Классификация ОНМК

ОНМК подразделяют на основные виды:

· Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ТИА).

· Инсульт,который подразделяется на основные виды:

o Ишемический инсульт (инфаркт мозга).

o Геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние), который включает:

§ внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние

§ спонтанное (нетравматическое) субарахноидальное кровоизлияние (САК)

§ спонтанные (нетравматические) субдуральное и экстрадуральное кровоизлияние.

o Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

В силу особенностей заболевания иногда в качестве отдельной разновидности ОНМК выделяют негнойный тромбоз внутричерепной венозной системы (синус-тромбоз).

Также в нашей стране к ОНМК относят острую гипертоническую энцефалопатию.

Термин “ишемический инсульт” эквивалентен по содержанию термину “ОНМК по ишемическому типу”, а термин “геморрагический инсульт” термину “ОНМК по геморрагическому типу”.

19)Состояния степени тяжести.

В клинике различают 5 степеней тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное.

Удовлетворительное состояние — сознание ясное. Жизненно важные функции не нарушены.

Состояние средней тяжести — сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно.

Тяжелое состояние — сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно-сосудистой систем.

Состояние крайне тяжелое — умеренная или глубокая кома, фубо выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечнососудистой систем.

Терминальное состояние — запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола и нарушениями витальных функций.

20) Уровни нарушения сознания. Шкала комы Глазго.
Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.

Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

1. Способность открывать глаза: 1.1. самостоятельно, спонтанно; 1.2. на обращение, на словесную команду; 1.3. на болевой раздражитель; 1.4. не открывает глаза на обращение или болевой раздражитель.	Баллы 4 3 2
2. Двигательная (моторная) реакция: 2.1. точно выполняет движения по команде; 2.2. осмысленная двигательная реакция (отдергивает руку) в ответ на болевой раздражитель; 2.3. неадекватная двигательная реакция; 2.4. патологическое сгибание с суставах конечностей (декортикация); 2.5. патологическое разгибание в суставах конечностей (децеребрация); 2.6. нет двигательной реакции со снижением тонуса (атоническая кома).	6 5 4 3 2 1
3. Вербальная (речевая)реакция: 3.1. устная речь сохранена, правильно отвечает на простые вопросы 3.2. нечетко произносит слова, речь путаная; 3.3. нет связной речи, произносит отдельные слова; 3.4. произносит отдельные непонятные слова или звуки; 3.5. отсутствие речи.	5 4 3 2 1

15- сознание ясное
13-14- умеренное оглушение
11-12- глубокое оглушение
8-10- сопор
6-7- умеренная кома
4-5- глубокая кома
3- запредельная(терминальная) кома

№21 Аневризмы

Клиническая картина типичного САК достаточно характерна, что в большинстве случаев позволяет уверенно диагностировать кровоизлия­ние до применения инструментальных методов.

Головная боль является ведущим клиническим признаком САК и от­мечается у 85—100% пациентов. Головная боль возникает внезапно, но­сит характер «взрыва», достигая максимума в течение секунд. Постепен­ное начало головной боли более характерно для неаневризматического САК. Головная боль обычно диффузная, но с тенденцией к распростра­нению в затылочную область, шею. Провоцирующие факторы САК обычно отсутствуют, оно мохсет развиться как на фоне психомоторного возбуждения, так и в состоянии покоя. Нередко пациенты отмечают приступ головной боли за несколько дней до дебюта САК. Эти присту­пы получили название «охранительной головной боли». Хотя неизвест­но насколько достоверен этот симптом, но о возможности субарахнои- дального кровоизлияния следует помнить у каждого больного с внезап­ной необычно сильной головной болью, особенно сопровождающейся тошнотой и рвотой, потерей сознания.

Утрата сознания отмечается у 50% больных с аневризматическим САК в самом начале или вскоре после кровоизлияния. Причиной рас­стройств сознания являются: острое повышение внутричерепного дав­ления, острая окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром, вторичные нарушения оксигенации мозга на фоне снижения системно­го артериального давления или гипоксии.

Эпилептические припадки характерны для дебюта аневризматическо­го кровоизлияния (отмечаются у 6—19% больных) и являются следст­вием раздражения или повреждения коры головного мозга кровью Припадки нередко развиваются у пациентов с последствиями спонтан ного САК, достигая 44% к концу третьего года.

У каждого пятого пациента с разрывом аневризмы формируется пре- ретинальное кровоизлияние, что связано со стойким повышением внут­ричерепного давления, сдавлением центральной вены сетчатки.

Очаговая неврологическая симптоматика у больных САК свидетель- ствует об осложненном характере кровоизлияния или характерной ло­кализации аневризмы. Так, симптомы поражения глазодвигательного нерва считаются патогномоничными для аневризм устья задней соеди­нительной артерии. Остроченное появление пирамидных симптомов обычно свидетельствует о развитии ишемии мозга на фоне церебраль­ного вазоспазма.

