Резекция толстой кишки. Показания. Рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвением, мегасигма — гигантская сигмовидная кишка (болезнь гиршпрунга)

Показания. Рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвением, мегасигма — гигантская сигмовидная кишка (болезнь Гиршпрунга), обширные травмы кишечника, свищи, язвенные колиты и др. Обезболивание. Наркоз или местная анестезия. Резекция правой половины ободочной кишки — удаление слепой с концевым отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечноободочной кишки. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом. В 15 см от баугиниевой заслонки пересекают между зажимами подвздошную кишку. Слепую и восходящую ободочную кишки окаймляют слева и справа разрезами через пристеночную брюшину; через левый разрез (в брыжеечном синусе) перевязывают питающие сосуды удаляемой кишки и отделяют забрю шинную клетчатку с лимфатическими узлами; через правый разрез (в правом боковом канапе) производят отслаивание удаляемой кишки вместе с забрюшинной клетчаткой снизу вверх. Затем пересечением брыжейки мобилизуют правую половину поперечноободочной кишки, отсекают ее и удаляют вместе с восходящей ободочной и концевым отделом подвздошной кишки. Просвет остающейся части поперечноободочной кишки ушивают трехрядным швом, а нодвздошной — двухрядным, накладывают между ними анастомоз бок в бок антиперистальтически (илеотрансверзоанастомоз). Такой способ анастомоза исключает образование слепых мешков с застойными явлениями в них. Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентируются в локализации патологического процесса. Гезекцию с одновременным наложением анастомоза производят лишь при возможности свободного сближения оставшихся культей; в противном случае после иссечения показано наложение искусственного заднего прохода. Первым моментом операции является клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. Это надо делать таким образом, чтобы на проксимальном отрезке остающейся кишки сохранился краевой питающий сосуд, имеющий связь с вышележащей аркадой и верхней сигмовидной артерией; дистальный остающийся отрезок кишки должен быть обеспечен из нижней сигмовидной артерии. После пересечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками. Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом, прикладывают друг к другу и по краям сшивают серозно мышечными узлами швами-держалками, фиксирующими их в этом положении. На остающиеся части кишки накладывают в понеречном направлении эластические жомы; на отсекаемые части около линии будущих разрезов накладывают раздавливающие жомы (или большие зажимы Кохера). Кишку пересекают поочередно на одном и другом коние в поперечном направлении, удаляют пораженный участок и приступают к соединению получившихся просветов

конец в конец. Отступя на 1 см от краев разреза, накладывают первый РЯД узловых серозно-мышечных швов из тонкого шелка или капрона. Затем края отверстий соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои. Сначала сшивают внутренние, затем наружные губы; по углам и по середине соединяемых просветов непрерывный шов подкрепляют узлами (захлесткой). Особенно тщательно зашивают мезентериальные края кишки, лишенные брюшинного покрова (pars nuda); здесь в шов захватывают листки брыжейки. После окончания внутреннего шва накладывают второй рад серозно-мышечных узловых швов. Оба ряда наружных швов подкрепляют третьим радом узловых середномышечных швов. После наложения соустья зашивают отверстие в брыжейке и закрывают брюшную полость послойно. При соединении толстых кишок конец в коксы можно накладывать сначала краевой (“грязный”) шов, а затем серозно-мышечные швы Такой прием технически проще, кроме того, сокращая время “грязного” этапа операции, он уменьшает опасность инфицирования брюшной полости. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки по Грекову (способ Греков II). Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость и соединяют соустьем бок в бок колено кишки нейтральнее опухоли с коленом к периферии от нее делают второй косой разрез в левой подвздошной области и выводят туда петлю кишки с опухолью, оставляя участок с соустьем внутри брюшной полости. Срединный разрез зашивают. Выведенную петлю фиксируют к краям боковой раны. Через несколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку выведенной петли; производят вне брюшной полости отсечение пораженного опухолью участка и закрывают получившиеся просветы кишки трехрядным швом. Через несколько недель культи самопроизвольно втягиваются в брюшную полость, после чего операционное отверстие может быть закрыто. В некоторых случаях (операция Греков I) выводят пораженную петлю без наложения соустья, но отделенную от брыжейки, основание петли фиксируют к краям бокового разреза живота, спустя несколько дней оба колена петли отсекают, оставляя, таким образом, двуствольный свищ, который впоследствии закрывают особой операцией.

БИЛЕТ 40

1)ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ. Основные хирургические инструменты, употребляемые почти при каждойоперации, можно объединить по их назначению в четыре группы: 1) инструментыдля разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы и пр.); 2) инструменты

кровоостанавливающие (различные зажимы, лигатурные иглы); 3) инструменты вспомогательные (пинцеты, крючки и зеркала для расширения раны, зонды и пр.); 4) инструменты для соединения тканей (иглодержатели с иглами,

скобки Мишеля и др.). Хирургичсские инструменты должны обладать достаточной прочностью. Поэтому их изготовливают преимущественно из нержавеющей или углеродистой стали. Инструменты изготовленные из углеродистой стали, покрывают никелем или хромом.

