Стадирование

270.1. Обязательный объем обследования:

физикальное обследование с выполнением пальцевого ректального исследования;

определение уровня ПСА в крови до применения любых методов лечения;

биопсия предстательной железы с гистологическим исследованием биоптата;

ТрУЗИ (при выполнении систематической биопсии);

общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза), общий анализ мочи;

рентгенография органов грудной клетки;

КТ либо МРТ таза (при уровне ПСА ≥ 10 нг/мл, клинической степени местного распространения ≥ T2b или сумме Глисона ≥ 7, отсутствии отдаленных метастазов и планируемом радикальном лечении);

остеосцинтиграфия (при наличии жалоб на боли в костях, клинически местно-распространенном РПЖ (cT3-4), уровне ПСА > 20 нг/мл и сумме Глисона ≥ 7);

УЗИ почек, определение остаточной мочи (при наличии жалоб, указывающих на возможность хронической задержки мочи и/или нарушении функции почек).

перед проведением хирургического лечения дополнительно выполняются: глюкоза крови, серореакция на сифилис, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ.

270.2. Дополнительные исследования:

УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (по показаниям);

посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (перед операциями со вскрытием мочевых путей);

рентгенологическое обследование: костей таза, позвоночника (по показаниям).

Примечания:

Наиболее ценным методом предсказания патологической стадии опухоли является комбинация уровня ПСА, суммы Глисона в биоптате и клинической степени местной распространенности (cT).

Клиническая степень местной распространенности (Т) устанавливается на основании данных тщательного пальцевого ректального исследования, с учетом данных ТрУЗИ. У пациентов промежуточного и высокого рисков (ПСА ≥ 10 нг/мл или сумма Глисона ≥ 7 или сТ2b-cT4) предпочтительно использование МРТ.

Оценка состояния регионарных лимфатических узлов (N) проводится у больных РПЖ без отдаленных метастазов перед радикальным лечением (радикальная простатэктомия, лучевая терапия). Наиболее точным методом оценки состояния регионарных лимфатических узлов является тазовая лимфаденэктомия.

Для оценки категории М используется остеосцинтиграфия, при необходимости — другие рентгенологические методы.

271. Лечение клинически локализованного РПЖ (сT1–2N0M0).

Возможными вариантами лечения локализованного РПЖ являются:

радикальная простатэктомия ± адъювантная лучевая терапия;

брахитерапия;

комбинация лучевой и гормональной терапии;

активное наблюдение (отсроченное лечение);

гормонотерапия.

Радикальными методами лечения РПЖ являются радикальная простатэктомия и лучевая терапия по радикальной программе.

271.1. Активное наблюдение (отсроченное лечение)

основано на нескольких положениях:

часто больные РПЖ — лица пожилого возраста, имеющие серьезные сопутствующие заболевания;

РПЖ зачастую прогрессирует медленно, и требуются годы, чтобы рак привел к значимым симптомам.

Наблюдение может быть показано в следующих случаях:

271.1.1. T1aN0–XM0 — опухоль диагностируется в результате гистологического исследования препарата после ТУРП или открытой аденомэктомии по поводу ДГПЖ, а объем опухоли не превышает 5% от объема удаленной ткани. Такая опухоль, если она высоко- или умереннодифференцированная, с высокой вероятностью является клинически «незначимой». У молодых больных (ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет) показано дообследование для исключения более распространенной опухоли: определение ПСА (не ранее, чем через 4 недели после ТУРП), ТрУЗИ, систематическая биопсия остатков железы по показаниям.

271.1.2. T1b–2N0–XM0 — при сумме Глисона от 2 до 4 у больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет при отсутствии или минимальной выраженности местных симптомов.

271.2. Радикальная простатэктомия.

Является основным видом лечения больных опухолями T1b–2N0M0, ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет и отсутствием медицинских противопоказаний к операции. Операция также показана у молодых больных РПЖ в стадии T1aN0M0 с предполагаемой продолжительностью жизни 15 лет и более, особенно при низкодифференцированных опухолях.

