 мг 2 раза е сутки. Отмечена высокая эффективность гастроцепина и в лечении синдрома Золлингера-Эллисона при парентеральном введении по 20 мг 3 раза в сутки.

Блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, кватемал, лецедил, гастросидин, фамотидин) подавляют базальную и стимулирован­ий выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в стенке желудка, улучшают мик­роциркуляцию в слизистой желудка.

Антагонисты Н₂-рецепторов гистамина предотвращают дегрануля­цию тучных клеток, снижают содержание тканевого гистамина периульцерозной зоне, увеличивают количество ДНК-синтезирующих клеток эпителия. С синтезированием нового поколения препаратов Н₂-блокаторов рецепторов гистамина в лечении больных пептически­ми язвами анастомоза предпочтительнее назначать в высоких дозах ранитидин по 300 мг 4 раза в день или фамотидин по 40 мг 4 раза в день. Необходимо подчеркнуть, что каждое последующее поколение блокаторов Н₂-рецепторов гистамина характеризуется более мощным антисекреторным эффектом и значительно менее выраженной способ­ностью вызывать побочные реакции. Лечение антагонистами Н₂-рецепторов гистамина в течение длительного времени улучшает также состояние больных с синдромом Золлингера-Эллисона. Средняя доза фамотидина при лечении гастриномы составляет 240 мг (от 80 до 480 мг), и ранитидина — 2100 мг (от 600 до 3600 мг) в сутки. Обна­ружен положительный эффект у больных с синдромом Золлингера-Эллисона при комбинированном использовании гастроцепина с Н₂-блокаторами рецепторов гистамина.

В некоторых случаях терапия М-холинолитическими препаратами и антагонистами Н₂-рецепторов гистамина становится неэффективной в виду развития резистентности к препаратам этих групп. В этих слу­чаях препаратом выбора должен явиться новый антисекреторный пре­парат омепрозол (лосек), который блокирует фермент (Н+)-(К+)-АТФазу протонного насоса париетальной клетки.

Известно, что протонная помпа - последний этап в длинной цепи последовательных биохимических превращений внутри париетальной клетки, продуцирующей соляную кислоту. Рекомендуемая доза омепрозола 60 мг 1 раз в день. Вместе с тем, большой разброс индивиду­альной чувствительности к омепрозолу требует индивидуального подбора дозы от 40 до 120 мг на 1 прием. Возможно разделение этой дозы препарата на два приема через каждые 12 часов. Лосек (омепрозол) нашел свое место и в лечении больных с пептической язвой с сопутствующим синдромом Золлингера-Эллисона. При синдроме Золлингера-Эллисона лосек вводится внутривенно по 60 мг 2 раза в день, но вместе с тем для его эффективного лечения могут потребоваться еще более высокие дозы препарата. Однако следует упомянуть о том, что при длительном бесконтрольном приеме Н₂-блокаторов рецепто­ров гистамина и омепрозола возможна гиперплазия энтерохромаффинных клеток и развитие карциноида из этих клеток.

Параллельно с антисекреторными препаратами в лечении пептической язвы анастомоза используются препараты цитопротективного действия (сукральфат, вентер, де-нол) и антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель, гелусиллак, альмагель). Эти препараты не раство­ряются в пищеварительных соках и обволакивают язвенную и воспа­лительную поверхность слизистой оболочки, образуя защитные ком­плексы. Сукральфат и де-нол принимают по 1 табл. 4 раза в день за 1 час до еды или 2 таблетки утром и вечером за 30 минут до еды. Фос­фалюгель принимают по 2 пакетика перед едой за 30-40 минут 4 раза в день и на ночь.

Одним из важных принципиальных направлений в фармакотерапии пептической язвы анастомоза должно являться лечение, направленное на восстановление нарушений метаболизма и устранение дистрофиче­ских процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта. С целью восстановления нормального уровня анаболизма и усиления процес­сов репаративной регенерации в слизистой оболочке желудка и ки­шечника используются препараты, полученные синтетическим путем, обладающие антидистрофическим действием на клеточном и субкле­точных уровнях (стеранаболы, производные пуриновых и пиримиди­новых оснований, оротат калия, хлорид метилметионинсульфония - витамин У, оксифферискорбон натрия и др.).

В последние годы в лечении пептических язв реже используются биогенные стимуляторы (алоэ, ФИБС, стекловидное тело), кровь и кровезаменители из-за нередких побочных эффектов. В настоящее время из препаратов этой группы большого внимания заслуживает лишь солкосерил и актовегин.

