Лечение местно-распространенного РПЖ и РПЖ с поражением регионарных лимфоузлов

К этим формам заболевания относятся опухоли, выходящие за пределы предстательной железы — T3–4N0M0 или T1–4N1M0. Вариантами лечения местно-распространенного РПЖ являются:

комбинация лучевой и гормональной терапии;

радикальная простатэктомия ± адъювантная лучевая терапия ± адъювантная гормональная терапия;

гормонотерапия.

272.1. Неоадъювантная и адъювантная гормонотерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией.

У больных местно-распространенным РПЖ сочетание дистанционной лучевой терапии с длительным (от 2 до 3 лет) гормональным лечением приводит к увеличению безрецидивной и общей выживаемости, что делает такую комбинацию стандартной. В этих случаях может использоваться хирургическая или фармакологическая кастрация. Гормональная терапия в течение 3 месяцев до лучевой терапии способствует уменьшению объема предстательной железы, купированию местных симптомов РПЖ и снижению частоты постлучевых осложнений.

Рекомендуется использование конформного (3D) облучения, при котором СОД может быть 76-80 Гр без риска увеличения осложнений. Увеличение дозы лучевой терапии улучшает отдаленные результаты лечения. Облучение регионарных лимфатических узлов в СОД 44 Гр показано при наличии метастазов в лимфатических узлах (N1).

Проведение лечения на телегаммаустановках (1,25 МВ) допустимо только при отсутствии возможности проведения 3D конформной терапии. Дистанционная лучевая терапия без использования конформной техники проводится на предстательную железу до СОД 70 Гр. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах после подведения дозы 44 Гр на таз облучение продолжается с уменьшенных полей на предстательную железу.

272.2. Радикальная простатэктомия

При местно-распространенном РПЖ может применяться у компенсированных больных с ожидаемой продолжительностью жизни более
10 лет при высокой вероятности радикального удаления рака. Критериями отбора для оперативного лечения могут служить предполагаемая односторонняя ограниченная инвазия капсулы предстательной железы (T3a). Как часть мультимодального лечения радикальная простатэктомия может выполняться у отдельных больных с более распространенными опухолями или метастазами в лимфатических узлах.

Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией не показана, поскольку не улучшает отдаленные результаты операции.

272.3. Адъювантная лучевая терапия после радикальной простатэктомии.

Может быть показана при обнаружении по данным гистологического исследования удаленного препарата инвазии опухоли за пределы капсулы (pT3a) или в семенные пузырьки (pT3b) при условии низкого уровня ПСА (менее 0,1 нг/мл) через 1 мес. после операции. Лучевая терапия проводится в суммарной дозе 60 Гр в условиях 3D планирования после нормализации мочеиспускания. Альтернативным подходом может быть проведение дистанционной лучевой терапии (в СОД 64-66 Гр) после возникновения биохимического рецидива (обусловленного предположительно местным рецидивом, см. далее) до достижения уровня ПСА 0,5-1,0 нг/мл.

272.4. Адъювантная гормонотерапия после радикальной простатэктомии

Может быть показана в случаях поражения регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования после операции (pN1) либо нерадикальности операции и агрессивном опухолевом процессе. Применяется хирургическая или фармакологическая кастрация. При микроскопическом поражении лимфоузлов и высокой вероятности радикального излечения проведение гормонального лечения может быть отложено до появления рецидива заболевания.

272.5. Гормонотерапия в самостоятельном виде

Проводится у больных с выраженными симптомами РПЖ, которым противопоказаны другие виды лечения из-за тяжести состояния или сопутствующих заболеваний, при местно-распространенном раке большого объема, а также массивном поражении тазовых лимфоузлов.

272.6. Паллиативное облучение таза.

При распространенных опухолях большого объема, сопровождающихся выраженной симптоматикой может использоваться паллиативная дистанционная лучевая терапия. Целью лучевой терапии в этих случаях являются уменьшение дизурических расстройств, уменьшение болей, купирование макрогематурии. Используется простая методика с двух встречных переднезадних полей с подведением умеренных доз. Положение: на спине. Границы полей. Верхняя граница: середина крестцово-подвздошного сочленения; нижняя граница: нижний край седалищной кости; боковая граница: на 1 см кнаружи от тазового кольца. Рекомендуемая доза: РОД 3 Гр, СОД 30 Гр за 10 фракций в течение 2 недель.