Радикальная операция включает удаление всей предстательной железы, семенных пузырьков и простатического отдела уретры. В ходе операции выполняется тазовая лимфаденэктомия, которая включает удаление лимфоузлов кзади от наружных подвздошных артерий по ходу наружных подвздошных вен, внутренних подвздошных артерий и из запирательной ямки. Удаление лимфоузлов по ходу и латеральнее наружной подвздошной артерии не рекомендуется, поскольку повышает риск осложнений. При низком риске обнаружения метастазов можно ограничить лимфодиссекцию удалением лимфоузлов из запирательной ямки. Тщательная лимфодиссекция играет роль не только в диагностике РПЖ, но и повышает радикальность оперативного лечения.

Нервосберегающая радикальная простатэктомия, предложенная P. Walsh и P. Donker (1982) предполагает сохранение симпатических нервов, проходящих в составе сосудисто-нервных пучков, кзади и латеральнее предстательной железы. Это может способствовать сохранению эректильной функции в 50–70% случаев, однако может ухудшить онкологические результаты операции, поэтому тщательный отбор больных для нервосберегающей простатэктомии имеет большое значение. Больные низкодифференцированными опухолями (сумма Глисона ≥ 7), распространением опухоли апикально, интраоперационно пальпируемой опухолью или высокой вероятностью экстракапсулярного распространения опухоли (>T1с, сумма Глисона ³ 7, ПСА > 10 нг/мл) не являются кандидатами для нервосберегающей радикальной простатэктомии. У больных с опухолью в клинической стадии T2a может быть сохранен контралатеральный сосудисто-нервный пучок (односторонняя нервосберегающая радикальная простатэктомия). После нервосберегающих операций назначение ранней терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил, тадалафил) или интракавернозные инъекции простагландина E1 способствуют сохранению эректильной функции.

Частота недержания мочи после операции может быть снижена при тщательном сохранении дистального сфинктера мочевого пузыря и достаточной длины мембранозной уретры. Сохранение шейки мочевого пузыря способствует более раннему восстановлению функции удержания, но может увеличивать риск нерадикальности операции.

Неоадъювантная гормональная терапия перед радикальной простатэктомией не показана, поскольку не улучшает отдаленные результаты операции.

271.3. Адъювантная лучевая терапия после радикальной простатэктомии.

Адъювантная лучевая терапия в суммарной дозе 60 Гр может быть показана при наличии опухоли по краю резекции, прорастанию опухоли за капсулу (pT3a) или в семенные пузырьки (pT3b) по данным гистологического исследования удаленного после радикальной простатэктомии препарата. Лучевая терапия проводится после нормализации мочеиспускания в условиях 3D планирования. Альтернативным подходом может быть проведение дистанционной лучевой терапии после возникновения «биохимического рецидива» до достижения уровня ПСА 0,5-1,0 нг/мл.

271.4. Дистанционная лучевая терапия.

Проводится пациентам с противопоказаниями к хирургическому лечению и тем, кто отказывается от операции. Тактика лечения различается в зависимости от принадлежности пациента к той или иной прогностической группе.

271.4.1. Локализованный РПЖ с благоприятным прогнозом (стадия T1-T2a, N0, M0, сумма Глисона < 7 и ПСА < 10 нг/мл).

При лечении больных с благоприятным прогнозом рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии с использованием конформной техники до СОД 70–74 Гр. Облучение лимфоузлов таза или проведение неоадъювантной или адъювантной гормонотерапии не показано.

271.4.2. Локализованный РПЖ с промежуточным прогнозом (стадия T2b или сумма Глисона 7 или ПСА 10–20 нг/мл).

Увеличение дозы лучевой терапии до 76–80 Гр (при использовании конформной техники облучения) улучшает отдаленные результаты лечения больных с промежуточным прогнозом. При подведении более низких доз этим больным показано проведение неоадъювантной, сопутствующей и кратковременной (4–6 мес.) адъювантной гормонотерапии.

271.4.3. Локализованный РПЖ с неблагоприятным прогнозом (стадия T2с или сумма Глисона > 7 или ПСА > 20 нг/мл)

Увеличение дозы лучевой терапии до 76–80 Гр (при использовании конформной техники облучения) улучшает отдаленные результаты лечения больных с неблагоприятным прогнозом. Этим больным показано проведение неоадъювантной, сопутствующей и длительной (24–36 мес.) адъювантной гормонотерапии.

