Замещение дефектов кожи местными тканями

Пластика местными тканями заключается в замещении дефекта кожи (после операции, иссечения рубцов и др.) за счет перемещения окружающих участков здоровой кожи. Наиболее простым способом использования местных тканей является сближение краев раны после отслойки их, а также ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить зияние ее. Ослабляющие разрезы делают с какой-либо стороны дефекта кожи, а для мобилизации (с целью заимствования) значительного участка кожи производят несколько разрезов в различных местах в зависимости от формы кожного дефекта. Чаще всего ослабляющие разрезы используют во время операций, при которых возможно большое натяжение швов или образуется небольшойдефект кожи (после ампутации молочной железы, иссечения больших рубцов кожи и т. п.). Основным методом местнопластических операций является перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (треугольники, ромбы). А. А. Лимберг в 1946 г. впервые создал объективный метод планирования местнопластических операций, применив математический расчет для рационального использования местных запасов тканей. Руководствуясь этим принципом, перед операцией составляют план перемещения встречных треугольных лоскутов кожи с таким расчетом, чтобы закрыть полностью дефект и не вызвать натяжения, иначе может наступить омертвение краев лоскута. Жизнеспособность тканей повышается тем, что для перемещения выкраивают лоскут кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Показанием для этого вида пластики являются рубцовые деформации лица, трофические язвы конечностей, большие дефекты кожи после операции, например ампутации молочной железы. Важным моментом, обеспечивающим приживление лоскутов на новой почве (при всех способах пластики кожи), является обработка раны, куда намечена пересадка. Для этого необходимо освежить рану, иссечь грануляции и рубцовые ткани до появления капиллярного кровотечения, свидетельствующего об уровне достаточно кровоснабжаемых тканей.

2)Область рта (regio oris)Обща я характеристика

Область рта отграничена сверху линией, проведенной через основание кожной перегородки носа, сверху — горизонтальной линией, проведенной по надподбородочной складке, с боков — носогубными складками. К области рта относятся части липа, окружающие ротовое отверстие и составляющие область губ, и ротовая полость. Сверху к области рта примыкает область носа с носовой полостью, снизу — область подбородка.

Полость рта

При сомкнутых челюстях полость рта делится на два отдела — преддверие рта и собственно ротовую полость. Преддверие рта заключено между щеками и губами, с одной стороны, и альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами — с другой. В Преддверии рта, на слизистой оболочки щеки, имеется отверстие выводного протока околоушной слюнной железы. Сзади полость рта переходит в средний отдел полости глотки. Сообщение между полостью рта и полостью глотки (зев) ограничено небными дужками, небной занавеской и корнем языка. Полость рта отграничена сверху твердым и мягким небом Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней небных дужек. Каждая их них содержит мышцу, передняя — m. palatoglossus, задняя — т. paiatopharyngeus (по BNA — ш т. glossopalatinus и pharyngopalatinus). Между дужками помещаются небные миндалины (tonsillae palatinае) (см. рис 292), которые вместе с глоточной, язычной и двумя трубными миндалинами образуют кольцо лимфоидной ткани зева. Дно полости рта составляют следующие образования. Нижнечелюстную дугу выполняют mm. mylohyoidei, составляющие диафрагму рта. Со стороны рта к ним примыкают mm. geniohyoidei, со стороны шеи — mm. digastrici. Над mm. geniohyoidei располагаются mm genioglossi. Ha m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюстью и mm. geniohyoideus и genioglossus, лежит подъязычная слюнная железа, а с боков от срединной линии, вдоль нижней поверхности языка, тянется сосудистонервный пучок (v. lingualis, n. lingualis,a. profunda linguae, а сзади еще и n. hypoglossus). Все эти образования покрыты слизистой оболочкой, которая с нижних десен переходит на подъязычные железы и mm. genioglossi, а затем на нижнюю поверхность языка и отсюда —на тыльную его поверхность. Таким образом, дном полости рта являются мышцы, идущие от нижней челюсти к языку и подъязычной кости, с лежащими на них образованиями (железы, сосуды, нервы, слизистая оболочка. Под языком натянута в сагиттальном направлении у з д е ч к а его, а с боков от нее, на слизистой оболочке дна рта, расположены две carunculae sublinguales, где открываются выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез; в складках слизистой оболочки, расположенных кнаружи от carunculae sublinguales, открываются малые протоки подъязычных желез.

Артериальное снабжение твердого неба осуществляется ветвью челюстной артерии — нисходящей небной артерией, проходящей в крылонебном канале. Кровоснабжение мягкого неба обеспечивают в основном два источника: нисходящая небная артерия и восходящая небная артерия. Кроме того, к мягкому небу подходят ветви восходящей глоточной артерии.

Артериальное снабжение языка осуществляется в основном язычной артерией — ветвью наружной сонной артерии.

Кровоснабжение зубов верхней и нижней челюсти обеспечивает челюстная артерия, которая к зубам верхней челюсти посылает несколько луночковых артерий, к зубам нижней челюсти — нижнюю луночковую артерию, идущую в канале нижней челюсти на всем его протяжении вместе с одноименным нервом и веной. Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем образуют анастомозы с венозными сплетениями: вены переднего отдела ротовой полости — с крыловидным сплетением, вены заднего отдела — с глоточным.

Иннервация слизистой твердого и мягкого неба осуществляется второй ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatmum (sphenopalatinum — BNA), от которого отходят небные нервы (nn palatini). Мышцы мягкого неба иннервируются таким образом: мышца, натягивающая мягкое небо (m. tensor veli palatini), снабжается третьей ветвью тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются ветвями глоточного сплетения. Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется таким образом, что чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в составе язычного нерва (из третьей ветви тройничного), а вкусовые волокна идут в составе барабанной струны (chorda tympani), которая по выходе из барабанной полости соединяется с язычным нервом Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе языкоглоточного нерва, остальные чувствительные волокна — в составе того же нерва и верхнего гортанного. Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом. Зубы и десны верхней челюсти снабжает вторая ветвь тройничного нерва (посредством верхних луночковых нервов), зубы и десны нижней челюсти — третья ветвь тройничного нерва (посредством нижнего луночкового нерва, проходящего в нижнечелюстном канале). На дне ротовой полости имеются важные в практическом отношении клетчаточные промежутки. Один из этих промежутков располагается в окружности подъязычной железы. Он отграничен сверху слизистой оболочкой рта. снаружи — нижней челюстью, изнутри — мышцами языка: основанием промежутка служит m. mylohyoideus. В этом промежутке нередко локализуются флегмоны дна ротовой полости.

Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи. Далее проникают тупым путем через шов mm.mylohyoidei. Раны на всю глубину дренируются. При распространении процесса необходимо вскрытие образовавшихся гнойных полостей.

3) Восходящая ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная. Позади восходящей ободочной кишки находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок.

Правая (п е ч е н о ч н а я) к р и в и з н а (flexura coli dextra) лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а тотчас кнутри правая кривизна соприкасается с дном желчного пузыря.