Классификация огнестрельных ранений позвоночника и СМ по Косинской (1945)

Другое название – клинико-рентгенологическая классификация:

1 тип – раздробленные переломы дужек и отростков одного или нескольких позвонков, часто с образованием множественных костных отломков и значительным смещением их в позвоночный канал.

2 тип – раневой канал заканчивается в позвоночном канале. На снимках могут выявляться признаки раздробленного заднего или бокового отдела дуги позвонка. Инородное тело вследствие рикошетирования может вызвать обширные разрушения содержимого позвоночного канала.

3 тип – выявляются повреждения задних или боковых дуг одного или двух смежных позвонков. В зоне повреждения может находится инородное тело. Костные отломки как правило в канал не проникают. Целостность СМ, следовательно, не нарушается, ТМО может быть повреждена. Клиника обусловлена, главным образом, ушибом СМ, кровоизлиянием в мозг и его оболочки., а так же сдавлением отеком.

4 тип – повреждаются отделы позвоночного столба, которые непосредственного участия в образовании позвоночного канала не участвуют (2/3 тела, поперечные, остистые и нижние суставные отростки).следовательно прямого повреждения СМ нет и неврологические расстройства, как правило, отсутствуют. Лишь при сотрясении СМ, ушибе или кровоизлиянии они могут быть резко выражены.

5 тип – характеризуется отсутствием Rtg признаков повреждения позвонков. В таких случаях для определения и локализации инородных тел при слепых ранениях производят обзорную Rtg, и анализируют снимки двух проекций.

16) Закрытые травмы позвоночника и спинного мозга
Закрытые травмы позвоночника делят на следующие формы: повреждения связочного аппарата (разрыв, растяжение), дисков; перелом тела позвонков (линейный, оскольчатый, компрессионный, компрессионно оскольчатый); травма заднего полукольца позвонков (дужек, поперечных, суставных или остистых отростков); вывихи и переломо вывихи позвонков, сопровождающиеся их деформацией и смещением позвоночного канала; многочисленные повреждения позвоночного столба, сочетающиеся друг с другом.

Выделяют также "взрывные" переломы тел позвонков (характеризуются смещением внутрь частей поврежденного межпозвонкового диска между фрагментами сломанного тела позвонка), проникающие переломы тел позвонков (характеризуются повреждением замыкательной пластинки тела позвонка и попаданием фрагментов тела позвонка в полость межпозвонкового диска). Все закрытые повреждения позвоночника могут быть нестабильными и стабильными. Стабильность осуществляется за счет целостности дисков, связочных и костных структур позвоночника.

Повреждения на шейном уровне чаще являются нестабильными, если имеется смещение рядом лежащих замыкательных пластин тел свыше чем на 5 мм или присутствует угол между нижними замыкательными пластинами двух рядом лежащих позвонков, превышающий 11° (такая классификация, однако, недопустима для двух первых шейных позвонков, там действуют иные законы стабильности). Для определения нестабильных или стабильных травм в грудном и поясничном отделах на сегодняшний день пользуются теорией "трехопорной структуры позвоночника", которая была предложена американским ортопедом Ф. Денисом в 1981 г. Согласно ей, позвоночный столб подразделяется на три опорные структуры - переднюю, среднюю и заднюю. К передней относятся передняя часть фиброзных колец дисков, передняя продольная связка, передняя половина тел позвонков вместе с дисками; к средней опорной структуре относятся задняя часть фиброзных колец, задняя продольная связка и задняя половина тел позвонков с дисками. К задней опорной структуре - межостистые, надостистые и желтые связки, дуги позвонков и капсулы суставов. Нестабильными считаются такие повреждения, при которых травмируются как минимум две опорные структуры, а именно средняя и задняя. Выделяют абсолютную нестабильность (образуется при вывихах позвонков и при переломах тел позвонков с травмой двух суставных отростков) и относительную нестабильность (при травме тела и одного суставного отростка позвонка).

При нестабильной травме из за нарушения целостности опорных комплексов может происходить смещение позвонков по отношению друг к другу, что сопровождается риском сдавления спинного мозга и его магистральных сосудов. Поэтому диагностика нестабильности позвоночника чрезвычайно важна.