1. При выполнении любой операции нужно пользоваться только вполне исправными инструментами. 2. Каждый инструмент должен быть использован только по своему прямому назначению. Например, скальпелем, предназначенным для рассечения мягких тканей, нельзя работать на кости Вместо специальных зажимов (цапок) не следует закреплять покрывающие операционное поле простыни кровоостанавливающими

зажимами — они от этого портятся. Нельзя обычным анатомическим пинцетом вынимать из стерилизатора инструменты: пружинящая часть

пинцета слабеет и оп становится негодным для тонких манипуляций. 3 Любой инструмент при работе нужно держать уверенно, по вместе с тем легко. Хирург должен всячески добиваться того, чтобы рука его привыкла чувствовать не рукоятку инструмента, а работающую, конечную его часть: лезвие скальпеля, носик кровоостанавливающего зажима, режущую часть ножниц, острие ипы в иглодержателе и т. д. Чрезмерно сильное давление уничтожает это тонкое ощущение, делает технические приемы хирурга грубыми, неотчетливыми. 4 Все инструментальные манипуляции должны производится не порывисто, а плавно, ритмично. При работе инструментами следует неустанно добиваться максимальной согласованности, целесообразности, мягкости мышечных усилий Везде нужно придерживаться старинного девиза: “non vi, sed arte” — не силои, а искусством. 5 Исключительное внимание при работе инструментами нужно уделяіь бережному обращению с живыми тканями Всякие манипуляции, ведущие к ушибу, размозжению, расщеплению тканей, крайне вредно отражаются на последующем

заживлении раны и, следовательно, на выздоровлении больного. В этом отношении особенно нежелательны такие травмирующие приемы, как

грубое растяіивание краев раны или нерассеченных тканей (мышц) крючками, особенно острыми, захватывание зажимами всей толщи кожи, перекусывание костными ножницами тонких трубчатых костей (образование осколков) и т. д. Раздирание тканей тупым путем в тех местах, где можно их рассечь, ведет к образованию обрывков, лишенных жизнеспособности, а потому легко инфицируемых Помимо соблюдения перечисленных общих правил, при пользовании инструментом нужно твердо придерживаться и выработанных на основе многолетнего

опыта приемов обращения с каждым из них в отдельности.

Скальпели- или хирургический нож, является основным инструментомхирурга. Диапазон действия этого инструмента весьма широк: от глубокогоразреза до тончайших мелких сечений.К скальпелю предъявляются три главных требования: он должен быть острым,

иметь удобную и нетяжелую рукоятку, легко поддаваться очистке и обеззараживанию. В зависимости от формы лезвия различают скальпели остроконечные и брюшистые;

Способы пользования скальпелем. а — нож н позиции писчегопера; б — нож в позициистолового ножа; в —нож в позиции смычка.

Хирургические ножницы- Различают несколько видов ножниц: прямые тупоконечные,изогнутые по плоскости (ножницы Купера), прямые остроконечные идр. Помимо остроты, большое значение для хорошей работы ножниц имеет состояние их конечной части: концы ножниц должйы иметь одинаковую длину. хорошо смыкаться и захватывать самые тонкие объекты. Эго особенно необходимо

при рассечении нежных перемычек, спаек и т. д. Работа ножницами может быть вполне четкой только при юм условии, если хирург постоянно ощущает положение и контролирует движения каждой бранши в отдельности. Это достигается только при правильном держании ножниц;

ногтевую фалангу IV пальца нужно ввести в правое кольцо ножниц: III палец ложится на кольцо, указательный — на замок (винт) (рис. 18). Таким образом, одна из браншей фиксируется тремя пальцами одновременно. В кольцо другой бранши продевают ногтевую фалангу большого пальца, с помощью которого хирург точно направляет кончики ножниц и контролирует все изменения их положения.

Хирургические иглы и иглодержатели являются частично режущими, а главным образом колющимиинструментами. Они служат для соединения или прошивания тканейи органов.

В зависимости от назначения хирургические иглы бывают: 1 — иглодержатель с изогнутыми ручками (Матье); 2 — иглодержатель Троянова;

3 — иглодержатель с прямыми кольцевыми ручками (Хсгара); а а — поперечное сечение режущей хирургической иглы; 66 - поперечное сечение круглой хирургической иглы; в — ушко хирургической иглы.Современные хирургические иглы снабжены не обычным

ушком, а пружинящим расщепом, позволяющим почти автоматически вдевать шовные нити. Режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и из рабочей трехгранной режущей части, заканчивающейся острием

Рис. 20. Положение кисти при пользовании иглодержателем. а — кисть в положении пронации; 6 — кисть в

положении супинации.

