Лечение РПЖ с отдаленными метастазами

Начало гормональной терапии сразу после выявления метастатического РПЖ по сравнению с началом лечения при возникновении симптомов прогрессирования приводит к отдалению прогрессирования рака и снижению частоты связанных с ним осложнений. Увеличение выживаемости не столь существенно (на 3–4 месяца). Тем не менее, у большинства больных показано проведение гормонального лечения сразу после установления диагноза. Отсроченная гормонотерапия может применяться у отдельных больных без симптомов РПЖ при ответственном поведении больного и условии обеспечения тщательного наблюдения.

Стандартным методом лечения распространенного РПЖ является хирургическая или фармакологическая кастрация.

273.1. Хирургическая кастрация.

Преимуществами метода является быстрое снижение уровня тестостерона в крови низкая стоимость лечения, хотя часть пациентов предпочитают медикаментозные методы кастрации в силу психологических причин. Побочными эффектами кастрации являются снижение либидо и потенции, общая слабость, утомляемость, анемия, потеря мышечной силы, остеопороз, иногда приводящий к патологическим переломам, приливы и гинекомастия (таблица 105).

Таблица 105

Побочные эффекты гормонотерапии	Лечение/профилактика
Потеря либидо	Нет
Эректильная дисфункция	Ингибиторы фосфодиэстеразы-5, интракавернозные инъекции, вакуумные приспособления
Приливы	Диэтилстильбэстрол, ципротерона ацетат, клонидин
Гинекомастия с болями или без	Профилактическое облучение грудных желез в СОД 9–12 Гр за 1–3 фракции, мастэктомия, тамоксифен, ингибиторы ароматазы
Ожирение	Физическая активность, упражнения
Уменьшение мышечной массы	Физическая активность, упражнения
Анемия	Эритропоэтин
Снижение минеральной плотности костной ткани	Физическая активность, упражнения, добавки кальция (500 мг в день), витамин D (400 МЕ в день), бисфосфанаты
Снижение конгнитивной функции	Нет

273.2. Медикаментозная (фармакологическая) кастрация

Заключается в использовании аналогов ЛГРГ, приводящих к первоначальному выбросу лютеинизирующего гормона с последующим истощением его выработки, что ведет к подъему, а затем стойкому снижению уровня тестостерона в крови до кастрационных значений.

Эффективность и побочные эффекты медикаментозной и хирургической кастрации одинаковы. Преимуществом использования аналогов ЛГРГ является психологический эффект сохранения яичек а также обратимость эффекта при отмене препарата. Недостатком лечения является его высокая стоимость.

Первоначальная стимуляция выработки лютеинизирующего гормона и тестостерона при фармакологической кастрации может проявиться обострением симптоматики в течение первых нескольких недель лечения (усиление боли в костях) и иногда может приводить к патологическим переломам костей, компрессии спинного мозга и смерти. Поэтому для предотвращения таких осложнений следует назначать антиандрогены одновременно или за 1 неделю до введения аналога ЛГРГ и продолжать его прием в течение первых 2–4 недель лечения. Поскольку антиандрогены снижают, но полностью не устраняют риск синдрома «вспышки», у больных с высоким риском компрессии спинного мозга следует использовать хирургическую кастрацию.

Препараты для медикаментозной (фармакологической) кастрации:

Гозерелин 3,6 мг 1 раз / 4 нед.;

Трипторелин 3,75 мг 1 раз / 4 нед.;

Лейпрорелин 3,75 мг 1 раз / 4 нед. или 11,25 мг 1 раз / 12 нед.

273.3. Комбинированная блокада андрогенов (максимальная андрогенная блокада)

Комбинированная блокада андрогенов — сочетание хирургической или медикаментозной кастрации с применением антиандрогенов.

Использование длительной комбинированной блокады андрогенов с применением стероидных антиандрогенов (ципротерона ацетат) не показано, поскольку приводит к ухудшению показателей выживаемости.

Проведение комбинированной блокады андрогенов с применением нестероидных антиандрогенов (флютамид 750 мг/сут, бикалютамид 50 мг/сут) в целом не рекомендуется, поскольку обеспечивает незначительное преимущество в выживаемости при увеличении частоты побочных эффектов и стоимости лечения.

Показания к комбинированной блокаде андрогенов:

Профилактика феномена вспышки при лечении аналогами ЛГРГ (см. выше)

На начальном этапе гормонотерапии (в течение первых 3–4 мес.) у больных распространенным РПЖ с выраженной симптоматикой, обусловленной опухолью, высокими уровнями ПСА и щелочной фосфатазы. Показано, что комбинированная блокада андрогенов приводит к более выраженному и быстрому влиянию на симптомы РПЖ и маркеры.

Рост ПСА у бессимптомного больного на фоне хирургической/медикаментозной кастрации (гормонотерапия второй линии)

273.4. Интермиттирующая гормональная терапия.

Интермиттирующая гормональная терапия является альтернативой непрерывной терапии у информированных пациентов, готовых строго выполнять предписанное лечение. Интерамиттирующая гормонотерапия не менее эффективна, чем непрерывная, однако лучше переносится, менее нарушает качество жизни пациента и потенциально сопровождается меньшим количеством побочных эффектов.

В начале проведения интермиттирующей гормональной терапии проводится индукционная фаза в течение 6–9 мес. с использованием аналогов ЛГРГ с или без антиандрогенов. При положительном клиническом эффекте и достижении уровня ПСА менее 4 нг/мл (у пациентов с метастазами) либо 0,5 нг/мл (у пациентов с биохимическим рецидивом) лечение отменяется, проводится регулярное наблюдение с интервалом 3–6 мес., включающее клиническое обследование и измерение уровня ПСА в одной и той же лаборатории. Гормональное лечение возобновляется при появлении клинических симптомов прогрессирования и/или роста ПСА, превышающего 10–15 нг/мл (у пациентов с метастазами) либо 4 нг/мл (у пациентов с биохимическим рецидивом). Продолжительность периода гормонотерапии не должно быть менее 3–6 мес. При сохранении положительного клинического эффекта и снижения уровня ПСА менее 4 (0,5) нг/мл повторяется цикл отмены гормонотерапии (см. выше). При развитии гормоногезистентности назначается постоянная гомонотерапия.