При нестабильных повреждениях позвоночника возникает необходимость надежной внешней иммобилизации травмированного отдела позвоночника для предупреждения дальнейшей деформации позвоночного канала.

Травма шейного, верхне- и среднегрудного отделов позвоночника практически всегда сочетается с травмой спинного мозга; повреждения же позвонков в грудо поясничном и поясничном отделах приводят к неврологическим нарушениям лишь в 35-75 % случаев. Из закрытых травм спинного мозга можно выделить: ушиб, сотрясение и сдавление спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга характеризуется легкими проводниковыми и обратимыми сегментарными нарушениями, которые самостоятельно или после лечения полностью исчезают в течение первых 6-8 суток.

Ушиб спинного мозга характеризуется образованием как обратимых, так и необратимых изменений. Клинически ушиб проявляется синдромами полного или частичного нарушения спинномозговой проводимости.

Степень необратимости нарушений определяется по мере устранения явлений спинального шока.

Можно выделить несколько степеней ушиба спинного мозга.

Ушиб спинного мозга легкой степени характеризуется синдромом неполного нарушения проводимости, при этом функциональное восстановление почти полное и происходит в течение 1 месяца.

Ушиб средней степени характеризуется синдромом частичного или полного нарушения проводимости с частичным восстановлением функций в течение 3 месяцев.

Ушиб тяжелой степени характеризуется незначительным улучшением функций или сохранением синдрома полного нарушения спинальной проводимости.

Компрессия спинного мозга, вызываемая обычно фрагментами связок и дисков, костными отломками позвонков, отеком, оболочечной или внутримозговой гематомой, приводит к возникновению в спинном мозге очагов некроза и клинически проявляется синдромами полного либо частичного нарушения проводимости. Если при ушибе и сотрясении спинного мозга проводится консервативное лечение, то при сдавлении спинного мозга остро возникают показания к устранению сдавления хирургическими или консервативными методами.

17) Осложнения огнестрельных ранений позвоночника и СМ
Различают следующие осложнения огнестрельных ра­нений:

1. Раневые (травматический шок, кровотечение, ликворея).

2. Инфекционные (нагноение раны, флегмона, гной­ные затеки, остеомиелит, менингит, миелит).

3. Трофо-паралитические (пролежни, цистопиелонефрит. сепсис и уросепсис).

4. Болезни у раненых (колиты, пневмонии, дистрофия, маразм).

5. Рубцово-спаечные (перипахименингиты, арахноиди­ты, (рубцы спинного мозга)

18) Неотложные состояния в нейрохирургии
Гипертензионные и дислокационные синдромы
Из двух типов смещений (простого и слож­ного— вклинения прилежащих отделов мозга с формированием борозды ущемления) наибо­лее важными в прогностическом отношении являются грыжевидные вклинения мозгового вещества, среди которых различают 4 вида [Хоминский Б.С, 1962]:

1)височно-тенториальное;

2) мозжечково-тенториальное;
3)вклинение миндалин мозжечка в дураль-ную воронку большого затылочного отверстия

4) вклинение медиальных отделов лобной и теменной долей под серповидный отросток

Височно-теишориапыюе вклинение чаще всего наблюдается при патологических процессах в височной доле и представляет собой выпячи­вание в щель Биша медиальных участков парагиппокампальной извилины и соседних с ней. В зависимости от локализации участка смещения выделяют переднее (в супраселлярную область), переднебоковое (вдоль переднего квадранта среднего мозга), заднебоковое (вдоль заднего квадранта среднего мозга) и заднее (сверху и сзади от среднего мозга) вклинения. Дифференцировать разновидности латеральной дислокации в клинических условиях невозмож­но. При латеральной дислокации отмечают выраженные изменения как вещества височной, затылочной долей и среднего мозга в виде крупноточечных и сливных кровоизлияний, нередкой компрессией водопровода с развитием окклюзионной водянки, вторичного ишемиче-ского инфаркта мозга в бассейне задней моз­говой артерии. При этом описанные патомор-фологические изменения отмечаются как на стороне патологического процесса, так и на противоположной (компрессия контралатераль-ной ножки мозга и артерий, проходящих вблизи вырезки намета).

