Топография органов переднего средостения. Пункция перикара

В верхнем отделе переднего средостения наиболее поверхностно располагается окруженная клетчаткой вилочковая железа, gl. thymus, или ее остатки. Тотчас кзади от нее видны правая и левая плече-головные вены (w. brachiocephaliсае) и начальный отдел верхней ПОЛОЙ вены, окруженные клетчаткой и передними средостенными лимфатическими узлами. Левая Плече-головная вена значительно длинее правой и имеет направление, близкое к горизонтальному, правая идет в направлении, близком к вертикальному. При слиянии обе вены образуют почти прямой угол, соответственно которому глубже вен располагается плече-головной ствол (truncus brachioccphalicus), разделяющийся выше угла на правую подключичную и правую общую сонную артерию. К верхней полой вене справа прилегает правый диафрагмальный нерв, который на дальнейшем пути к диафрагме проходит в сопровождении vasa pericardiacophrenica между правой средостенной плеврой и перикардом впереди корня легкого. Нижним краем левая плече-головпая (безымянная) вена примыкает к расположенной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: справа — truncus brachiocephalicus, слева а.carotis communis sinistra левее последней и глубже— a subclavia sinistra. Между плече-головным стволом и левой общей сонной артерией, позади них, находится трахея. Позади правой плече-головной и верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, откоторого вблизи бифуркации truncus brachiocephalicus отходит возвратный нерв, огибающим затем снизу исзади правую подключичную артерию. Позади левой v. brachiocephalica и впереди дуги аорты проходит левый блуждающий нерв, от которого ниже дуги аорты отходит левый возвратный нерв, огибающий дугу аорты. Между левой средостенной плеврой и перикардом, впереди корня легкого, проходит в сопровождении vasa pericardiacophrenica левый диафрагмальный нерв. Позади (глубже) верхней полой вены расположена начальная часть правого бронха, которую огибает впадающая в верхнюю полую вену сзади наперед ѵ. azygos. Дуга аорты огибает начальную часть левого бронха спереди назад и справа налево, а конечную часть левого бронха перекрещивает спереди левая легочная артерия. В окружности дуги аорты и ниже ее расположены образованные ветвями обоих блуждающих нервов и обоих стволов симпатического нерва аортально-сердечные нервные сплетения.

Вилочковая железа (THYMUS)

Вилочковая железа (зобная железа) в основном находятся в переднем средостении и основанием своим располагается на сердечной сорочке, только небольшая часть ее переходит в область шеи. У новорожденных вилочковая железа верхним полюсом достигает нижнего края долей щитовидной железы, в 10— 15-лстнем возрасте выступает над рукояткой грудины только на 2—3 см. Грудная часть вилочковой железы расположена между грудиной (спереди) и трахеей (сзади) и распространяется до уровня IV—V реберных хрящей. В грудном отделе вилочковая железа прикрывает спереди верхнюю полую вену и левую безымянную вену, а также дугу аорты. Нижнии полюс вилочковой железы связан с перикардом и медиастенальной плеврой. В ширину загрудинная часть вилочковой железы распространяется вправо до края грудины, слева — на 1—2 см латеральнее края грудины. Вилочковая железа подвержена возрастной инволюции и поэтому ее размеры с возрастом уменьшаются. Паренхима железы постепенно замещается жировой тканью, хотя до глубокой старости сохраняются остатки способной к функции железистой ткани. Можно определенно утверждать, что вилочковая железа является органом кроветворения лимфоцитов и в меньшей степени лейкоцитов и эритроцитов и оказывает стимулирующее влияние на весь кроветворный аппарат. При инфекциях и интоксикациях вилочковая железа наряду с другими органами и тканями участвует в формировании иммунитета.

