Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Как пролиферация, так и созревание эритроцитов возможны только в условиях нормального метаболизма, обеспеченного различными факторами, необходимыми для эритроцитопоэза. Дефицит некоторых метаболических факторов определяет нарушение созревания эритроцитов и развитие анемий, иногда довольно тяжёлых. Наиболее изученными являются анемии, вызванные нарушением метаболизма цианокобаламина, железа и фолиевой кислоты.
Анемия, обусловленная дефицитом витамина В12. В основе этой аннемии лежит нарушение синтеза нуклеиноых кислот, обусловленное дефицитом вит.В12 и фолиевой кислоты. (схема 31.8.)
Этиология. Общими причинами анемий при дефиците вит, В12 и фолиевой кислоты являются:
а) дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты в пище;
б) дефицит внутреннего фактора Castle - мукопротеида, секретируемого париетальными клетками желудка (например, в случае повреждения слизистой желудка, резекции желудка, разрушения мукопротеида аутоантителами и др.);
в) мальабсорбция витамина В12 и фолиевой кислоты в тонкой кишке (например, при резекции тощей кишки, при энтеритах, дивертикулёзе, алкоголизме и т.д.);
г) избыточное потребление витамина B12 и фолиевой кислоты (например, при беременности, дифилоботриозе и др.);
е) недостаточное запасание витамина B12 (например, при диффузных поражениях печени, циррозе и др.).
Хотя была доказана несомненная важность витамина B12 как антианемического фактора нельзя отрицать и роль внутреннего антианемического фактора. Так, у некоторых больных можно выявить как в сыворотке, так и в желудочном соке антитела против внутреннего фактора и антитела против париентальных клеток желудка. На основе этих данных пернициозная анемия или болезнь Addison – Biermer может считаться и как аутоиммунное заболевание. Изучены мегалобластные анемии и в случае нарушения синтеза протеинов плазмы с количественными и качественными модификациями, которые транспортируют витамин B12. Иногда макроцитарные или мегалобластные анемии могут возникнуть при хронических гепатопатиях, особенно циррозе печени.
Патогенез. Известно, что нормальная структура нуклеиновых кислот ответственна за пролиферацию и созревание эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, а также за нормобластный эритроцитопоэз.
Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты ведёт к нарушению синтеза нуклеиновых кислот с появлением следующих симптомокомплексов:
а) анемического синдрома;
б) желудочно-кишечного синдрома;
в) неврологического синдрома.
Анемический синдром обусловлен, с одной стороны, нарушением нормобластного эритроцитопоэза, который становится мегалобластным вследствие дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты, а с другой стороны аутоиммунным механизмом с образованием аутоантител против внутреннего фактора и париентальных клеток желудка.
Медуллограмма выявляет характерные изменения. Костный мозг гиперплазирован, мегалобластного типа. Замещение нормобластного эритропоэза мегалобластным (эмбриональным) характеризуется изменением созревания эритроцитов, характеризующееся изменением нуклео/цитоплазматическим соотношением в пользу цитоплазмы и появлением мегалобластоза.
Следует отметить, что мегалобласты и мегалоциты в B12-дефицитарной анемии только по форме схожи с эмбриональными мегалоцитами, а с функциональной точки зрения они являются патологическими (худшего качества), с опаздывающим митотическим ритмом и выраженным их разрушением в костном мозге (с возникновением неэффективного эритроцитопоэза).
В медуллограмме выявляют базофильные мегалобласты и, особенно, оксифильные. В меньшем количестве находят эритробласты с нормальным ядерным созреванием, из которых образуются нормальные эритроциты.
Исследование периферической крови выявляет очень выраженную анемию мегалобластного типа с количеством эритроцитов менее 1 000 000 в 1 мкл крови.
В периферической крови обнаруживают множество клеток патологической регенерации – мегалоциты, которые интенсивно окрашены (гиперхромия).
Цветовой показатель выше 1 (1,4-1,8), обусловлен присутствием в крови мегалобластов и мегалоцитов – клеток с большим объёмом, элептической формы, с отсутствием чёткой центральной зоны и прокрашенными гомогенно, более интенсивно, чем обычные эритроциты, с только кажущейся гиперхромией.
В кровяном русле обнаруживаются эритроциты с базофильной зернистостью, тельцами Жолли, кольцами Кабот, а также эритроциты с различной формы и величины - пойкилоцитоз и анизоцитоз. (Схема 31.9.)
Имеет место снижение числа молодых клеток эритроцитарного ряда- ретикулоцитов и полихроматофилов. Осмотическая резистентность эритроцитов снижена, продолжительность их жизни не превышает 40-50 дней.