Солкосерил - химически и биологически стандартизированный, депротеинезированный, неантигенный и апирогенный гемодиализат крови здоровых молочных телят. Препарат содержит широкий спектр

естественных низкомолекулярных веществ — гликолипиды, нуклеози­ды и нуклеотиды, аминокислоты, олигопептиды, микроэлементы и промежуточные продукты углеводного и жирового обмена. Солкосе­рил повышает потребление кислорода клетками, улучшает транспорт глюкозы, стимулирует синтез АТФ и, тем самым, ускоряет регенера­цию тканей. Препарат назначается внутримышечно по 2 мл 2 раза в день или внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день в течение 15 дней.

Актовегин - депротеинезированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот. Препарат активизирует клеточный метаболизм путем увеличения глюкозы и кислорода, усиления внутриклеточной утилизации глюко­зы. С помощью актовегина компенсируются, стимулируются и уско­ряются процессы, требующие значительных энергозатрат (заживление эрозий, ран, язв). Препарат назначается по 5-10 мл внутривенно 1 раз в день или по 2-5 мл внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 15-20 дней.

Большой и давний клинический опыт свидетельствует о том, что изолированное применение какого-либо одного даже очень действен­ного средства в терапии постгастрорезекционных расстройств, влияющего на одно из звеньев патогенеза заболевания далеко не все­гда оказывает должный терапевтический эффект. Так, несмотря на определенный положительный эффект применения препаратов анабо­лическим действием у больных с пептическими язвами, они не оказы­вают достаточного терапевтического воздействия на все патогенети­ческие звенья заболевания. В частности, они недостаточно активно снимают болевой синдром, не всегда улучшают функциональное со­стояние желудка и кишечника. В этой связи назначают их в составе комплексной терапии.

В настоящее время для усиления репаративных процессов при пеп­тической язве особое место отводится препаратам, синтезированным на основе природных гормонов и нейропептидов. К ним относятся сандостатин (октреотид - синтетический октапептид, аналог соматостатина) и даларгин (синтетический гексапептид, аналог энкефалина). Сандостатин вводится внутривенно по 50-100 мкг в сутки, даларгин применяется по 1 мг внутримышечно 2 раза в день. Весьма эффектив­ным является внутривенное введение сандостатина по 250 мкг/час не­прерывно в течение 3-4 суток при осложнениях пептической язвы кровотечением.

По данным наших наблюдений терапия даларгином больных с пептическими язвами анастомоза способствовала нормализации кислот­ности, снижению ферментативной активности культи желудка, стаби­лизации содержания углеводно-белковых компонентов слизи и оказы­вала положительное действие на репаративные процессы со стороны язвенного дефекта.

3.10.4 СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ

Синдром приводящей петли (синдром желчной рвоты, синдром желчной регургитации, дуоденобилиарный синдром) - осложнение резекции желудка, обусловленное нарушениями прохождения содержимого приводящей кишечной петли в отводящую и проявляющееся болями в правом подреберье и рвотой с желчью.

Синдром приводящей петли встречается, по данным различных ав­торов, от 3% до 21,9% у больных с резекцией желудка. По данным наших исследований синдром приводящей петли отмечен в 6,5% слу­чаев.

Патогенез синдрома сложен и разнообразен. После резекции же­лудка по Бильрот-2 остается слепой отдел кишки, состоящий из две­надцатиперстной кишки и сегмента тощей кишки, расположенного между связкой Трейца и отверстием гастроэнтероанастомоза. Этот отдел кишки выполняет важнейшую функцию, обеспечивая участие в пищеварении более 1,5 л пищеварительных соков из поджелудочной железы, печени, а также кишечного содержимого двенадцатиперстной кишки. В основе патогенеза этого синдрома лежит нарушение эвакуа­ции содержимого из приводящей петли вследствие ее перегибов, об­разования спаек, нарушения моторной функции из-за изменения нор­мальных анатомических взаимоотношений. Одновременно нарушают­ся из-за изменения нейрогуморальной регуляции функциональные связи двенадцатиперстной кишки, желчных путей, печени и поджелу­дочной железы, ведущие к дискоординации моторной деятельности приводящей петли и всего гастроэнтероанастомоза. Причиной разви­тия синдрома может быть снижение тонической и двигательной реак­ции проводящей петли из-за дооперационного дуоденостаза, наблю­даемого у больных с язвенной болезнью в 40% случаев.

В этиологии синдрома приводящей петли различают несколько факторов: механический, воспалительный, гуморальный, неврологический, вазомоторный. В этой связи понятно, что в развитии синдрома, как правило, участвуют несколько факторов и трудно бывает оп­ределить ведущую причину в каждом конкретном случае. Мы соглас­ны с мнением ряда исследователей (В.Х. Василенко и др., 1974) о том, что синдром приводящей петли следует разделить на функциональ­ный, возникающий как следствие функциональной недостаточности двенадцатиперстной кишки, приводящей петли, желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, и механический, воз­никающий вследствие механического препятствия в области приво­дящей петли.

Синдром приводящей петли в большинстве случаев развивается в течение первого года после операции.