Системные проявления заболевания связаны с реакцией систем кро­вообращения, внешнего дыхания, терморегуляции, выделения на острую травму парастволовых отделов мозга, в связи с попаданием в ба­зальные ликворные цистерны крови. В анамнезе у 20—25% больных имеются указания на артериальную гипертензию. В остром периоде САК артериальная гипертензия отмечается более чем у половины паци­ентов, что рассматривается как компенсация в ответ на повышение внутричерепного давления. Нарушения ритма сердца и картины на ЭКГ являются типичными для тяжелых САК. Нередко отмечают ложную картину инфаркта миокарда. Описанные изменения связаны с длитель­ной симпатической стимуляцией, вызванной дисфункцией коры остро­вка при остром САК, что может привести к структурным повреждениям миокарда, таким как очаговый некроз и субэндокардиальная ишемия.

Все формы имеют ряд общих признаков, при этом каждая из них ха­рактеризуется своей клинической картиной (В. В. Лебедев с соавт., 1991).

I. Неосложненное субарахноидальное кровоизлияние (САК).

Патологоанатомически кровоизлияние локализуется субарахноида- льно, больше по базальной поверхности мозга и в зависимости от ин­тенсивности распространяется на часть или всю выпуклую поверхность полушарий большого мозга. Кровь находится также в цистернах основа­ния мозга, обычно с большим их заполнением в зоне, смежной с местом разрыва аневризмы.

Й А. Неосложненное САК без дислокационного синдрома. Начало заболевания внезапное с сильной головной боли, рвоты, часто с кратко­временной утратой сознания, обычно без последующего нарушения со­знания или с его расстройством до оглушения. Нередко в остром перио­де отмечаются психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, артериальная гипертония, возможны снижение корнеальных рефлек­сов, ослабление конвергенции, горизонтальный нистагм. Характерен менингеальный синдром.

I. Б. Неосложненное САК с клинической картиной дислокационно­го синдрома. Уровень сознания Ц$Щ! оглушения до сопора и комы. Вы­ражен менингеальный синдром. Нарастают расстройства дыхания — от учащенного, поверхностного до волнообразного, аритмичного, иногда типа Чейна — Стокса. Артериальное давление повышено, тахикардия, гипертермия. Глазодвигательные нарушения представлены расшире

№22 Гипертензионный и дислокационные синдромы:

В клинике целесообразно использовать классификацию дислокаци­онных синдромов, основанную на клинико-рентгенологических сопо­ставлениях. При этом выделяют:

- Гипертензионно-дисциркуляторный синдром:

— общее состояние средней степени тяжести;

— сознание угнетено до умеренного или глубокого оглушения;

- общемозговые симптомы доминируют над очаговыми (головная боль, повторная рвота, пирамидная недостаточность, афатические на­рушения, психомоторное возбуждение, оперкулярные судороги);

— артериальная нормо- или гипертензия, брадикардия или тахикар­дия;

— дыхание адекватное;

— контроль над сфинктерами сохранен;

— смещение прозрачной перегородки не превышает 4 мм, а у боль­шинства больных отсутствует;

— аксиальная дислокация отсутствует.

• Гипертензионно-дислокационный полушарный синдром:

— общее состояние тяжелое;

— сознание угнетено до сопора или умеренной комы, реже до глубо­кого оглушения;

— доминируют очаговые полушарные симптомы, отмечаются нача­льные вторичные стволовые симптомы (центральное, реже дивергент­ное, положение глазных яблок; умеренная анизокория с нормальной, реже ослабленной, фотореакцией; реакция зрачков на боль, рогович­ный, окулоцефалический рефлексы сохранены, реже ослаблены; геми- или тетрапарез; иногда децеребрационная ригидность; очаговые или ге­нерализованные эпилептические припадки; нарушение акта глотания);

— артериальная гипертензия, брадикардия или тахикардия;

— тахи- или брадипноэ;

— контроль за сфинктерами нарушен или отсутствует;

— смещение прозрачной перегородки составляет 4—9 мм, а у части больных не превышает 3 мм;

— аксиальная дислокация отсутствует у большинства больных, у час­ти отмечаются признаки умеренной аксиальной дислокации.

* Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром:

— общее состояние тяжелое или крайне тяжелое;

— сознание угнетено до умеренной, глубокой или запредельной комы;

— доминируют выраженные стволовые расстройства (горизонталь­ная или вертикальная дивергенция глазных яблок; «плавающие» глаз­ные яблоки или офтальмоплегия; анизокория, умеренный миоз (2 мм) или мидриаз (5—6 мм) с ослабленной фотореакцией; реакция зрачков на боль, роговичный, окулоцефалический, глоточный рефлексы резко снижены или отсутствуют; глубокий геми- или тетрапарез/-плегия, воз­можны гормеотонические судороги; мышечная гипотония; гипорефлек­сия; нарушение акта глотания);