Операциях

Стереотаксический метод включает сочета­ние приёмов и расчётов, обеспечивающих точ­ное введение инструмента (канюли, электрода и др.) в заранее определённую, глубокораспо­ложенную структуру головного мозга. Для его осуществления необходимы стереотаксический аппарат, стереотаксический атлас мозга и дан­ные рентгенографического исследования струк­тур головного мозга с чётко установленной пространственной локализацией внутримозго-вых ориентиров. Как правило, стереотаксичес-кие операции производят для строго ограни­ченного выключения, деструкции или стимуляции глубинных структур головного мозга без повреждения прилежащих анатоми­ческих образований.

Традиционно эти операции применяют при паркинсонизме, торсионной мышечной дис-тонии, детском церебральном параличе и дру­гих формах экстрапирамидной патологии. В меньшей степени стереотаксические операции находят применение при тяжёлых формах эпи­лепсии, некоторых видах стойких психических нарушений и болевых синдромах, не поддаю­щихся консервативному лечению. Стереотак­сические операции можно отнести к разряду высокотехнологичных, малоинвазивных вме­шательств на тонких структурах головного моз­га. С их помощью можно разрушить глубин­ную внутримозговую опухоль, аденому гипофиза, выключить внутричерепную анев­ризму, удалить глубокорасположенное инород­ное тело, опорожнить внутримозговую гема­тому или абсцесс. Для лечения некоторых эндокринных расстройств проводят деструк­цию участков гипоталамуса (например, при ожирении выключают латеральное гипотала-мическое ядро).

Для выполнения стереотаксических опера­ций используют различные стереотаксические аппараты. Принцип их работы основан на со­поставлении координатных систем головного мозга и прибора. Первый стереотаксический аппарат, предназначенный для анатомических исследований и нейрохирургических операций (так называемый энцефалометр), создал про­фессор анатомии Московского университета Д.Н. Зернов в 1889 г. В настоящее время чаще

Рис. 6-37. Стереотаксический аппарат Рихерта и Мун-дингера. (Из: Ромоданов АЛ,, Зозуля Ю.А., Мосийчук Н.М., Чушкан Г.С. Атлас операций на головном мозге. — М., 1986.)

применяют модифицированную модель стерео-таксического аппарата Рихерта и Мундингера. Аппарат (рис. 6-37) состоит из базального коль­ца, направляющей дуги с держателем канюли или электрода и фантомного кольца с систе­мой координат.

Основные этапы стереотаксической опера­ции достаточно стандартны. В отличие от обычной операции основной объём приходит­ся на точную диагностику и соответствующие расчеты.

Подготовительный этап начинается с рент-геноконтрастного исследования головного моз­га, включая вентрикулографию. Затем произ­водится рентгенография черепа в двух проекциях при жесткой фиксации головы па­циента. Исходя из результатов рентгенологи­ческого исследования, определяются внутри-мозговые ориентиры, которые сопоставляются с данными стереотаксического атласа. Про­странственная локализация подкорковой струк­туры сопоставляется с координатной системой стереотаксического аппарата и полученные расчетные данные переносятся на направляю­щие устройства аппарата. После этого под ме­стной анестезией накладывается трепанаци-онное отверстие. Прежде чем приступить к основному этапу операции, осуществляют его моделирование на фантоме.

Вслед за моделированием по уточнённой схеме в расчетную зону вводят электрод или криогенную канюлю в зависимости от задачи

операции. Локализацию инструмента уточня­ют и корригируют с помощью рентгенологи­ческого и других методов. При необходимости деструкции подкорковой структуры ее осуще­ствляют путём замораживания жидким азотом, электролизом или ультразвуковым методом. Если требуется стимуляция определённых зон, ее осуществляют через внутримозговые элект­роды. Завершается операция извлечением ра­бочей части (электрода, канюли), ушиванием раны и снятием аппарата.

ОПЕРАЦИИ НА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОМ ОТДЕЛЕ ГОЛОВЫ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Каждая рана на лице имеет свои особенно­сти, поэтому необходим индивидуальный под­ход к терапии. Но при лечении любых ране­ний и повреждений челюстно -лицевой области необходимо учитывать общие положения.

• Первичную хирургическую обработку ран нужно проводить как можно раньше. Раз­личают раннюю хирургическую обработку (если её проводят в первые 24 ч после ране­ния), отсроченную (через 24—48 ч) и по­зднюю (позднее 48 ч).

• Первичная хирургическая обработка ран дол­жна быть не только ранней, но и оконча­тельной. Важно, чтобы больному с ранени­ем, взятому на операционный стол, было сделано всё, что необходимо для обеспече­ния последующего гладкого течения ране­вого процесса и быстрого заживления раны.

• В отличие от ран других отделов края раны не иссекают, а удаляют только явно нежиз­неспособные ткани. Рану очищают от заг­рязнения, свободно лежащих костных от­ломков и промывают дезинфицирующими растворами (1—2% раствором перекиси во­дорода либо раствором фурацилина, хлор-гексидина или перманганата калия). Узкие раневые каналы, нанесённые колющим или режущим предметом, пулями и осколками, обычно не рассекают (или рассекают час­тично), останавливают кровотечение, очи­щают рану от инородных тел и нежизнеспо-

собных тканей, промывают рану антисеп­тическим раствором.

• Инородные тела нужно удалить из раны, но

не следует предпринимать поиск инородных тел, расположенных в труднодоступных ме­стах, если это приведёт к нанесению допол­нительной травмы.

• Раны, проникающие в полость рта, обяза­тельно изолируют от ротовой полости пу­тём наложения редких швов на слизистую оболочку и (по возможности) ещё одного ряда погружных швов. Особенно строго сле­дует защищать от содержимого полости рта костную рану, так как попадание на кост­ную рану слюны и остатков пищи ведёт к возникновению остеомиелита.

