Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС

Одной из основных функций фондов ОМС является аккумулиро­вание финансовых средств в целях обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС.

Для этого территориальным фондом разрабатывается проекта бюджета, сбалансированного по объемам государственных обязательств по представлению бесплатной медицинской помощи в рамках террито­риальной программы ОМС.

Проект бюджета после рассмотрения его Правлением территориального фонда ОМС направляется в виде про­екта закона о бюджете в орган исполнительной власти субъекта РФ с последующим рассмотрением законодательным (представительным) органом субъекта РФ.

Бюджет территориального фонда составляется на один финан­совый год и должен обеспечивать соблюдение основных принципов, таких, как:

· сбалансированность бюджета (доходы должны соответствовать расходам);

· полнота отражения доходов и расходов;

· достоверность показателей;

· адресность и целевой характер расходов средств ОМС;

· эффективность и экономичное использование денежных средств ОМС.

Финансовые средства системы ОМС образуются путем отчисле­ний страхователей на обязательное медицинское страхование и фор­мируются за счет:

1. социального налога, который отчисляется страхователем за работающих граждан, и величина его может изменяться ежегодно в соответствии с Налоговым Кодексом РФ. Например, на 2010 год его размер составляет 3,1% всех доходов, выплаченных в пользу работника. Из них 2,0 % отчисляются в Территориальные фонды ОМС, 1,1% - в Федеральный фонд ОМС.

Единый социальный налог взимался с 1 января 2001 г. по 2009 год включительно. С 2010 года единый социальный налог отменен. Вместо него нынешние плательщики уплачивают страховые взносы (социальные налоги):

· в Пенсионный фонд РФ – 14%,

· в Федеральный бюджет 6,0%,

· в Фонд социального страхования РФ – 2,9%,

· в Федеральный фонд ОМС – 1,1%;

· в Территориальные фонды ОМС - 2,0 %.

2. страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, страхователями которого являются орга­ны исполнительной власти субъекта РФ и местного самоуправ­ления. Эти средства поступают только в территориальные фон­ды ОМС.

Законодательно размер (ставка) страховых взно­сов на ОМС неработающего населения не установлен. В соответствии с действующим законодательством органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления перечисляют сред­ства на обязательное медицинское страхование неработающего на­селения в объемах, гарантирующих предоставление медицинских услуг указанной категории граждан в рамках территориальной про­граммы ОМС.

До 2010 года Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинс­кое страхование неработающего населения в территориальные фон­ды регулировался Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС, утвержденным постановлени­ем Верховного Совета РФ от 24.02.93 № 4543-1 "О порядке финан­сирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год".

С 1 января 2010 года порядок уплаты страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование регулируется Федеральным законом от 24.07.2009 N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

Кроме того, финансовые средства обязательного медицинского страхования формируются и за счет:

· доходов от использования временно свободных финансовых средств;

· финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, юридичес­ких и физических лиц по предъявленным регрессным искам (штрафы, пени);

· добровольных взносов юридических и физических лиц.

Расходование средств Федерального и территориальных фондов ОМС осуществляется в соответствии с их бюджетами, утвержденны­ми соответственно федеральным законом и законами субъектов РФ.

В состав расходной части бюджета Федерального фонда включа­ются:

· расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС,

· на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помо­щи по обязательному медицинскому страхованию,

· на обеспечение целевых мероприятий по развитию и совершенствованию системы ОМС, осуществляемых Федеральным фондом в централизованном порядке.

Финансирование Федеральным фондом региональных целевых программ по охране материнства и детства в части мероприятий в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Порядком, утверждаемым Правлением Фонда.

Из поступивших на основные счета территориального фонда средств части социального налога, подлежащего зачислению в территориальный фонд, страховых платежей на обязательное ме­дицинское страхование неработающего населения, а также иных по­ступлений, предусмотренных законодательством РФ, территориаль­ный фонд осуществляет:

1. финансирование страховых медицинских организаций по диф­ференцированным среднедушевым нормативам для оплаты ме­дицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

2. оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахован­ным территориальным фондом ОМС (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фон­дом);

3. финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках ре­гиональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;

4. формирование нормированного страхового запаса, предназна­ченного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории субъекта РФ;

5. формирование средств, предназначенных для обеспечения им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому ис­полнительным директором по согласованию с правлением тер­риториального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.