Методика проведения дистанционной лучевой терапии

Дистанционное облучение РПЖ осуществляется тормозным излучением высокоэнергетических ускорителей (4-23 МВ) с использованием конформной (3D) техники облучения. Проведение лечения на телегаммаустановках (1,25 МВ в условиях 2D планирования) допустимо только при отсутствии возможности проведения 3D конформной терапии.

Стандартная доза облучения без использования конформной техники облучения: РОД 1,8-2 Гр, СОД 65-70 Гр. В объем облучения включают предстательную железу и семенные пузырьки. Положение: на спине с наполненным мочевым пузырем. Разметка: метки по краю анального канала, маленький катетер Фолея с контрастным веществом в уретре и мочевом пузыре и барий в прямой кишке. Границы полей: верхняя граница – на 2 см выше предстательной железы; нижняя граница – нижний край седалищного бугра; передняя граница – между передней и средней третями лонной кости; задняя граница – середина прямой кишки; боковая граница – на 2 см латеральнее предстательной железы.

Противопоказаниями к лучевой терапии являются наличие цистостомы, обострение цистита или ректита, камни мочевого пузыря, выраженная инфравезикальная обструкция с наличием остаточной мочи. У больных, подвергшихся ТРУП, лучевая терапия не должна быть начинаться ранее, чем через 4 недели после операции.

271.5. Неоадъювантная и адъювантная гормонотерапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией.

Гормональная терапия в течение 3-х месяцев до лучевой терапии способствует уменьшению объема предстательной железы, купированию местных симптомов РПЖ и снижению частоты постлучевых осложнений.

Сочетание дистанционной лучевой терапии с кратковременной (4–6 мес.) адъювантной гормонотерапией показано больным клинически локализованным РПЖ с промежуточным прогнозом, если не используются высокие дозы лучевой терапии (76-80 Гр); длительное (до 36 мес.) адъювантное гормональное лечение показано при локализованном РПЖ с неблагоприятным прогнозом, поскольку такое лечение приводит к увеличению безрецидивной и общей выживаемости.

В этих случаях может использоваться фармакологическая кастрация, монотерапия антиандрогенами (бикалютамид 150 мг/сут, ципротерона ацетат 300 мг/нед внутримышечно или 200 мг/сут внутрь) или хирургическая кастрация.

271.6. Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия)

Применяется в онкологических центрах, имеющих соответствующее оборудование и подготовленные кадры.

Показания к брахитерапии:

В самостоятельном виде: стадия Т1b-Т2а, сумма Глисона < 7 (при условии достаточного количества биопсий, позволяющих адекватно оценить дифференцировку опухоли), ПСА до применения любых методов лечения
< 10 нг/мл; ≤ 50% биоптатов после систематической биопсии содержат рак.

В качестве буста перед дистанционной лучевой терапией: стадия Т2b-Т2с или меньшие стадии с суммой Глисона 8–10 или ПСA >20 нг/мл.

Противопоказания к брахитерапии: ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет, наличие большого или плохо заживающего дефекта (предпузыря) после ТУРП, нарушение коагуляции, большой объем предстательной железы (более 50 см³). При выраженных нарушениях мочеиспускания (IPSS >20), снижении объемной скорости мочеиспускания (Qmax <10 мл/с) или количестве остаточной мочи >200 мл проведение брахитерапии сопряжено с высокой частотой осложнений.

При проведении брахитерапии клинический объем облучения включает предстательную железу с капсулой плюс 1–2 мм здоровых тканей, а при неблагоприятных прогностических факторах — семенные пузырьки. Клинический объем облучения охватывается min 90%-й изодозой, доза за фракцию 8,5 Гр, негомогенность дозы допускается ±10%, а в локализованных «горячих» точках — до 30%.

271.7. Гормонотерапия

Может проводиться у больных локализованным РПЖ T1–2 с выраженными симптомами, которым противопоказаны другие виды лечения из-за тяжести состояния или сопутствующих заболеваний.