Имбрикационная сублюксация

Имбрикация фасетки [36] (дугоотросчатого сустава) – это сублюксация частичного перекрытия суставов, примером которого служит дранка на крыше. Этот вид сублюксации является наиболее преобладающим для поясничного отдела позвоночника, но может встречаться где-нибудь в другом месте, особенно в шейном отделе позвоночника. Этиологией, обычно, является хроническое постуральное напряжение или внезапная травма компрессионной типа на позвоночник, такая как прыжок с крыши и приземление на ноги. Структурный тип напряжения медленно прогрессирует, скрытно развивается состояние, обусловленное гиперлордозом и/или гиперэкстензией поясничного отдела позвоночника. Уменьшается межпозвонковое пространство при дегенерации диска, что будет также изменять взаимоотношение суставной фасетки, вызывающей имбрикационную сублюксацию.

Диагноз.

Объективное свидетельство имбрикационной сублюксации видно на косых рентгенографических снимках люмбосакрального отдела позвоночника. Рентгенография в заднепередней проекции обеспечивает меньшую дисторзию, потому что лучи перемещаются вместе с вогнутой поверхностью кривизны поясничного лордоза.

Имбрикация может быть унилатеральной и билатеральной. Видно, как скользит верхняя фасетка на соседнюю и прерывается S-образная кривизна или линия Хэдли. Нижняя часть верхней фасетки скользит вниз в межпознонковое отверстие, сжимая межпозвонковое пространство. Имбрикация может быть настолько серьёзной, что она действует на межсуставную часть нижележащего позвонка. Столкновение может разрушать костную структуру, вызывая болевую ирритацию и ослабление межсуставной части.

Рис. 3-18. Фасеточная имбрикация, как видно на косой и боковой проекции.

Клинические ортопедические тесты должны подтверждать рентгенологический диагноз. Локальная боль в пояснице акцентуируется разгибанием поясничного отдела позвоночника. Признак Кемпа на косой экстензии подчёркивает боль на уровне повреждения, но не вызывает иррадиацию корешковой боли в нижнюю конечность, как это даёт состояние межпозвонкового диска.

Здесь будет положительная терапевтическая локализация над областью фасеточной имбрикации. В комбинации с рентгенографией, ортопедическими симптомами и терапевтической локализацией провокация будет подтверждать наличие имбрикационной сублюксации. Сублюксация не будет показывать положительную провокацию, когда применяются обычные методы давления на остистые, поперечные или сосковые отростки в различных направлениях, возможно, за исключением провокации в нижне-верхнем направлении на одну из структур. Специфической провокацией при фасеточной имбрикации является разделение позвонков. Она выполняется при помощи стабилизации области выше или ниже имбрикации, позвонки разделяются с помощью тракции за ногу или руку.

Для провокации при фасеточной имбрикации разделяются фасетки и тестируют предварительно сильную мышцу на слабость. Удобными мышцами для тестирования, когда тракция выполняется за ногу, является m. tensor fascia lata и m. piriformis. Поясничный отдел позвоночника можно также оценить приложением тракции к руке и тестированием индикаторной мышцы на ослабление. Обычно при этом оценивается та или иная позиция m. pectoralis major.

Рис. 3-19. Тракция за ногу использует провокацию отдачи при имбрикационной сублюксации.

Уровень фасеточной имбрикации обычно диагностируется по рентгенограмме. Коррекция применяет стабилизацию позвонка пациента выше или ниже имбрикации, в зависимости от той или другой тракции, применяя тракцию за ногу или за руку для деимбрикации. Стабилизация соседних участков имбрикации сопровождается тем, что пациент ложится на блок размером приблизительно 4*12*1-1/2 дюйма. Блоки Де Джарнетта легко доступны в большинстве офисов и их можно использовать. Суживающиеся конецы блоков приближается один к другому на уровне остистого отростка пациента.

Если уровень фасеточной имбрикации неизвестен, то он может быть определён подкладыванием стабилизационных блоков на уровне L5 и приложением тракции к ноге. Если провокация положительная, то фасеточная имбрикация находится между L5 и S1. Если провокация негативная, то перемещают блоки к L4 и повторяют её. Если снова провокация отрицательная, то блоки перемещают вверх позвоночника до тех пор, пока провокация не станет положительной.

Рис. 3-20. Для коррекции имбрикации тракция может быть приложена к рукам. Стабилизационный блок размещают ниже сублюксации.

Важно хорошо стабилизирогвать позвонки выше или ниже имбрикации. Плохая стабилизация допускает рассеивание силы коррекции и часто мешает эффективной коррекции. Если кушетка слишком мягкая, то нужно на неё положить довольно большую доску и класть блоки уже на доску.