Перикард и сердце

Перикард (pericardium) образует замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где происходит переход его в висцеральный (эпикард сердца) листок. Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии и верхней полой вене, снизу — к легочным венам, нижней полой вене и диафрагме. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным листком и находятся в полости перикарда, а предсердия покрыты этим листком не полностью, небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) лишена висцеральною покрова и находится вне полости перикарда. Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево: конечный отдел верхней полей вены, восходящая аорта, легочный ствол (truncus pulmonalis) Кпереди от нижней полой вены и аорты располагается

правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко. Если сердце сместить кпереди и кверху, то позади него становятся видны устья нижней полой и легочных вен. В веНечной борозде сердца, в передней и задней продольных бороздах (межжелудочковых) проходят питающие сердце венечные артерии (правая и левая) с их ветвями; эти артерии отходят от восходящей аорты. Между обоими листками перикарда, а также при переходе какой-либо части одного чистка перикарда в другую образуются бухты, или карманы, имеющие практическое значение. Важнейшие из них следующие. Если аорту и легочную артерию смесить кпереди, а верхнюю полую вену кзади, то выявится поперечная пазуха перикарда (sinus transvereus pencaidn), переходящая с боков в передний отдел полости перикарда. Наличие этой пазухи позволяет обойти крутом крупные сосуды, отходящие от сердца, что важно при оперативных вмешательствах на них. Карман, носящий название косой пазухи перикарда (sinus obliquus pericardii), спереди ограничен обращенной кзади поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда. Этот глубокий карман имеет значение как место скопления патологических выпотов при перикардитах, труднодоступное для дренирования. При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передне иижняя пазуха, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. В этом месте производят пункцию перикарда при скоплениях вето полости патологических жидкостей. Перикард (с сердцем) занимает нижний отдел переднего средостения. Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв. Передняя стенка перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам Часть передней стенки перикарда не покрыта плеврой. Эта не покрытая плеврой часть перикарда (свободная часть его), называемая пригрудинным полем перикарда, или треугольником безопасности Войнич-Сяноженцкого, чаще всего соответствует VI и VII левым реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине, а также левой половине мечевидного отростка. Треугольник образован снаружи левой плевральной границей, снизу — краем перикарда, снутри — левым краем грудины. Задняя стенка перикарда прилегает к органам заднего средостения, в частности к пищеводу, трахеобронхиальным лимфатическим узлам и, реже, к грудной аорте, причем отделена от них рыхлой клетчаткой Сверху к перикарду примыкает вилочковая железа. От грудины к перикарду тянутся соединительнотканные тяжи, носящие название связок.

Сердце (сог) большей своей частью (две трети) лежиг в левой половине грудной полости, меньшей (одна треть) — в правой. Продольная ось сердца направлена косо, сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В сердце различаются три поверхности: передняя (грудино-реберная), нижняя (диафрагмальная) и задняя (позвоночная). Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом С боков она отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно медиастинальными пазухами и передними краями легких. Передняя поверхность сердца образована следующими его отделами: справа — небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены, левее его — правым желудочком с отходящей от него легочной артерией (последняя прикрывает собой начало восходящей аорты), далее — продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком. Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средостения и отделена от них перикардом. Эту поверхность составляют левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. Нижняя поверхность сердца отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка Эту поверхность образует главным образом левый желудочек, в меньшей степени — правый желудочек и небольшая часть правого предсердия. Поверхность истинного прилегания сердца к передней грудной стенке значительно уступает по своим размерам тому контуру, который получается при проецировании передней поверхности сердца на переднюю грудную стенку. Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет слегка дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2—2,5 см кнаружи от правой стернальной линии. Hижняя граница, принадлежащая правому желудочку и только в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к пятому левому межреберпому промежутку, между парастерналыюй и срединно-ключичной линией (не доходя до последней на 1 см). Левая граница сердца, принадлежащая левому желудочку, левому ушку и легочной артерии, идет кверху от предыдущей, несколько дугообразно, до уровня III ребра, причем не доходит на 1,5—2 см до левой срединно-ключичной линии Отсюда поднимается кверху до второго межреберья край левого ушка (на расстоянии 2 см от левой стернальной линии). Артерии, снабжающие сердце кровью, возникают из восходящей аорты в виде двух сосудов, правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками, спереди, проходит нисходящая ветвь венечной артерии (ее сопровождает большая вена сердца), положение которой соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки. Вены сердца (за исключением передних и мелких) образуют коллектор — венечный синус, который находится на задней поверхности сердца в венечной борозде и открывается в правое предсердие.

Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждающих нервов (также верхних гортанных и возвратных нервов), обоих стволов симпатического нерва, обоих диафрагмальных нервов и иногда веточек от ansa сегѵіcalis с обеих сторон. Весь комплекс нервных ветвей образует обширное аортально-сердечное сплетение, в котором искусственно выделяют поверхностное и глубокое сплетение. Первое располагается на передней поверхности дуги аорты и ее ветвей, второе — на передней поверхности трахеи в ее конечном отделе. За счет ветвей экстракардиальных сплетений формируются интракардиальные нервные сплетения, расположенные на стенках и в стенках самого сердца.

Регионарными лимфатическими узлами сердца являются бифуркационные и верхние передние средостенные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода. Важнейшие сосуды и нервы переднего средостения

Верхняя полая вена образуется путей слияния обеих плече-головных вен, идет книзу вдоль правого края грудины; не доходя до перикарда, принимает в себя ѵ. azygos. Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре, слева — к дуге аорты. Между веной и средостенной плеврой проходиг правый диафрагмальый нерв, позади вены — правая легочная артерия, а выше последней — правый бронх. Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальном мешке. Длина ее 5—6 см. Начало ее (bulbus aortae) прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа — правым ушком.Позади восходящей аорты лежит правая легочная артерия, справа — верхняя полая вена. Дуга аорты имеет косое направление справа налево и спереди назад. Начальный отдел дуги прикрыт спереди правым плевральным мешком (recessus costomediastinalis dexter), конечный — левым плевральным мешком (recessus costomediastinalis sinister). Средний отдел дуги аорты свободен от плевры и лишь прикрыт вилочковой железой (или ее остатками) и жировой клетчаткой с верхними передними средостенными лимфатическими узлами. Сзади от луги лежат трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв, справа — начальный отрезок верхней полой вены. Пересекая дугу аорты спереди, проходит левый блуждающий нерв (ветвь его — левый возвратный нерв — огибает дугу снизу и сзади), а кпереди и кнутри от блуждающего нерва на уровне дуги аорты идет левый диафрагмальный нерв. Сверху и спереди от дуги аорты проходит левая плече-головная вена. Снизу к дуге примыкает правая легочная артерия и левый бронх, через который дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту. Отходящие от выпуклой поверхности дуги артерии поднимаются кверху позади левой плече-головной вены. Участок аорты от места отхождения левой подключичной артерии до перехода в нисходящую аоргу называется перешейком аорты. Легочный артериальный ствол (truncus pulmonalis) выходит из правого желудочка, располагаясь спереди и слева от восходящей аорты. Под дугой аорты ствол делится на две легочные артерии — правую и левую. От места деления или от левой легочной артерии к дуге аорты тянется связка — lig. arteriosum (заращенный боталлов проток). Четыре легочные вены (vv. pulmonales dextrae et sinistrae), по две из каждого легкого, впадают в левое предсердие. Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) проникают в грудную полость, располагаясь между подключичными артерией и веной. В средостении правый д иафрагмальный нерв проходит между верхней полой веной и медиастинальной плеврой, а затем в сопровождении vasa pericardiacophrenica направляется к диафрагме между перикардом и правой медиастинальной плеврой. Левый диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты, располагаясьздесь спереди и кнутри от блуждающего нерва. Далее он идет к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом. Диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня легкого, тогда как блуждающие нервы — позади корня легкого.

Трахея и бронхи

Позади трахеи проходит пищевод. Спереди от нее за рукояткой грудины находится дуга аорты с отходящими от нее truncus brachiocephalicus и a. carotis communis sinistra. Справа от трахеи расположен правый плевральный мешок, правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный нерв.

Из двух главных бронхов (bronchi principales) правый короче и шире левого, причем часто направление его почти совпадает с направлением трахеи. Спереди от правого бронха проходит верхняя полая, вена, причем здесь в нее впадает непарная вена, которая перегибается через правый бронх сзади наперед. Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает этот бронх спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Частично к тому и к другому бронху примыкает спереди соответствующая легочная артерия. Позади бронхов лежат органы заднего средостения: позади правого бронха проходит правый блуждающий нерв и v. Azygos, позади левого бронха — пищевод, дуга_аорта.