Клиническая картина. Клиническая картина синдрома приводя­щей петли весьма характерна. Больные обычно жалуются после прие­ма пищи через 15-30 минут на чувство тяжести и полноты, а иногда распирающие боли в подложечной области и правом подреберье. Больные отмечают горький привкус во рту, чувство жжения за груди­ной, отрыжку желчью, тошноту. Через 40-50 минут интенсивность болей нарастает. На высоте болей, чаще внезапно, присоединяется обильная (иногда количество рвотных масс достигает 300-500 мл) рвота желчью, чаще без примеси пищевых масс. После рвоты насту­пает заметное облегчение.

При объективном исследовании больных отмечается исхудание или истощение, легкая желтушность склер, бледность кожных покро­вов. Больные принимают положение на левом боку, что способствует разгрузке приводящей петли и уменьшает боли. При осмотре живота можно заметить асимметрию за счет выбухания в правом подреберье, исчезающее после обильной рвоты. При пальпации живот болезнен­ный в верхних отделах, слегка увеличивается печень, положительные пузырные симптомы.

В зависимости от выраженности клинической картины выделяют три степени тяжести синдрома.

Легкая степень характеризуется рвотой или отрыжкой через 30 ми­нут - 2 часа после приема пищи. Рвоты повторяются редко, 1-2 раза в месяц. Иногда периодически беспокоят тупые боли в правом подребе­рье, горький вкус во рту. Трудоспособность у больных сохранена, ибо они часто не обращают внимание на эти симптомы.

Средняя тяжесть синдрома проявляется распирающими, довольно интенсивными болями в правом подреберье и подложечной области, возникающими вскоре после приема пищи. Болевой синдром стихает только после рвоты желчью в количестве 200-250 мл, иногда, стремясь избавиться от мучительных ощущений, больные сами вызывают рвоту. Рвота бывает 2-3 раза в неделю. Как правило, отмечается потеря веса, у больных значительно снижается трудоспособность.

Тяжелая степень синдрома характеризуется рвотой желчью, возни­кающей ежедневно (иногда после каждого приема пищи), при этом количество желчи достигает 500 мл. Рвоте, как правило, предшеству­ют мучительные боли в правом подреберье и подложечной области, отрыжка, жжение за грудиной. В связи с потерей большого количества желчи и панкреатического сока происходит истощение и обезвожива­ние организма. Трудоспособность больных резко снижена.

Диагностика. Синдром приводящей петли диагностируют на ос­новании характерной клинической картины заболевания. Обязатель­ным является обычное рентгенологическое исследование взвесью сульфата бария, которое выявляет органическую патологию и некото­рые функциональные изменения в культе желудка, приводящей и от­водящей петлях, области анастомоза (массивный рефлюкс контраст­ного вещества из культи желудка в приводящую петлю, длительный стаз его в атонической приводящей петле, признаки гипермоторной дискинезии приводящей и отводящей петли).

При эндоскопическом исследовании слизистая культи желудка гиперемирована, умеренно отечна, в желудке желчь, бывают признаки дуоденита и атрофического еюнита.

При лабораторном исследовании можно выявить нарушения функ­ций гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Нередко вы­являются признаки дисбактериоза в двенадцатиперстной кишке и еюнальном отделе кишки, кал серого цвета со значительным количест­вом не переваренного жира и мышечных волокон. Нередко бывает железодефицитная анемия.

Лечение. Значительные трудности вызывает лечение больных с синдромом приводящей петли. Прежде всего, рекомендуется больным спать с возвышенным положением тела. Это в ряде случаев предот­вращает забрасывание желчи в желудок, пищевод и ротовую полость во время сна и устраняет наблюдающейся у больных мучительной го­речи по утрам. В этих случаях применяется полоскание рта, лучше щелочными растворами, прием минеральных вод.

При синдроме приводящей петли и выраженном рефлюксе желчи в культю желудка нами успешно применяется природный лигниновый сорбент полифепан. Препарат является макропористым соединением с наличием на поверхности активных функциональных групп, чем обу­словлена активная сорбция полифепаном микроорганизмов, бактери­альных токсинов, ксенобиотиков и высокотоксичных продуктов. При использовании полифепана в дозе 0,5-1 г на 1 кг массы тела отмечено уменьшение в желчи концентрации желчных кислот на 44 %, снижа­ется также содержание в желчи холестерина, билирубина, липидного комплекса.

Эффективны дуоденальные промывания, которые проводятся пу­тем введения зонда в приводящую петлю под рентгенологическим контролем. Зондирование целесообразно заканчивать введением анти­биотиков (пенициллина, ампициллина, оксациллина). Курсы противо­воспалительной терапии можно проводить путем перорального прие­ма антибиотиков широкого спектра действия.

