Взаимоотношения страхователей и страховых медицинских организаций

В системе ОМС определены 4 носителя юридических прав и обязанностей, их называют еще субъектами или участниками системы ОМС:

1. гражданин (застрахованный),

2. организация-плательщик (страхователь),

3. страховая медицинская организация (страховщик),

4. медицинская организация в качестве исполнительного звена.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской орга­низации определяются договором ОМС.

Форма договора ОМС ут­верждается органом исполнительной власти субъекта РФ на основании типового договора ОМС.

Так как в системе ОМС есть две категории застрахованных граж­дан - работающие и неработающие граждане, у которых разные стра­хователи, то и типовые договоры обязательного медицинского страхования подразделяется на два вида:

1. типовой договор ОМС работающих граждан (страхователь - работодатель) и

2. типовой договор ОМС неработающих граждан (страхователь – орган исполнительной власти территории), (приложения 2.2 и 2.3).

Неотъемлемой частью типового договора является ут­вержденная в установленном порядке территориальная программа ОМС.

Приложением к договору является:

1. территориальная программа ОМС и

2. перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.

Договор обязательного медицинского страхования предусматри­вает обязательства страховой медицинской организации при наступ­лении страхового случая - обращение застрахованного гражданина в ЛПУ с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС.

Договор заключается на срок не менее одного года.