Травми

Ці фактори виявлені у хворих з порушенням білкового, вуглеводного та біоенергетичного обміну.

Встановлено, що високий рівень споживання білків або прискорений білковий катаболізм ініціює проявлення аміноацидопатій, органічних ацидурій, дефекти циклу сечовини; значне вуглеводне навантаження реалізує мітохондріопатії; споживання великої кількості фруктів реалізує нестерпність фруктози; молочних продуктів – галактоземії; значне жирове навантаження призводить до маніфестації порушень окислення жирних кислот; зловживання ліками впливає на маніфестацію порфірії, недостатності глюкозо-6-фосфат-1-дегідрогенази, порушень окислення жирних кислот; зловживання фізичними навантаженнями ініціює гемолітичний криз при прихованій мітохондропатії.

Відмінною властивістю МХ є наявність безсимптомного періоду, який триває різний час у різних хворих і при різних порушеннях обміну. Однак це ствердження відносно ознаки є з самого початку "помилками" обміну, але необхідно навчитися їх бачити й адекватно оцінювати. Цілком очевидно, що досить тривалий час ознаки МХ можуть мати неспецифічний характер, і їх легко сплутати з "сепсисом", "родовою травмою", "перинатальною енцефалопатією". Пізня діагностика МХ призводить до повної маніфестації МХ та інвалідизації, тоді як рання дає змогу проводити своєчасне і ефективне лікування – патогенетичну терапію, яка направляє метаболізм в потрібне русло.

В теперішній час систематизовані загальні клінічні прояви МХ, які дозволяють запідозрити цей вид спадкової патології в різних вікових групах.

До них відносяться:

- невстановлений діагноз; - невстановлена причина раптової смерті; - незвичайний запах повітря, яке видихається, тіла, сечі, колір сечі; - наявність сибсів з невстановленим діагнозом, сепсисом, енцефалопатією; - порушення психофізичного розвитку; - поява ознак хвороби при переході на іншу дієту; - пристрасть або відраза до окремих продуктів; - судоми; - порушення м’язового тонусу; - органомегалія; - змінення шкіри (попрілості, товста шкіра, пігментація); - обмеження рухливості суглобів; - гірсутизм; - гикавка, блювання; - кровноспоріднений шлюб.

Сучасна класифікація метаболічних хвороб розроблена J.Zschoke, G.Hoffmann (1999) виглядає таким чином (табл.1):

Таблиця 1

Класифікація метаболічних хвороб (за даними J.Zschoke, G.Hoffmann, 1999)

Порушення проміжного обміну:	Порушення біосинтезу і розщеплення складних молекул:	Дефекти медіаторів і пов’язані з ними порушення:
порушення обміну амінокислот (аміноацидопатії); - органічні ацидурії; - порушення детоксикації аміаку; Порушення окислення жирних кислот і кетогенезу; Порушення обміну вуглеводів і їх транспорту: - порушення обміну галактози і фруктози; - порушення обміну глицеролу; - порушення глікогенезу і накопичення глікогену; - порушення транспорту вуглеводів; Мітохондріальні порушення; Порушення, пов’язані з недостатністю вітамінів; Порушення транспорту амінокислот; Порушення метаболізму пептидів; Порушення метаболізму мінералів: - порушення метаболізму міді; - порушення метаболізму заліза; - порушення метаболізму цинку.	- порушення метаболізму пуринів і піримідинів; - лізосомні хвороби накопичення; - пероксисомні хвороби накопичення; - порушення метаболізму ізопреноїдів і стеринів; - порушення метаболізму жовчних кислот і гемів; - вроджені порушення глікозування; - порушення метаболізму ліпопротеїнів.	- порушення метаболізму гліцину і серіну; - порушення обміну птеринів і біогенних амінів; - порушення метаболізму гамма-амінобутиратів.

Особливості семіотики метаболічних хвороб

Семіотика спадкових захворювань істотно відрізняється від класичної у зв’язку із властивостями цієї патології – вродженим характером, сімейним накопиченням, прогредієнтним, рецидивуючим хронічним перебігом, клінічним поліморфізмом і генетичною гетерогенністю, плейотропною дією гена (множинністю уражень). При оцінці хворого з МХ соматогенетичне дослідження є основоположним для висловлювання підозріння на МБ, а риси фенотипу пробанду, особливості дизморфологічних порушень є ключем до постановки діагнозу.