3.10.5 ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЙПАНКРЕАТИТ

Многие исследователи отмечают развитие после резекции желудка выраженных паренхиматозных изменений в поджелудочной железе. Нами поражение поджелудочной железы отмечено у 15,5% больных.

Патогенез. Среди способствующих факторов в развитии панкреатита, прежде всего, выделяют операционную травму при резекции же­лудка, приводящую к временному нарушению кровообращения под­желудочной железы.

Важное значение в развитии хронического панкреатита имеет пе­рераспределение микрофлоры кишки, приводящее к инфицированию двенадцатиперстной кишки микрофлорой из нижележащих отделов кишки, в последующем инфекция попадает в панкреатические прото­ки. Повышение давления в панкреатических протоках ведет к разрыву их стенки, поступлению панкреатического сока в интерстициальную ткань железы с последующим развитием воспалительного процесса.

В развитии панкреатита большое значение имеет нарушение нерв­но-гормональной регуляции поджелудочной железы. Прежде всего, они обусловлены изменением регуляторных систем на уровне функ­циональных взаимосвязей желудочно-кишечного тракта и поджелу­дочной железы. Экзокринная и эндокринная функция поджелудочной железы находится в определенной зависимости от желудочно-кишечного тракта. Еще в 1902 году Бейлис и Старлинг отмечали, что двенадцатиперстная кишка является органом гуморальной регуля­ции панкреатической секреции.

В последние годы функциональные взаимосвязи желудочно-кишечного тракта и эндокринного аппарата поджелудочной железы обозначаются в литературе термином "энтеро-инсулярная ось". Поня­тие энтеро-инсулярная ось включает в себя не только гуморальную, но также и нервную и нервно-эндокринную связи между двенадцатипер­стной и тонкой кишкой и островковым аппаратом поджелудочной же­лезы. В настоящее время инсулинотропный эффект установлен для следующих интестинальных гормонов: желудочного ингибиторного полипептида, вазоинтестинального полипептида, гастрина, холецистокинина и энтероглюкагона. Ряд исследователей допускают возможность существования аналогичных механизмов регуляции секре­ции глюкагона, то есть со стороны выше перечисленных пептидных гормонов.

В эксперименте у собак с различными операциями двенадцатипер­стной и тонкой кишки нами были продемонстрированы значительные отклонения в секреции панкреатических гормонов. При дуоденэктомии, изоляции двенадцатиперстной, изоляции 2/3 тонкой кишки и ре­зекции 2/3 тонкой кишки в сравнении с контролем отмечено в той или иной степени повышение базального уровня инсулина. При дуоденэктомии базальный уровень инсулина повышался на 4,2%, при изоляции двенадцатиперстной кишки на 44,7%, при изоляции тонкой кишки на 43,5%, при резекции тонкой кишки на 57,1%. Отмечено значительное (на 144%) увеличение спонтанной секреции глюкагона после дуоденэктомии. В других группах животных в сравнении с контролем на­блюдалось снижение базального уровня глюкагона. У собак с изоля­цией двенадцатиперстной кишки отмечено уменьшение спонтанной секреции глюкагона на 67%, с изоляцией тонкой кишки на 23% и с резекцией тонкой кишки на 71%.

Прием белковой пищи (200 г вареного мяса) у контрольных живот­ных сопровождается выраженной стимуляцией секреции инсулина. Дуоденэктомия резко ослабляет первоначальный ответ инсулярного аппарата на пищевую нагрузку. Однако в дальнейшем уровень инсу­лина повышается через 2 часа на 71% и через 4 часа на 79%. У собак с изоляцией двенадцатиперстной кишки выражен первоначальный инсулярный ответ, затем наблюдается торможение инсулярного ответа. При изоляции части тонкой кишки ответ инсулярного аппарата на прием пищи снижается. После резекции кишки отмечается также ослабление инсулярного ответа в первые два часа, а к концу исследо­вания наблюдается даже уменьшение его секреции ниже исходного уровня на 4%.

После приема пищи у контрольных собак отмечается незначитель­ная стимуляция секреции глюкагона через 1 и 4 часа. Аналогичный секреторный ответ глюкагона констатирован после дуоденэктомии. При изоляции двенадцатиперстной кишки в течение 1-го часа после приема пищи уровень глюкагона не меняется, а в последующем на­блюдается торможение его секреции. У собак с изоляцией тонкой кишки отмечается стимуляция его секреции через 2 часа после приема пищи. У собак с резекцией тонкой кишки отмечено повышение секре­ции глюкагона после приема пищи через 1 час на 109%, через 2 часа на 275% и через 4 часа на 205%.

Таким образом, первичный ответ секреции инсулина и глюкагона на пищевую нагрузку оказывается зависимым от влияний двенадцати­перстной кишки, точнее от прямых контактов слизистой двенадцати­перстной кишки с желудочным химусом. В последующем секреция панкреатических гормонов в процессе пищеварения зависит от со­стояния тонкой кишки.