При коррекции поясничной имбрикации стабилизируют поясничный позвонок пациента выше уровня имбрикации, как показано выше. Применяют тракцию к ноге пациента на стороне фасеточной имбрикации. Перемещаем пациента к такой стороне кушетки, чтобы вытягиваемая нога могла быть отведена и слегка экстензирована. Сгибают другую ногу в бедре и колене, стопа, таким образом, покоится на кушетке. Эта позиция несколько устраняет поясничный лордоз, а тракционную силу выравнивает с плоскостью фасетки. Пациент держится за край кушетки для собственной стабилизации. Это, в частности, необходимо для лёгких пациентов. Применяют быстрое резкое тракционное усилие, контактируя с ногой над коленом. Слышимое расцепление на уровне фасеточной имбрикации будет получаться часто, но в этом нет необходимости. Травма колена мешает прикладывать тракционную силу выше него. Повторно проведите оценку с терапевтической локализацией и провокацией, чтобы определить успешное выполнение коррекции.

Холмс [39] описывает альтернативный метод стабилизации пациента. Позиция пациента остаётся такой же. Врач берётся над коленом только одной рукой, используя вторую руку для стабилизации контрлатерального согнутого колена. При использовании этого метода врач должен быть способен применить адекватную тракцию выше колена только одной рукой, в то время как другая рука стабилизирует пациента за согнутое колено.

Когда имбрикация двухсторонняя или на нескольких уровнях, необходимо применять коррекцию последовательно. Если имеется имбрикация на многих уровнях, врач начинает корректировать самый высокий уровень, если тракция прикладывается к ноге. Начальная попытка коррекции может вылечить все уровни.

Если провокация и терапевтическая локализация показывают, что не все уровни скорректированы, то применяют нижний блок(и) для соответствующего уровня и повторяют процедуру. Если имбрикация двухсторонняя и первая попытка не скорректировала обе стороны, то двигают пациента к противоположной стороне кушетки и повторяют процедуру.

При патологии бедра или некоторых других состояниях, которые могут ухудшиться при тракции за ногу, врач альтернативно применяет тракцию за руки. В этом случае блок(и) помещают под нижний позвонок имбрикации. Бёдра и колени пациента согнуты так, что его стопы расположены на плоскости кушетки. Это уменьшает поясничный лордоз и улучшает выравнивание фасетки для коррекции. Корректирующая тракция проводися быстро и резко, когда рука согнута под углом 180^о при односторонней имбрикации или обе руки - при двухсторонней имбрикации. Затем проводится снова повторная оценка с провокацией и терапевтической локализацией, чтобы определить коррекции.

До коррекции оцените мышцы, ответственные за стабилизацию таза и поясничного отдела позвоночника. Часто имеется гипертоничность нижнего участка m. sacrospinalis, слабость m. Abdominalis, m. gluteus maximus и плохая функция разгибателей бедра. Могут быть вовлечены также внутренние мышцы позвоночника. Определённый интерес представляет возможная гипертоничность m. intertransversarii. Должна быть проведена коррекция мышечной слабости или гипертоничности перед коррекцией имбрикации.

Для эффективной коррекции фасеточной имбрикации необходимо применять тракцию руки параллельно позвоночнику за голову. Ротация поясничного отдела неэффективна для коррекции,так же как и мамилярный или остистый контакт при положении пациента ничком.

Фасеточная имбрикация может присутствовать в комбинации с острым состоянием межпозвонкового диска. Лечение фасеточной имбрикации противопоказано при наличии острого состояния диска. Первым лечат вовлечённый диск. Когда это решено, можно применить технику лечения имбрикации. Врач часто будет видеть улучшение симптоматики при разрешении проблемы вовлечённого диска, хотя локализация боли остаётся в поясничном отделе позвоночника. В это время лечат фасеточную имбрикацию, что часто будет быстро избавлять от остаточной боли [38].

Фасеточная имбрикация может также присутствовать в шейном отделе позвоночника [49]. Её дифференцируют с другими шейными сублюксациями при помощи отрицательной терапевтической локализации, когда выполняется обычный контакт на остистый или поперечный отросток. Положительная терапевтическая локализация будет тогда, когда врач прикладывает тракцию к затылочной кости. Это выполняется при положении пациента лёжа навзничь. Врач применяет тракцию с широким контактом на затылочную кость и наблюдает за ослаблением индикаторной мышцы.

Корректирующая сила тракции применяется подобно способу провокации. Врач должен оказывать помощь применяя широкий контакт с затылочной костью и избегать приложения силы к сосцевидному отростку, так как это может вызвать ятрогенные нарушения черепа.