Данного ребенка можно лечить в амбулаторных условиях

9. Диспансерное наблюдение: педиатр первые 6 месяцев – 1 раз / 2 месяца, а при наличии показаний осматриваться у пульмонолога. 1 раз / 6 месяцев – ОАК, общий анализ мокроты

10. Прогноз внебольничной пневмонии: при отсутствии осложнений – благоприятный.

Задача № 57. Больной 5 лет

1. Острая внебольничная крупозная правосторонняя пневмококковая пневмония, ДН II-III степени (выраженная одышка в покое, ЧД ↑ >, чем на 25% {N в 5 лет 25}, тахикардия, вялость)

Анамнез: мальчику 5 лет, заболел остро, ↑ температуры до 39,4, болезненный непродуктивный кашель, озноб, боли в правом боку, боли в животе. Осмотр: заторможенное состояние, стонущее дыхание, бледность кожных покровов с выраженным румянцем, бледность ногтевых лож, одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки, вынужденное положение тела на правом боку с согнутыми ногами, отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого, перкуторно укорочение звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности, аускультативно ослабление дыхания там же, ЧД 42 в 1 мин. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увел. СОЭ. ОАМ: ↑ белка. Посев трахеального аспирата: высев пневмококка. RG: инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева

2. У детей дошкольного и школьного возраста чаще крупозная пневмония, редко в 1-3 года.

3. В патогенезе крупозной пневмонии важная роль принадлежит аллергической реактивности, которая развивается в сенсибилизированном пневмококками организме, склонном к гиперергическим реакциям. Путь проникновения – бронхогенный, с распространением инфекции по ходу дыхательных путей в респираторные отделы → респираторные бронхиолы → альвеолы → распространение бактерий и инфицированной отечной жидкости через поры альвеол в пределах доли легкого. Также в процесс вовлекаются регионарные л/у → расширение корней легких

4. Рентгенологические признаки: очаг инфильтрации, занимающий всю долю или её часть. Повышение прозрачности легочных полей другого легкого и других долей больного легкого.

5. Характерные патологические шумы над легкими возникают на 2-7 сутки заболевания (усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука, ослабление крепитации, резкое ↑ бронхофонии) – разгар болезни (стадия красного – ржавая мокрота – и серого – слизисто-гнойная мокрота – опеченения)

6. Лечение:

· Госпитализация???

· антибиотики (амоксициллин, азитромицин, цефалоспорины 1-2 поколения)

· жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен)

· пероральная регидратация (вода, чай, соки, морсы)

· отхаркивающие препараты (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы)

· муколитические (цистеин, ацетилцистеин, бромгексин, амброксол)

· детоксикационная терапия

7. Тяжесть заболевания обусловлена дыхательной недостаточностью II степени, выраженной интоксикацией

8. Осложнения: легочные – нагноения с образование булл или абсцессов, синпневмонический плеврит, пиопневмоторакс, эмфизема, пневмоторакс; внелегочные – токсикоз, ССН, миокардит, дистрофия миокарда, острая коронарная недостаточность

9. Выздоровление: снижение температуры, исчезновение признаков ДН, нормализация перкуторной, аускультативной и рентгенологической картины

10. Диспансерное наблюдение: педиатр первые 6 месяцев – 1 раз / 2 месяца, а при наличии показаний осматриваться у пульмонолога. 1 раз / 6 месяцев – ОАК, общий анализ мокроты

Задача № 58. Больная А., 5 месяцев

1. Атипичная двусторонняя пневмония, затяжное течение, ДН II степени.

Жалобы: усиливающаяся одышка, приступообразный кашель, субфебрильная температура. Анамнез: ребенку 5 месяцев, в родах длительный безводный промежуток, упорный конъюнктивит на первом месяце жизни. Анамнез заболевания: возникновение кашля 2 месяца назад, приобретенного с течением времени приступообразность, появление одышки, неэффективность антибитикотерапии пенициллином, кефзолом, гентамицином. Осмотр: тяжелое состояние, одышка до 58 в 1 мин смешанного типа с втяжением уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, частый приступообразный кашель, перкуторно легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно жесткое дыхание, ассиметричные рассеянные влажные мелко- и средне-пузырчатые хрипы, единичные сухие хрипы. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, ↑ СОЭ. Серологические исследования: IgM и IgG к хламидиям. RG грудной клетки: двусторонние диссеминированные очаги малой интенсивности до 2-4 мм в диаметре на фоне диффузного усиления легочного рисунка.

2. Предрасполагающие факторы: тяжелая перинатальная патология (внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная и спинальная родовая травма, пневмонии), внутриутробное инфицирование от матери, аспирационный синдром, гипотрофии, врожденные пороки сердца, пороки развития легкого, наследственные иммунодефициты, гиповитаминозы.

3. Путь заражения: интранатальное инфицирование

4. Этиология пневмоний у грудных детей: токсоплазма, ЦМВ, герпес-вирус, листерия, стрептококк, энтеробактерии, микоплазма

5. Дифф диагноз: другие врожденные пневмонии, врожденные пороки развития легких, синдром дыхательных расстройств, аспирация, пневмоторакс, тимома

6. Изменения в б/х крови: гипопротеинемия, диспротеинемия, ↑ СРБ и серомукоида

7. Предыдущая терапия оказалась неэффективна вследствие резистентности хламидий к данным группам антибиотиков

8. Лечение:

· Госпитализация

· антибактериальная терапия – макролиды не менее 3 недель (спирамицин, азитромицин), репираторные (новые) фторхинолоны (левофлоксацин)

· жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен)

· пероральная регидратация (вода, чай, соки, морсы)

· отхаркивающие препараты (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы)

· муколитические (цистеин, ацетилцистеин, бромгексин, амброксол)

· детоксикационная терапия

9. Макролиды: азитромицин per os 1-й день – 10 мг/кг/сутки, 2-5-ые дни – 5мг/кг/сут 1 раз в день; при неэффективности ко-тримоксазол per os до 20 мг/кг/сут 3-4 раза в день

10. Мать больной необходимо обследовать на антитела к хламидиям для подтверждения интранатального инфицирования и назначения необходимой терапии матери