Клиническая картина. Основным симптомом панкреатита явля­ется болевой синдром. Боль локализуется в подложечной области и левом подреберье, иногда боли носят опоясывающий характер, осо­бенно в период обострения. Боли иррадиируют в спину, верхние отде­лы грудной клетки, надплечья с обеих сторон. Обострение болей час­то связано с нарушением диеты.

Больные жалуются на плохой аппетит, отвращение к некоторым видам пищи (особенно жирной), тошноту. Иногда на высоте болевого приступа может быть рвота. Часто наблюдаются такие симптомы, как повышение слюноотделения, отрыжка, метеоризм, урчание в животе. Бывают периодические расстройства стула (поносы) или чередование поносов и запоров.

При объективном исследовании можно отметить пониженное пи­тание. При пальпации наблюдается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье, иногда в треугольнике Шоффара. Иногда при обострении заболевания бывает повышение температуры до субфебрильных цифр.

Диагностика. В типичных случаях диагноз устанавливается на ос­новании характерной клинической картины. При копрологическом исследовании выявляется повышенное содержание непереваренной пищи (креаторея, стеаторея, амилорея).

При ультразвуковом исследовании у наблюдаемых нами больных выявлены в 18,7% случаев увеличение размеров поджелудочной желе­зы, в 43,7% - неровность контура железы, в 12,5% - гетерогенность структуры железистой ткани, в 55% - повышение эхогенности желе­зы, в 5% - снижение эхогенности железы.

Определенную информацию можно получить при исследовании внешнесекреторной и инкреторной функции поджелудочной железы. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у большинства больных после резекции желудка отмечено по данным исследования трипсина, липазы и амилазы и их ингибиторов в крови, моче и еюнальном содержимом.

Состояние инкреторной функции поджелудочной железы косвенно в известной степени отражает содержание глюкозы в крови и колеба­ния ее после нагрузки глюкозой. При исследовании гликемических кривых методом двойной нагрузки (проба Штауб-Трауготта) патоло­гические отклонения их, свидетельствующие об инсулярной недоста­точности, констатировали Ю.М. Панцырев (1973) у 79,1% больных, В.Х. Василенко с соавт. (1974) - у 83,3% больных.

Инкреторная функция поджелудочной железы нами изучалась с помощью пробного белкового завтрака. После пищевой нагрузки (200 г вареного мяса) у здоровых лиц уровень инсулина увеличивается в течение 1-го часа на 163% и оставался повышенным (на 115%) до второго часа наблюдения. В последующем уровень его снижался, од­нако исходного уровня до конца исследования не достигал. У больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки был сни­жен в сравнении с контрольной группой базальный уровень инсулина соответственно на 48,4 % и 13,6%. При язвенной болезни желудка по­сле приема пищи констатировано лишь кратковременное увеличение секреции инсулина (в течение 1-го часа наблюдения). При локализа­ции язвы в двенадцатиперстной кишке секреция инсулина в ответ на пищевую нагрузку носила резко возбудимый характер. Так, после приема пищи концентрация его превышала исходную через один час на 291% и через 2 часа на 234%.

Базальный уровень инсулина после резекции желудка по Б-1 в сравнении с контрольной группой повышался на 13,6%, а после ре­зекции по Б-2 уменьшался на 37,3%. Пищевая нагрузка вызывала дос­товерное увеличение инсулина после резекции желудка по Б-1 лишь в течение 1-го часа наблюдения. После резекции желудка по Б-2 на­блюдается запоздалая ответная реакция на прием пищи, и увеличение его было констатировано только через 4 часа.

У здоровых лиц прием белковой пищи вызывал достоверное по­вышение уровня глюкагона в течение первых двух часов, а к концу исследования содержание его уменьшалось, однако исходного уровня не достигало. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отмечено снижение спонтанной секреции глюкагона соответ­ственно на 32 % и 17%. Наблюдения, проведенные у них в течение четырех часов, показали уменьшение секреторного ответа глюкагона на прием пищи.

У больных с язвенной болезнью после резекции желудка по Б-1 ба­зальный уровень глюкагона был сниженным, а после резекции желуд­ка по Б-2 базальный уровень его был на уровне здоровых лиц. Пище­вая нагрузка у больных с резекцией желудка по Б-1 вызывала незна­чительную стимуляцию секреции глюкагона, а после резекции желуд­ка по Б-2, напротив торможение его секреции. На этом фоне отличия в секреции глюкагона в зависимости от вида оперативного вмешатель­ства были более рельефны. У больных с резекцией желудка по Б-2 уровень глюкагона после приема пищи был ниже, чем после резекции желудка по Б-1, через 1 час на 66% и через 2 часа на 51%.