Вклинение миндалин мозжечка в дуральную воронку чаще наблюдается при субтенториаль-ных патологических процессах, хотя нередко является симптомом терминальной стадии ак­сиальной дислокации мозга, вызванной супра-тенториальными объемными поражениями моз­га или окклюзионной водянкой. Миндалины сдавливают продолговатый мозг, вызывая тя­желые нарушения его функций, что часто приводит к смерти.

Прогрессирующие супратенториальные про­цессы характеризуются «фронтоокципиталь- ной» последовательностью развития симптомов и вначале проявляются симптомами «верхнего», а затем и «нижнего» вклинения; при этом выделяют следующие стадии: тенториальнос вклинение и вклинение миндалин мозжечка в дуральную воронку.

Теиториалыюе вклинение характеризуется симптомами резкого повышения ВЧД в соче­тании с признаками поражения среднего мозга, четверохолмия: резкое усиление головных бо­лей, сопровождающихся рвотой, прогрессирую­щее нарушение сознания, диэнцефальные рас­стройства (тахикардия, сменяющаяся брадикар- дией, тахипноэ, гипертермия, пятнистая гипер­емия кожи лица п туловища), альтернирующий синдром Вебера, парез взора вверх, расходя­щееся косоглазие с разностоянием глазных

Вклинение миндалин мозэюечка в дуральную воронку проявляется резким нарастанием гипер-тензионного синдрома, прогрессирующим на­рушением сознания (до запредельной комы) и витальных функций (тахикардия, апноэ), пон-томезенцефальными нарушениями (миоз, сме­няющийся двусторонним мидриазом, парез взо­ра, стволовой нистагм, исчезновение цефаличе-ских рефлексов).

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) представляют собой группу заболеваний (точнее клинических синдромов), развивающихся вследствие острого расстройства кровообращения головного мозга при поражениях:

· В подавляющем большинстве артериосклеротических (атеросклероз, ангиопатии и др.).

o крупных экстракраниальных или интракраниальных сосудов

o мелких мозговых сосудов

· В результате кардиогенной эмболии (при заболеваниях сердца).

· Значительно реже, при неартериосклеротических поражениях сосудов (как то расслоение артерий, аневризмы, болезни крови, коагулопатии и др.).

· При тромбозе венозных синусов.

Около 2/3 нарушений кровообращения происходит в бассейне сонных артерий, и 1/3 в вертебробазиллярном бассейне.

ОНМК, вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта, а в случае регресса симптоматики в течение суток синдром классифицируют кактранзиторную ишемическую атаку (ТИА). Различают ишемический инсульт (инфаркт мозга) и геморрагический инсульт (внутричерепное кровоизлияние). Ишемический инсульт и ТИА возникают в результате критического снижения или прекращения кровоснабжения участка мозга, и в случае инсульта, с последующим развитием очага некроза мозговой ткани — мозгового инфаркта. Геморрагические инсульты возникают в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга с образованием кровоизлияния в ткань мозга (внутримозговое кровоизлияние) или под мозговые оболочки (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние).

При поражениях крупных артерий (макроангиопатиях) или кардиогенной эмболии обычно развиваются т.н. территориальные инфаркты, как правило, достаточно обширные, в зонах кровоснабжения, соответствующих пораженным артериям. Вследствие поражения мелких артерий (микроангиопатии) развиваются т.н. лакунарные инфаркты с мелкими очагами поражения.

Клинически инсульты могут проявляться:

· Очаговой симптоматикой (характеризующейся нарушением определенных неврологических функций в соответствии с местом (очагом) поражения мозга в виде параличей конечностей, нарушений чувствительности, слепоты на один глаз, нарушений речи и др.).

· Общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания).

· Менингеальными знаками (ригидность шейных мышц, светобоязнь, симптом Кернига и др.).

Как правило, при ишемических инсультах общемозговая симптоматика выражена умеренно или отсутствует, а при внутричерепных кровоизлияниях выражена общемозговая симптоматика и нередко менингеальная.