• На раны крыльев носа и век всегда накла­дывают первичный шов независимо от сро­ков хирургической обработки и состояния раны. Это необходимо потому, что любая отсрочка ведёт к непоправимым деформа­циям и влечёт за собой тяжёлые космети­ческие дефекты и, что особенно важно, фун­кциональные нарушения. Наложение шва возможно потому, что в области крыльев носа, губ и век очень мало клетчатки, слу­жащей местом развития гнойного процесса после ранения и загрязнения в первую оче­редь. Если обрабатывают чистую рану в пер­вые сутки, то ткани почти не иссекают: в этих местах для восстановления формы и функции имеет значение каждый, даже не­большой, кусочек ткани, к тому же и реге­неративные свойства очень велики.

Во всех остальных отделах челюстно-лице-вой области наложение первичного шва возмож­но только при соблюдении следующих условий:

• хирургическую обработку производят рано,

т.е. в первые 24 ч после ранения;

• в первые часы после ранения начинают вве­
дение антибиотиков, которое необходимо
продолжать в послеоперационном периоде.
В настоящее время считают целесообразным

применение дренажных полиэтиленовых или резиновых трубок, вводимых в самые глубо­кие участки раны не только для обеспечения свободного оттока раневого содержимого, но и для его активной аспирации. Также в этом случае возможно фракционное или капельное орошение раны растворами антибиотиков или антисептиков.

Если по тем или иным причинам наложе­ние первичного шва сразу после хирургичес-

кой обработки оказалось невозможным, сле­дует помнить, что позже рану всё равно при­дётся закрывать. Обычно после проведения противовоспалительной и противоотёчной те­рапии воспалительные явления в ране значи­тельно уменьшаются, на её поверхности не бывает некротизированных тканей и гнойно­го налёта, т.е. создаются благоприятные ус­ловия для наложения первичного отсрочен­ного шва ещё до появления грануляций (на 4—5-й день).

Иногда самоочищение раны происходит медленно, рана долго бывает покрыта гной­ным налётом и некротизированными тканя­ми. В этих случаях ждать приходится значи­тельно дольше. Только когда появятся сочные грануляции, а некротизированные ткани бу­дут отторгнуты, можно наложить ранний вто­ричный шов или закрыть грануляционную поверхность свободным кожным трансплан­татом.

Если процесс отторжения некротизирован­ных тканей протекает длительно и в ране, кро­ме грануляционной ткани, начинает форми­роваться рубец, то в поздние сроки можно наложить вторичный шов. Иногда в этих слу­чаях проводят вторичную хирургическую об­работку с удалением некротизированных мяг­ких тканей и кости.

В тех случаях, когда в результате ранения утрачена значительная часть мягких тканей лица, всегда следует стремиться уже в ходе первичной хирургической обработки предпри­нять меры по устранению дефекта. С этой це­лью прибегают к простейшим приёмам вос­становительной хирургии: мобилизации краёв раны и перемещению расположенных рядом с раной неповреждённых тканей.

Если же первичную обработку производят в поздние сроки или дефект столь велик, что невозможно его закрыть, рану оставляют от­крытой, закрывают сухой или пропитанной растворами антисептиков стерильной повяз­кой, а в последующем используют свободный кожный трансплантат.

Раны верхней губы без потери тканей после остановки кровотечения и обезболивания заши­вают послойно. Сначала сшивают мышечный слой, затем восстанавливают линию красной каймы, сшивают кожные покровы и накладыва­ют швы на слизистую оболочку от красной кай­мы до переходной складки. Если при ранении верхней губы произошла частичная потеря тка-

ней в её центре или по бокам, дефект замещают путём перемещения местных тканей.

При повреждениях щеки, не проникающих в полость рта, на мышцы накладывают швы кетгутом, а на кожу — полиамидной нитью. При наложении швов важно не ушить проток околоушной слюнной железы. При ранениях щеки, проникающих в полость рта, тщательно осматривают рану, обращая особое внимание на расположение протока железы по отноше­нию к ране. Затем накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку и мышцы. При повреждении протока одновременно с этим следует со стороны полости рта подвести к протоку трубчатый дренаж и подшить его на 10—12 дней с целью создания искусственного выводного протока. Затем на кожу накладыва­ют швы.

При сочетании повреждения верхней губы с травмой крыльев или перегородки носа сна­чала накладывают швы на слизистую оболоч­ку и ткани верхней губы, а затем проводят хи­рургическую обработку ран крыльев и кончика носа. Края раны кончика и крыла носа, а так­же ось должны быть сопоставлены максималь­но точно и соединены швами.

Раны подбородочной области в большинстве случаев сочетаются с повреждением нижней челюсти. Хирургическую обработку ран этой области начинают с обработки костной раны и фиксации отломков нижней челюсти и за­вершают наложением швов на рану кожи.

Повреждения костей лицевого черепа в мир­ное время составляют 3,8% от всех переломов костей скелета.

При оказании помощи больным с перело­мом нижней челюсти нужно принять меры для предупреждения или устранения явлений ас­фиксии, которая возникает при двойном пе­реломе подбородочной части, когда смещение среднего отломка кзади приводит к западению языка.

Все переломы костей верхней челюсти и носа, а также переломы костей нижней челю­сти, проходящие в области её тела через зуб­ной ряд, всегда открытые и инфицированные.

Переломы ветви нижней челюсти и скуловой дуги относятся к закрытым повреждениям. Пе­реломы скуловой кости могут быть закрытыми и открытыми. Они считаются открытыми, если в результате повреждения происходят разруше­ние стенки верхнечелюстной пазухи и разрыв выстилающей её слизистой оболочки.

17—1089