По литературным данным, содержание инсулина в основном изу­чается лишь с помощью глюкозотолерантного теста. Однако, резуль­таты наших исследований показывают, что белковая пища также сти­мулирует секрецию инсулина и глюкагона, причем этот эффект здесь сохраняется более длительное время, чем при нагрузке с глюкозой. Одним из механизмов в повышении уровня инсулина после еды, в особенности на начальном этапе, наряду с нервно-рефлекторными факторами, является, по-видимому, стимулирующее влияние гастро-интестинальнальных гормонов, так как многие из них обладают инсулино- и глюкагонотропным эффектом. Возможно, что в дальнейшем определенное влияние на регуляцию инсулина и глюкагона оказывают всосавшиеся продукты распада пищи. Известно, что способностью вызывать секрецию инсулина и глюкагона, кроме глюкозы, обладают также аминокислоты. Изменениями этих же регуляторных факторов можно объяснить отчасти выявленные нарушения секреции панкреа­тических гормонов у больных с язвенной болезнью. Выраженные сдвиги в секреции инсулина и глюкагона наступают, как показывают наши данные, при выключении пищеварительно-транспортных функ­ций двенадцатиперстной кишки (операция Б-2).

Лечение. При обострениях хронического панкреатита для подав­ления активности панкреатических ферментов поджелудочной железы используют антиферментные препараты (трасилол, контрикал, гордокс). Ингибиторы протеаз также показаны в составе комплексной терапии при отсутствии эффекта от лечения другими средствами. Ин­гибирующее действие на панкреатические ферменты оказывает и аминокапроновая кислота (вводят внутривенно по 200 мл 5% раство­ра 1-2 раза в день).

С целью уменьшения стаза в панкреатическом протоке и двенадца­типерстной кишке назначают препараты, обладающие спазмолитиче­ским и обезболивающим действием. Более выраженным действием при этом обладает баралгин (вводят внутривенно или внутримышечно по 5 мл). Менее выраженный спазмолитический эффект дают но-шпа, папаверин, платифиллин, галидор, эуфиллин. Спазм сфинктера Одди и сосудов поджелудочной железы снимают нитроглицерин, валидол. При дуоденостазе и синдроме приводящей петли эффективны реглан, церукал и эглонил. Для купирования выраженного болевого синдрома применяют также 2 мл 50% раствора анальгина в сочетании с атропи­ном.

Больные с постгастрорезекционным панкреатитом, как правило, нуждаются в коррекции внешнесекреторной недостаточности подже­лудочной железы. Применяют ферментные препараты по 1 таблетке 3-6 раз в день после каждого приема пищи (панкреатин, дигестал, фестал, мезим-форте, трифермент, панзинорм, панкрал). Для стимуляции панкреатической секреции применяют секретин, эуфиллин, глюконат кальция. Для подавления внешнесекреторной функции поджелудоч­ной железы при ее повышении можно использовать сандостатин и даларгин.

3.10.6. ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННАЯАНЕМИЯ

Анемия - это клинико-гематологический синдром, характеризую­щийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в едини­це объема крови.

Частота возникновения анемии после резекции желудка, по данным ряда авторов, колеблется от 36 до 44%. На основании изучения картины крови у 600 больных В.Х. Василенко с соавт. (1974), снижение ге­моглобина констатировано в 21% случаев. По данным наших исследо­ваний анемия встречалась в 5,5% случаев.

Патогенез. Патогенез постгастрорезекционных анемий сложен. Ведущее значение в развитии анемии имеют недостаточность ассими­ляции витаминов, белков и железа. Оно обусловлено резким наруше­нием эвакуаторно-моторной функции желудочно-кишечного тракта, отсутствием дуоденального пассажа и стойкой ахилией. Причиной анемии могут быть хронические кровотечения из пептической язвы анастомоза.

Клиническая картина. Симптоматика железодефицитных анемий характеризуется, с одной стороны, анемическим синдромом, а с дру­гой - признаками недостаточности железа. Больные жалуются на сла­бость, быструю утомляемость, головокружения, шум в ушах, одышку и сердцебиения, особенно при физической нагрузке. Отмечают жже­ние или боли в языке. Появляется извращение вкуса в виде стремле­ния есть мел, известь, глину, землю. Наблюдаются тупые ноющие бо­ли в подложечной области.

При объективном исследовании кожные покровы бледные (и сли­зистые оболочки), сухие, наблюдается повышенная ломкость и ис­кривление ногтей. Иногда определяется мышечная слабость. Отмеча­ются тахикардия, систолический шум различной интенсивности на всех точках выслушивания, регистрируется гипотония. Атрофия со­сочков языка. При пальпации определяется небольшая болезненность в эпигастральной области.