Пинцеты- Чаще всего при операциях применяют пинцеты трех видов анатомические,хирургические и лапчатые (рис. 21). Различаются они в основном устройствомсвоих хватательных щечек На щечках анатомических пинцетов имеютсятупые поперечные насечки, у хирургических

пинцетов — острые зубчики, у лапчатых — округлые лапки с зазубринами. Особый вид пинцетов, наличие которых обязательно почти при каждой операции, — пинцеты кровоостанавливающие. По своему устройству это зажимы с кремальерой. Наиболее распространенными их видами являются прямой зажим зубчатый с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками (Бильрота). Виды кровоостанавливающих зажимов а — зажим с овальными губками (Пеана); б — зажим зубчатый (Кпхгра); в — зажим с Длинными губками без зубцов (Бильрота); г — зажим типа «москит». и зажим с овальными губками (Пеана) Зубчатый зажим держит прочнее, чем остальные, но прокалывает захватываемую ткань. В детской хирургии и в нейрохирургии применяют зажимы таких же конструкций, но меньших размеров — “москиты”. Снимать кровоостанавливающий зажим можно только тогда, когда первыйтвиток лигатуры затянут. Затягивают лигатуру либо двумя большими, либо двумя указательными пальцами (рис. 24)

Хирургические пилы -Существует два основных вида ручных хирургических пип: пилы дуговые со съемными полотнами и пилы листовые (ножовки) (рис. 25). При работе пилой любого вида нужно руководствоваться советами Н И. Пирогова: “Пилою,

так же как и ножом, никогда не нужно нажимать и надавливать при операциях. Чем меньше давить на полотенце, тем легче и скорее идет пила, а чем тоньше полотенце, тем меньше оно переносит давление. Помимо указанных, пользуются проволочными пилами со съемными рукоятками. Они применяются в тех случаях, когда трудно или невозможно манипулировать

на кости дуговой или листовой пилой (например, на нижней челюсти). Для выпиливания из кости тонких пластинок, а также отрезков цилиндрической или иной формы в настоящее время пользуются циркулярными электрическими пилами. Эти пилы являются одной из составных частей “электроаппарата для обработки костей”, позволяющего производит на костях ряд

тонких манипуляций. Разъединение тканей как указано выше, разъединение мягких тканей при операциях производят

с помощью режущих инструментов — скальпеля и ножниц.

Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно но возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежании их повреждения. Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить также с учетом расположения так называемых линий Лангера. Так обозначаются

заметные на коже линии, характеризующие основное направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи — сетчатого.

Наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются шелк, кетгут, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, о пользовании которыми сказано на стр. 28. Швы бывают разных видов. Наиболее употребительны узловой и непрерывный

швы.

Узловой (или узловатый шов) состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим узлом, а после этого простым. Хирургический узел получается путем двукратного перекрещивания концов нити (рис. 30), а простой — путем однократного. Виды узлов. а — хирургический увел; б — простой (женский); в — морской.

2) ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) располагается над полостьюноса и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе всвод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от crista galli лежат обонятельные луковицы (bulbi olfactorii);от последних начинаются обонятельные тракты (см. рис. 269).Из отверстий, имеющихся в передней черепной ямке, наиболее кпередирасполагается foramen caecum. Сюда входит отросток твердой мозговой оболочкис непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальнымсинусом. Кзади от этого отверстия и с боков от crista galli располагаютсяотверстия продырявленной пластинки (lamina cribrosa) решетчатой кости,пропускающие nn. olfactoru и a. ethmoidalis anterior из a ophthalmica) в сопровожденииодноименной вены и нерва (из первой ветви тройничного)(см.

Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком является кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченнолй кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве vasa ethmoidalia и сильным при повреждении пещеристой пазухи. Столь же часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и века и под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока (exophthalmus). Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена и лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества.

При повреждении стенок лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа, экстра- или интрадурально (пневмоцефалия). Повреждение nn. olfactorii вызывает растройство обаняиия (anosmia) различной степени. Нарушение функций III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва зависит от скопления крови в

клетчатке глазницы (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Что же касается II нерва, то он может быть поврежден при переломе processus clinoideus anterior (на границе со средней черепной ямкой); чаще наблюдается кровоизлияние во влагалище нерва.

Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного процесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путями; контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной ифекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости; при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такой абсцесс развивается вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль nn. olfactorii и tractus olfactorius, а наличие связей между sinus sagittalis superior и венами полости носа обуславливает возможность перехода инфекции на сагиттальный синус.