Из полученных средств территориальный фонд формирует нормированный стра­ховой запас финансовых средств на обязательное медицинское стра­хование в размере не более месячного запаса средств на оплату ме­дицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

Средства нормированного страхового запаса:

· предназначены для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на террито­рии субъекта РФ,

· резервируются на случай возникновения критичес­ких ситуаций с финансированием территориальной программы и

· не являются свободными финансовыми средствами.

Формирование и расходование нормированного страхового за­паса осуществляется в соответствии с Порядком, который утвержда­ется Правлением территориального фонда.

Территориальные фонды ОМС осуществляют финансирование медицинской помощи, предусмотренной территориальной програм­мой ОМС (с учетом муниципального заказа), по дифференцирован­ным подушевым нормативам, рассчитываемым в соответствии с По­рядком определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, используют поступившие от территориальных фондов средства ОМС на:

· оплату медицинских услуг,

· формирование резервов,

· на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нор­мативам, установленным территориальным фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным гражданам СМО образует из полученных от территориального фонда средств резервы в порядке и на усло­виях, установленных территориальным фондом:

· резерв оплаты ме­дицинских услуг,

· запасной резерв,

· резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация обязана вести в установлен­ном порядке индивидуальный учет застрахованных по обязательно­му медицинскому страхованию и страхователей, представляя инфор­мацию в территориальный фонд ОМС.

Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов лечебно-профилак­тической помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (меди­цинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в рамках территориальной программы ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обя­зательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими уч­реждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвер­жденных целевых программ по здравоохранению.

Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласи­тельной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинте­ресованные стороны, а именно представители:

· территориального фонда ОМС и его филиалов,

· органов государственной власти,

· орга­нов управления здравоохранением,

· страховых медицинских органи­заций,

· профессиональных медицинских ассоциаций

· (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников).

При возникновении страхового случая по обязательному меди­цинскому страхованию за пределами территории страхования меди­цинские услуги, оказанные в объеме базовой программы ОМС, оп­лачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи. Межтерриториальные взаиморасчеты в таких случаях производятся в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом ОМС.

Расходы на выполнение управленческих функций территориаль­ного фонда определяются по нормативу, устанавливаемому его ис­полнительным директором, и согласовываются с правлением в про­центах к сумме прогнозируемых поступлений средств в территори­альный фонд.

Расходы на финансирование иных мероприятий по обязательно­му медицинскому страхованию предусматриваются в бюджете тер­риториального фонда и расходуются при условии обеспеченности финансовыми средствами территориальной программы. Они вклю­чают в себя, как правило, расходы на финансирование целевых ме­роприятий по обязательному медицинскому страхованию в рамках региональных программ по здравоохранению.

Движение финансовых средств в системе ОМС происходит сле­дующим образом:

1. Страхователь-работодатель перечисляет в фонды ОМС налоги в виде социального налога от всех доходов, выплачен­ных в пользу работников, в размере, например, 3,1%, в том числе: 1,1 % - в Феде­ральный фонд ОМС, 2,0 % - в территориальный фонд ОМС.

Страхователь неработающих граждан - орган исполнительной власти субъекта РФ или местная администрация перечисляет в тер­риториальный фонд ОМС страховые платежи за неработающих граж­дан из средств бюджета.

2. Территориальный фонд ОМС осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным сред­недушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы.

3. Страховая медицинская организация производит оплату меди­цинских услуг по тарифам, принятым в рамках тарифного соглаше­ния по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

4. Федеральный фонд ОМС направляет на выравнивание условий финансирования территориальных программ ОМС субвенции тер­риториальному фонду ОМС.

В настоящее время в системе ОМС РФ сформировались три ва­рианта движения финансовых средств.

Первый вариант, когда в качестве страховщика выступает СМО и Финансовые средства от страхователя движутся в следующем по­рядке (рис. 1):

1. страхователь;

2. территориальный Фонд ОМС;

3. страховая медицинская организация;

4. лечебно-профилактическое учреждение.

Второй вариант, когда в качестве страховщика выступает территориальный фонд ОМС (рис. 2):

1. страхователь;

2. территориальный фонд ОМС;

3. филиал территориального фонда ОМС;

4. лечебно-профилактическое учреждение.

Рис. 2. Второй вариант движения финансовых средств в системе ОМС

Третий вариант - смешанный, когда в качестве страховщика вы­ступает и страховая медицинская организация, и территориальный фонд ОМС (рис. 3):

1. страхователь;

2. территориальный фонд ОМС;

3. филиал территориального фонда ОМС,

4. страховая медицинская организация;

5. лечебно-профилактическое учреждение.