Диагностика. В диагностике на первом этапе важное значение имеют клинические симптомы. При лабораторном исследовании вы­являют наличие гипохромной анемии и снижение содержания сыво­роточного железа. Поскольку причиной иногда являются кровопотери из желудочно-кишечного тракта, необходимо исключить наличие скрытой крови в кале с помощью реакции Грегерсена.

Лечение. Патогенез, как отмечено выше, носит смешанный харак­тер. При железодефицитной анемии средством патогенетической те­рапии являются препараты железа. Внутрь препараты железа (гемостимулин, феррамид, ферроцерон, ферроплекс, конферон) назначают­ся в сочетании с соляной и аскорбиновой кислотой, последнее спо­собствуют лучшему всасыванию железа. При непереносимости пероральных препаратов железа или их неэффективности применяются препараты железа парентерально (феррамид, ферковен, феррумлек). Больным назначается витамин В₁₂, по 100 мкг внутримышечно через день.

Гипохромная анемия на почве белковой недостаточности устойчи­ва к препарату железа и витамину B₁₂. При этом в рацион больного вводят белковые продукты из расчета не менее 140-150 г в сутки. Не­обходимо парентеральное введение белковосодержащих (гидролизин, гидролизат казеина) и аминокислотосодержащих жидкостей (поли­амин, альвезин). Эффективность белкового питания повышается при одновременном назначении анаболических стероидных препаратов (ретаболил по 1 мл 5 % раствора внутримышечно 1 раз в 7-10 дней 3-4 инъекции). Как и при всех постгастрорезекционных расстройствах, показана комплексная витаминотерапия (аскорбиновая кислота, вита­мины B₁, B₂, В₆, B₁₅, PP, никотиновая кислота и др.).

3.10.7 АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (АГАСТРАЛЬНАЯ АСТЕНИЯ)

Это более позднее послеоперационное осложнение резекции же­лудка, характеризующееся нарушением желудочного пищеварения и эвакуации из желудка, проявляющееся общей слабостью и диспепси­ческими явлениями. При этом имеются различные сочетания постга­строрезекционных синдромов: гипогликемический, энтерогенный и приводящей петли. В литературе этот синдром иногда называют син­дромом множественной недостаточности, агастральной дистрофии, пострезекционной дистрофии.

Патогенез. Астенический синдром развивается в тех случаях, когда компенсаторно-приспособительные механизмы больного оказываются несостоятельными. Частота развития этого синдрома находится в пря­мой зависимости от уровня резекции желудка. Большое значение в па­тогенезе этого состояния имеет нарушение секреторной и моторной функции культи резецированного желудка, изменение секреции желчи и панкреатического сока. Нарушение кишечного переваривания и вса­сывания у больных после резекции желудка, произведенной по поводу язвенной болезни, колеблется от 31 до 80-90%. Наибольшие нарушения переваривания и всасывания наблюдаются после резекции желудка по Бильрот-2. В патогенезе значение имеет быстрый пассаж по тощей кишке, нарушение всасывания железа и витаминов.

Клиническая картина. Для больных характерны быстрая утом­ляемость, общее недомогание, похудание, признаки гиповитаминоза, склонность к гипотониям и обморочным состояниям. Общая слабость усиливается чаще всего после еды, особенно богатой углеводами.

У многих больных наблюдаются различные диспепсические явле­ния: пониженный аппетит, отрыжка, срыгивания горькой жидкостью, ощущение тяжести в подложечной области. Во время или сразу после принятия пищи появляются чувство полноты, распирания, боли в под­ложечной области, тошнота, иногда срыгивания и рвота съеденной пищей с примесью или без примеси желчи.

Важным характерным симптомом является расстройство кишечной деятельности, выражающееся в проявлении громких кишечных шумов и поноса, который протекает без боли и повышения температуры. Особенно диарея выражена после молочной и жирной пищи. Понос бывает в той или иной степени примерно у 7% больных, иногда понос носит изнуряющий характер.

У больных частые нервно-психические нарушения: разбитость, ос­лабление памяти, подавленное настроение, постоянная тревога по по­воду состояния здоровья, эмоциональная неустойчивость, раздражи­тельность. Многие больные отмечают нарушение сна и упорную го­ловную боль в лобно-теменной области.

При осмотре обращают на себя внимание бледность, пониженное питание, иктеричность слизистых оболочек. Иногда наблюдаются симптомы частичной "пеллагры". Выявляется мышечная слабость. Нарушение обмена кальция приводят к декальцинации скелета (остеопороз или остеомаляция), тетаническим судорогам. При поражении диэнцефальной области бывает гипергидроз, расстройство терморегу­ляции, акроцианоз.

У больных бывает приглушение тонов сердца, гипотония, лабиль­ность пульса. В ряде случаев бывают сердцебиения и боли в области сердца.

Живот втянут, при пальпации в различной степени выражена бо­лезненность, чаще в области солнечного сплетения, в правом подре­берье, в точке Поргеса.