Общее количество лейкоцитов умеренно снижено (3000-4000 в 1 мкл крови). В крови обнаруживают гигантские и полисегментированные нейтрофилы, умеренную эозинофилию, базофилию и относительный лимфоцитоз.
Тромбоциты достигают предела нижних значений их нормального содержания (10 0000-12 0000 в 1мкл крови) без каких-либо значительных аномалий.
Следует заметить, что исследование периферической крови может только приблизительно аргументировать появление вышеперечисленных изменений, поэтому необходимо исследование пунктата костного мозга.
Желудочно-кишечный синдром. Витамин B12 и фолиевая кислота участвуют в синтезе метилмалоновой кислоты – предшественника пуриновых и пиримидоновых оснований - тимина и пиримидина - необходимых составных компонентов РНК и ДНК.
Недостаток этих составных в структуре нуклеиновых кислот ведёт к атипичному митозу в клетках с быстрым ритмом мультипликации, таких как эритробласты, эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта, языка, слюнных желез и др., обусловливая, таким образом, возникновение желудочно-кишечного синдрома.
Этот синдром проявляется воспалительно-атрофическими очагами на слизистой языка с его депапиляцией, что составляет так называемый глоссит Hunter. Наблюдается атрофия слизистой ротовой полости, пищевода, желудка, тонкой кишки, сопровождающаяся нарушениями секреции и кишечной абсорбции, что, в конечном счёте, ведёт к усугублению дефицита витаминов (появляется порочный круг).
Неврологический синдром. Другой активной меболической формой витамина B12 является 5-дезоксиаденозилкобаламин, который регулирует синтез жирных кислот, катализируя синтез янтарной кислоты из метилмалоновой.
Дефицит 5-дезоксиаденозилкобаламина ведёт к повышению концентрации метилмалоновой кислоты, что с одной стороны нарушает синтез миелина, а с другой – оказывает прямое повреждающее действие на аксоны.
Происходит демиелинизация периферических нервов, повреждение нейронов коры головного и спинного мозга, особенно задних и латеральных столбов, с развитием неврологического синдрома, проявляющегося изменениями чувствительности, атаксиями и признаками фуникулярного миелоза.
Фуникулярный миелоз, в свою очередь, характеризуется галлюцинациями, шаткой походкой, парестезиями, онемением, болезненными ощущениями, нарушениями слуха, зрения и моторики.
Анемии, вызванные недостатком фолиевой кислоты. Дефицит фолиевой кислоты возникает, как правило, вместе с дефицитом витамина В12 и витамина С.
Этиология. Причинами анемии при дефиците фолиевой кислоты являются нарушения абсорбции, возникшие в случае хронических энтеропатий с синдромом мальабсорбции, стеноза тощей или подвздошной кишок, лямблиоза и др.
Установление деффицита фолиевой кислоты в организме может быть следствием повышенной потребности в этой кислоте для клеточного метаболизма, снижения её резервов в печени, а также угнетения процесса синтеза фолиевой кислоты. Даже если энтероциты поддерживают функцию абсорбции, дефицит фолиевой кислоты может возникнуть как результат конкурентного потребления патогенной микробной флорой.
Дефицит фолиевой кислоты может установиться и при беременности, когда высокая потребность в ней сопровождается снижением печеночных резервов. Наряду с нарушением функции абсорбции энтероцитов, при фолиеводефицитной анемии нарушается и высвобождение фолиевой кислоты из пищевых органических соединений, нарушения превращения фолиевой кислоты в активные производные (фолеиновую кислоту, тетрагидрофолиевую кислоту).
Морфологически изменения, возникшие в результате нарушения метаболизма фолиевой кислоты, в общем, схожи с таковыми при B12 – дефицитных анемиях с некоторыми вариациями, обусловленными этиологическими и патогенетическими факторами.
Например, при дефиците фолиевой кислоты не наблюдается атрофическая гастропатия и неврологический синдром. Напротив, наиболее выражены гастрофарингеальные и пищеводные поражения.
Изменения периферической крови при мегалобластных анемиях с дефицитом фолиевой кислоты, сходны или даже идентичны с таковыми при пернициозной анемии - устанавливается макроцитоз, гиперхромная анемия, анизоцитоз, снижается число ретикулоцитов, тромбоцитопения и лейкоцитопения. В костном мозге обнаруживается мегалобластоз.
Более специфичным признаком является выявление в периферической крови оксифильных эритробластов – ситуация необычная для B12-дефицитной анемии.
Дефицита фолиевой кислоты следует ожидать при всех тяжёлых формах анемий, встречающихся у беременных, у больных с синдромом мальабсорбции или с хроническими гепатопатиями, у больных с гастроэнтероколитным синдромом, или с выраженными глоссофариниальными и эзофагальными изменениями.
Дата публикования: 2014-12-28; Прочитано: 323 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!