Оплата медицинской помощи в системе ОМС

Варианты оплаты медицинской помощи

При реформировании здравоохранения можно отметить следующие этапы развития вариантов оплаты медицинской помощи:

1. эксперименты по повышению интенсивности использования коечного фонда;

2. новый хозяйственный механизм;

3. ОМС.

Переход на обязательное медицинское страхование обеспечил:

· изменение финансовых отношений между финансирующей стороной - территориальными фондами ОМС, страховыми медицински­ми организациями и ЛПУ;

· принцип оплаты реальных результатов деятельности ЛПУ пришел на смену принципу содержания ЛПУ, т.е. необходимо оплачивать не развер­нутую медицинскую сеть, а конечные результаты деятельности ЛПУ;

· повысилась роль эко­номических методов управления медицинскими учреждениями.

В системе ОМС используются следующие страховые способы оплаты медицинской помощи:

Для организации финансирования стационарных учреждений:

1. как способ перехода к ОМС - финансирование по смете на основе договоров со страхо­вой организацией или филиалов территориальных фондов ОМС под согласованные объемы медицинской помощи;

2. оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента;

3. оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом кой койко-дней в отделении стационара;

4. оплата услуг по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;

5. оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам.

Для оплаты амбулаторно-поликлинических услуг:

1. оплата медицинских услуг по согласованным тарифам (посеще­ний врача, процедур, лабораторных исследований, выписки ре­цептов);

2. оплата медицинских услуг, выраженная в баллах, по единой системе тарифов;

3. оплата законченных случаев лечения, классифицированных по не­которым признакам (трудозатраты, тяжести случая, общие расходы);

4. финансирование по подушевому принципу на одного прикрепив­шегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи.

Наиболее эффективные способы оплаты медицинской помо­щи:

- по амбулаторно-поликлиническим учреждениям - по­душевое финансирование,

- по стационарам - оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соот­ветствии с клинико-статистическими стандартами.

Оплата медицинской помощи в системе ОМС регламентируется «Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования»

Основные понятия, используемые в Положении о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования

База данных медицинских услуг – сведения об оказанных застрахованным гражданам медицинских услугах в электронном виде.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию – соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации обязуются производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в пределах финансовых гарантий.

Законченный случай - комплекс медицинских услуг, оказанных застрахованному гражданину в лечебно-профилактическом учреждении, с момента обращения до исхода лечения заболевания, проведения профилактических мероприятий или диагностического исследования (в консультативно диагностических центрах).

Под законченным случаем понимается:

- в стационарных учреждениях - совокупный объем медицинской помощи, оказанной застрахованному гражданину по заболеванию за время пребывания в лечебных и реанимационных отделениях стационара,

- в амбулаторно-поликлинических учреждениях - совокупный объем посещений, при обращении застрахованного гражданина в амбулаторно-поликлиническое учреждение за медицинской помощью для осуществления профилактических, лечебно-диагностических, консультационных и реабилитационных мероприятий,

- в стоматологических учреждениях - объем оказанной медицинской помощи застрахованному гражданину при каждом его обращении к врачу-стоматологу для осуществления профилактических и лечебных мероприятий, выраженный в совокупности фактически выполненных условных единиц трудоемкости работы медицинского персонала стоматологического учреждения, в пределах стандартного значения условных единиц трудоемкости (УЕТ) в соответствии с МЭС.

Застрахованный гражданин - гражданин, имеющий на руках действительный страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

Качество медицинской помощи – система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному

Медицинское учреждение – имеющее лицензию лечебно-профилактическое учреждение, научно-исследовательский институт, другое учреждение, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность, как индивидуально, так и коллективно.

Перечень медицинских учреждений, привлеченных к реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяется Новосибирской областной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и совместными приказами Департамента здравоохранения Новосибирской области и областного фонда обязательного медицинского страхования.

Медико-экономический стандарт (МЭС) – это утвержденные стандартные значения объема медицинской помощи (в к/днях, посещениях, днях, условных единицах трудоемкости) и уровня сложности лечения.

МЭС разрабатывается в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра по видам (профилям, специальностям) медицинской помощи, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования и утверждается Комиссией по формированию и утверждению медико-экономических стандартов.

Медицинская помощь – комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых при наличии медицинских показаний по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Реестр медицинских услуг – документ установленного образца, содержащий данные о медицинских услугах, оказанных застрахованным гражданам и их стоимости.

Государственный заказ – объем медицинской помощи, планируемый к предоставлению населению Новосибирской области в рамках областной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, формируемый на основе анализа потребности населения и обеспеченный адекватными финансовыми ресурсами.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования граждан – страховой документ, выдаваемый застрахованному гражданину, удостоверяющий факт страхования в данной страховой медицинской организации и определяющий объем и условия оказания медицинской помощи в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

Страховщик -страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование, являющаяся юридическим лицом с любой, предусмотренной законодательством Российской Федерации формой собственности, обладающая необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, имеющая лицензию. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

Тарифы – согласованные в установленном порядке финансовые нормативы, определяющие уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинских учреждений по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - документ, определяющий виды, перечень и условия оказания лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам за счет средств обязательного медицинского страхования.

Областной фонд обязательного медицинского страхования - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, образуемое для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение на территории области.