В зависимости от тяжести клинических проявлений, степени рабо­тоспособности и эффективности лечения выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму агастральной астении. При легкой форме болезненные симптомы выражены нерезко, появляются не всегда и быстро проходят. Работоспособность сохранена. Применение диетического режима дает хорошие результаты. При средней тяжести жалобы больных имеют постоянный характер. Отмечается понижение работоспособности. Соблюдение диеты не устраняет болезненных явле­ний. Медикаментозная терапия в условиях стационара и санатория-профилактория приносит улучшение. Требуется перевод на более легкую работу. При тяжелой форме в виду резкой выраженности заболе­вания и постоянства симптомов больные не работоспособны. Консер­вативное лечение не эффективно или носит лишь кратковременное улучшение. Больные, как правило, переходят на инвалидность.

Агастральная астения характеризуется прогрессирующим течени­ем. Вместе с тем, заболевание в одних случаях имеет тенденцию к ре­миссиям различной продолжительности, в других - наблюдается упорство и постоянство симптомов. У больных бывает пониженная сопротивляемость к инфекциям, потеря активности в жизни, сопутст­вуют нарушения деятельности гипофизарно-надпочечниковой систе­мы и половых желез.

Диагностика. Диагноз в типичных случаях не вызывает затрудне­ний и устанавливается на основании анамнеза и объективных данных. Однако в ряде случаев достаточно сложным является уточнение ве­дущего синдрома при их сочетании.

При исследовании периферической крови наблюдается наклон­ность к малокровию, уменьшение количества эритроцитов и гемогло­бина, иногда лейкопения и ускоренная СОЭ. В крови отмечаются гипо- и диспротеинемия, гипохолестеринемия, расстройство электро­литного баланса, гипогликемия. В кале количество непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани и растительной клетчатки возрастает по мере нарастания степени тяжести агастральной астении.

Важную информацию могут дать данные исследования пищевари­тельной и всасывательной функции тонкой кишки, эндоскопические и рентгенологические методы исследования.

Лечение. Терапия включает три этапа: лечение основного заболе­вания, седативная терапия и общеукрепляющие мероприятия.

Общеукрепляющие мероприятия: витаминотерапия B₁ 5% 1-2 мл в/м ежедневно, B₁₂ по 200 мкг в/м через день, B₆ 5% 1-2 мл в/м через день; фитоферролактон 1 таб. 3 раза в день; липоцеребрин 1-2 таб. 3 раза в день; лимонник китайский 20-30 капель 2 раза или 0,5 г 2 раза в день; настойка корня женьшеня 15-25 капель 3 раза в день; настойка или экстракт ливзеи 20-30 капель 2 раза в день; натощак и до еды рекомендуется прием пантокрина 30 капель 3 раза в день. Рекоменду­ются инъекции малых доз инсулина по 5-10 ЕД в день.

Седативная терапия зависит от преобладания основных жалоб. Так, при повышенной раздражимости рекомендуются транквилиза­торы: диазепам, седуксен, сибазон, реланиум по 50 мг в сутки. При более тяжелых нарушениях рекомендуется внутривенное и внутри­мышечное введение препаратов данного ряда или же применение небольших доз нейролептиков: этаперазин 4-12 мг/сут., хлорпротиксен 10-15 мг/сут., сонопакс 10-15 мг/сут., эглонил 100-400мг /сут., а также препараты пролонгированного действия фторфэназинцеканоат (модитен-депо) 12,5-25 мг/сут. Эффективными являются физиопроцедуры: хвойные ванны, теплые обтирания, гальвановоротник с хлористым кальцием. Хороший эффект дает сочетание пирацетама (ноотропила) или аминолона с транквилизаторами.

В случае преобладания депрессивного синдрома показаны комби­нации транквилизаторов с антидепрессантами (амитриптилин с хлордиазепоксидином).

При нарушении сна рекомендуются нитрозепам (эуноктин, раде­дорм) 5-15 мг, реладорм, фенозепам, терален или хлорпротиксен. В этом случае рекомендуют последний прием пищи не ранее, чем за три часа до сна. Снотворные препараты лучше принимать с теплым травяным чаем.

Важное значение придается восстановлению обменных процес­сов. Наряду с рациональным белковым питанием, проводится насы­щение организма парентеральным введением белковосодержащих жидкостей и растворов с аминокислотами. При этом одновременно рекомендуется назначение анаболических стероидных препаратов.

Больные нуждаются в восполнении минеральных солей. Дефицит калия и натрия коррегируется путем внутривенного вливания физио­логического раствора, гипертонического раствора хлористого на­трия, 10% раствора хлористого кальция, глюконата кальция. Терапия нарушений минерального обмена сопровождается выраженной нор­мализацией двигательной активности культи желудка, тонкой кишки и желчного пузыря с исчезновением симптоматики диспепсических расстройств.