Оцінка запаху тіла і сечі надзвичайно важлива, але не завжди абсолютна, оскільки домішки запахів внаслідок впливу анаеробної інфекції можуть порушувати специфіку запаху. Разом з тим запах "спітнілих ніг" при ізовалеріановій ацидемії, аміаку надто стійкий.

Оцінка офтальмологічного статуту надто важлива, тому що ураження очей нерідко є одним з ранніх прояв МХ. Так, помутніння рогівки (мукополісахарідози, цистиноз, тірозинемія II типу, хвороба J-клітин), симптом вишневої кісточки (хвороба Тея-Сакса, Німана-Піка), пігментна ретінопатія (порушення дихального ланцюга, дефекти окислення жирних кислот, пероксисомні порушення, спадковий дефект глікозування), катаракта (галактоземія, пероксисомні порушення, порушення дихального ланцюга) супроводжують багаточисельні МХ.

Не менш важливе виявлення органомегалії, яка нерідко є рішучим фактором в постановці діагнозу, сполучаючись з енцефалопатією, гіпотонією та судомами. Найбільш рано органомегалія проявляється при лізосомних хворобах накопичення.

Кардіоміопатія найчастіше поєднується з порушеннями дихального ланцюга, дефектами окислення жирів, органічними ацидеміями, спадковими дефектами глікозування та хворобами накопичення і може мати ділатаційний характер.

Універсальний (неімунний) набряк може бути обумовлений лізосомними хворобами накопичення, які супроводжуються зміною рівня мукополісахаридів і олігосахаридів і вакуолізацією лімфоцитів (скринінговий тест).

Базові дослідження при МХ лише підтверджують достатність підстав для припущення про спадкові хвороби обміну, і вони повинні включати програму початкового метаболічного скринінгу.

Для діагностики МХ необхідно застосувати певний алгоритм (рис. 7).

Рис. 7. Алгоритм дослідження при підозрі на МХ (за Guffon N, Simeoni U, Gouyon J., 2008)

Базовими дослідженнями при підозрі на МХ є:

Кров (клінічний аналіз, печінкові проби, СоА-гулограма, глюкоза крові, гази крові, амоній, лактат, ацилкарнітіни, амінокислоти).

Сеча (кетони,органічні кислоти, включаючи оротову кислоту, редукуючі речовини, амінокислоти)

Подальші клініко-біохімічні методи дослідження та очікувані результати при різних метаболічних порушеннях наведені у вигляді таблиці:

Таблиця 2

Додаткові методи дослідження

(заBlau N. et al.. 2002)

Види дослідження	Очікуванні результати
Специфічні діагностичні тести	Довголанцюгові жирні кислоти (пероксисомні порушення)
7-дегідрохолестерол (синдром Сміта-Лемлі-Опіца)
Трансферин (спадковий дефект глікозилювання)
Аналіз цереброспинальної рідини	Лактат (порушення дихального ланцюга), порушення обміну амінокислот
Ехокардіографія	Міокардіальні ущільнення (порушення дихального ланцюга, дефект окислення жирних кислот)
УЗД печінки, селезінки і нирок	Яскрава печінка з жировими інфільтратами характерна для пероксисомних порушень, спадкових дефектів глікозилювання
Нейросонографія	Порушення дихального ланцюга, хвороба кленового сиропу, порушення обміну пуринів
Рентгенографія	Скелетна дисплазія
Електроенцефалографія	Судоми, енцефалопатія
Електрокардіографія	Захворювання, які супроводжуються порушенням внутрішньосерцевої провідності (дефекти окислення жирних кислот, порушення дихального ланцюга)
Офтальмологічні порушення	Аномалії рогівки, катаракта, захворювання сітківки
Ензимологічний аналіз	Зразки тканини, в якій даний ензим найбільш активний
Генотипування
Скринінг сибсів

Найбільш часті прояви МХ носять неспецифічний характер і вимагають термінового підтвердження і корекції. До них відноситься метаболічний ацидоз, лактат-ацидоз, гіперамоніємія, гіпоглікемія.

Таблиця 3