Билет 37

1) Особенности кровоснабжения и иннервации кисти. Сосуды и нервы На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a. radialis —г. palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги; сама же лучевая артерия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца,через “анатомическую табакерку”,на тыльную сторону кисти.В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам. На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnaria и n. ulnaris. Этот сосудисго-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponcuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канат является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому,что между lig. carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасциизапястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходятздесь тотчас кнаружи от гороховидной кости, причем нерв лежиг кнутри от артерии. Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхочтная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется засчет а. ulnaris анастомозируютций с г. Palmaris superficialis a. Radialis.Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевои артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью на уровне средней трети пястной кости. Из ладонной дуги возникают три крупные артерии аа. digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия и, приняв в себя возникающие из глубокой ладонной дуги пястные артерии, делятся на собственные пальцевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии (до того, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указательного пальца получает снабжение обычно из ветви конечного отдела лучевой артерии (a. princcps pollicis). Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевого нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn. digilales palmares communes, делящиеся на nn. digitales palmares proprii, они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Глу бокая ветвь локтевого нерва отделяется от общею ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm. flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышпы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большою пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как “запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветвиитсрединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции последних. Arcus palmaris profundus лежит на межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. глубокѵю дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящаяс тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой л.ион ной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа. Metacarpeae palmares, которые анастомознруют с одноименными тыльными артериями имвпадают в аа. digitales palmares communes.

Тыл кисти В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы Многочисленные вены (в частности vv. metacarpeae dorsales) служат истоками v. Cephalica и v. basilica и образуют rete venosum dorsale manus.

Нервами тыла кисти являются г. superficialis n. Radialis и n. Dorsalis manus n. ulnaris. Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, возникает 1 0 чувствительныхтыльных пальцевых нервов, причем обычно пять из них принадлежат лучевому нерву, пять — локтевому (каждый нерв снабжает по 2 ' / 2 пальца). Зоны смешанной кожной иннервации - II, III и IѴ пальцам. Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через “анатомическую табакерку”, отдает r. carpeus dorsalis, идущую в сторону локтевой кисти и входящую в состав тыльной сети запясгья.

2) Топографическая анатомия задней черепной ямки. Содержимым задней черепной ямки (fossa cranii posterior) является мост и продолговатый мозг, раполагаюшиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная. Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды

височной кости, лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus interims). Через него проходят a. labyrmthi (из системы a. basilaris) и нервы — facialis (VII), statoacusticus (VIII), intermedius. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие (foramen jugularc), через передний отдел которого проходят

нервы — glossopharyngeus (IX), vagus (X), и accessorius Willisu (XI), через задний отдел — jugularis intenia. Центральная част задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum), через которое проходит продолговатый мозг с его оболочками, аа. vertebrales (и их ветви — аа.

spinales anteriores и posteriores), plexus venosi vertebrales intemi и спинномозговые корешки добавочного нерва (n. accessorius). Сбоку от большого затылочного отверстия находится отверстие canalis hypoglossi, через которое проходят п.hypoglossus (XII) и 1—2 вены, связывающие plexus venosus vertebrahs interims и

v jugularis interna. В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. Emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой.

3) Топографическая анатомия сердца. Доступы. Ушивание раны сердца. Сердце (сог) большей своей частью (две трети) лежиг в левой половине грудной полости, меньшей (одна треть) — в правой. Продольная ось сердца направлена косо, сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В сердце различаются три поверхности: передняя (грудино-реберная), нижняя (диафрагмальная) и задняя (позвоночная). Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом С боков она отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно медиастинальными пазухами и передними краями легких. Передняя поверхность сердца образована следующими его отделами: справа — небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его — правым желудочком с отходящей от него легочной артерией (последняя прикрывает собой начало восходящей аорты), далее — продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком. Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средостения и отделена от них перикардом. Эту поверхность составляют левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. Нижняя поверхность сердца отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка Эту поверхность образует главным образом левый желудочек, в меньшей степени — правый желудочек и небольшая часть правого предсердия. Поверхность истинного прилегания сердца к передней грудной стенке значительно уступает по своим размерам тому контуру, который получается при проецировании передней поверхности сердца на переднюю грудную стенку. Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет слегка дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2—2,5 см кнаружи от правой стернальной линии. Hижняя граница, принадлежащая правому желудочку и только в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к пятому левому межреберпому промежутку, между парастерналыюй и срединно-ключичной линией (не доходя до последней на 1 см). Левая граница сердца, принадлежащая левому желудочку, левому ушку и легочной артерии, идет кверху от предыдущей, несколько дугообразно, до уровня III ребра, причем не доходит на 1,5—2 см до левой срединно-ключичной линии Отсюда поднимается кверху до второго межреберья край левого ушка (на расстоянии 2 см от левой стернальной линии). Артерии, снабжающие сердце кровью, возникают из восходящей аорты в виде двух сосудов, правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками, спереди, проходит нисходящая ветвь венечной артерии (ее сопровождает большая вена сердца), положение которой соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки. Вены сердца (за исключением передних и мелких) образуют коллектор — венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной борозде и открывается в правое предсердие.

Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов (также верхних гортанных и возвратных нервов), обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов и иногда веточек от ansa сегѵіcalis с обеих сторон. Весь комплекс нервных ветвей образует обширное аортально-сердечное сплетение, в котором искусственно выделяют поверхностное и глубокое сплетение. Первое располагается на передней поверхности дуги аорты и ее ветвей, второе — на передней поверхности трахеи в ее конечном отделе. За счет ветвей экстракардиальных сплетений формируются интракардиальные нервные сплетения, расположенные на стенках и в стенках самого сердца.

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифуркационные и верхние передние средостенные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода. Важнейшие сосуды и нервы переднего средостения

Дотупы

внеплевральный и чресплевральный (трансплевральный). Внеплевральным доступом проникают в средостение через межплевральный промежуток; чресплсвральный доступ сопровождается вскрытием

одной или обеих плевральных полостей. Внеплевральный доступ к сердцу и крупным сосудам достигается продольным рассечением грудины на всем протяжении по Мильтону, Т-образным разрезом по Мажиньяку(продольное сечение нижнего отдела грудины и поперечное). Чресплевральные доступы к органам переднего средостения осуществляются из передне-бокового разреза по третьему или четвертому межреберью слева с пересечением 2—3 реберных хрящей. Разрез проходит на протяжении от грудины до передней подмышечной линии.