Патогенез. В соответствии с классом производимых опухолью иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgD, IgE) существуют миеломы G

Множественная миелома происходит из одной клетки, относящейся к системе В-лимфоцитов, достигшей конечной стадии дифференциации – плазматической клетки и приобретшей способность безудержно размножаться. Все плазматические клетки миеломы являются генетическими близнецами. Об этом свидетельствует абсолютная однородность секретируемых ими иммуноглобулинов, которые, несмотря на их формально нормальное молекулярное строение называют парапротеинами. В абсолютном большинстве случаев иммуноглобулины-парапротеины секретируются опухолью и циркулируют в крови и лимфе. В редчайших случаях может формироваться несекретирующая миелома, когда иммуноглобулины синтезируются в миеломных клетках, но не выделяются из них в кровь.

В соответствии с классом производимых опухолью иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgD, IgE) существуют миеломы G, A, D, E и Бенс-Джонса (секретируются только легкие цепи иммуноглобулинов). Очень редко встречаются М-миелома (выделяет IgM) и несекретирующая миелома. В половине случаев выявляется G-тип заболевания. На втором месте А-тип, который встречается в два раза реже, чем G-миелома.

Ключевыми моментами в патогенезе множественной миеломы являются:

1. Избыточная концентрация в крови белков за счет секретируемых миеломой иммуноглобулинов-парапротеинов. Как следствие - увеличение вязкости крови, нарушения микроциркуляции во всех внутренних органах. Иммуноглобулины-парапротеины, связываясь с плазматическими факторами свертывания, блокируя рецепторы на мембране тромбоцитов, вызывают нарушения процессов свертывания крови.

2. Размножение миеломных клеток вызывает разрушение костей – диффузный и очаговый остеолиз. Распространяясь в костном мозге, они вытесняют нормальные ростки лимфоцитарного, гранулоцитарного, эритроцитарного, мегакариоцитарного гемопоэза. Поэтому в терминальной стадии множественной миеломы возникают апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Подавление миеломой нормального лимофоцитарного и гранулоцитарного ростков является причиной вторичного иммунодефицита. Интенсивный рост и разрушение клеток миеломы вызывает увеличение содержания в крови мочевой кислоты.

3. Миеломатозный остеолиз сопровождается увеличением содержания в крови ионизированного кальция. Гиперкальциемия способствует возникновению центральных и периферических неврологических расстройств. Избыточное выведение солей кальция почками вызывает нефропатию, интерстициальный нефрокальциноз, мочекаменную болезнь, которые, в сочетании с другими патогенетическими факторами, в конечном итоге приводят к почечной недостаточности.

Возможны следующие варианты развития и распространения множественной миеломы.

1. Солитарная миелома:

a. внутрикостная,

b. внекостная.

2. Множественная (генерализованная) миелома:

a. множествено-опухолевая,

b. диффузно-узловая,

c. диффузная.

В зависимости от величины опухолевой массы по отношению к площади поверхности тела больного выделяют 3 стадии развития множественной миеломы.

· I стадия (низкая масса опухоли). Относительный объем опухоли меньше 0.6 кг/м². Уровень кальция в крови не повышен (меньше 3 ммоль/л). Гемоглобин крови больше 100 г/л. Гематокрит больше 32%. Невысокий М-градиент на электрофореграмме белков сыворотки крови. Патологические изменения на рентгенограммах плоских костей отсутствуют.

· II стадия (средняя масса опухоли). Относительный объем миеломы от 0.6 до 1.2 кг/м². Определяется небольшая гиперкальциемия (около 3 ммоль/л). Гемоглобин 85-100 г/л. Гематокрит 25-32%. На рентгенограммах плоских костей и позвоночника определяются единичных очаги остеопороза.

· III стадия (большая масса опухоли). Относительный объем миеломы превышает 1.2 кг/м². Имеет место выраженная гиперкальциемия (больше 3 ммоль/л). Гемоглобин меньше 85 г/л. Гематокрит меньше 25%. Рентгенологически диагностируется распространенный диффузно-очаговый остеолиз костей, патологические переломы плоских костей и позвонков.

В каждой стадии выделяют подстадии «А» или «Б», которые устанавливаются в соответствии со следующими критериями:

· «А» – если содержание креатинина в крови меньше 0.18 мкмоль/л;

· «Б» – если содержание креатинина в крови превышает уровень 0.18 мкмоль/л.