Классификация рака желудка

1. По месту развития опухоли: в антральном отделе; на малой кривизне; на дне желудка; в кардиальном отде­ле; на большой кривизне; на передней и задней стенке.
2. По внешнему виду (морфологические группы): полипозный (грибовидный); блюдцевидный; язвенно-инфильтративный; диффузный.

Кроме того, по распространенности опухолевого про­цесса: первичная опухоль — метастазы в региональные лимфатические узлы, отдаленные метастазы.

Этиология рака желудка, как и патогенез, до настоя­щего времени в значительной степени остаются невыяс­ненными.

Однако рак не развивается на пустом месте. Отмечает­ся целый ряд факторов, влияющих на развитие злокаче­ственной опухоли.

Известное значение имеет генетическая предрасполо­женность к развитию рака желудка.

Доказано значение канцерогенеза — 3,5-бензпирен, метилхолантрен, содержащиеся в каменно-угольной смо­ле, табачном дыме, ионизирующая радиация. Переедание способствует канцерогенезу.

Наиболее частым «фоном» развития рака желудка яв­ляются так называемые предраковые заболевания.

Потенциально опасными в отношении развития рака желудка являются такие заболеванием, как полипы же­лудка, язвенная болезнь желудка, хронический гастрит, пернициозная анемия.

Отмечена зависимость частоты рака желудка от осо­бенностей питания населения. Установлено, что преобла­дание в пищевом рационе копченостей, специй, хлеба, сыра, Риса, очень горячей, особенно жирной пищи, частое упот ребление крепких алкогольных напитков способствуют более частому возникновению рака.

Группы населения, преимущественно употребляющие в пищу цитрусовые, овощи, молоко, говядину, реже боле­ют раком желудка. Уменьшение животных и увеличение растительных жиров в пище способствует развитию рака желудка; употребление оливкового масла, жирной морской рыбы препятствует возникновению рака.

Патогенез и патанатомия. В механизме развития ра­ковой опухоли выделяются несколько патогенетических факторов, в основе которых лежит теория канцерогенеза.

Физические канцерогены (ионизирующая радиация), химические канцерогены (бензпирен), а также хроничес­кие заболевания желудка нарушают строение и функцию клеток (клетки-уродцы), которые в норме уничтожаются иммунной системой. При нарушении иммуной системы в поврежденные клетки внедряется вирус (их известно бо­лее 30 видов), который изменяет развитие клетки. Клетки размножаются, образуя опухоль.

Патанатомически, кроме различной формы роста опу­холи, рак отличается и микроскопическим строением. Наи­более злокачественными, рано метастазирующими в различ­ные органы являются коллоидный (слизистый) и медул­лярный (паренхиматозный) рак и фиброзный рак — скирр, встречается плоскоклеточный рак. Метастазирование про­исходит по лимфатическим и кровеносным сосудам.

В первом случае поражаются не только ближайшие к желудку лимфатические узлы, но и лимфатические узлы средостения, области шеи, в том числе расположенная за левой ключицей вирховская железа.

Распространяясь по кровеносным путям, метастазы проникают прежде всего в печень, реже — в легкие, поч­ки, плевру, кости (позвоночник). Нередко происходит рас­пространенное обсеменение органов брюшной полости с наличием фибринозно-геморрагического экссудата. Пора­жение яичников часто бывает парным, что обычно наблю­дается при коллоидном раке желудка.

В ряде случаев, например, при больших раковых опухолях кардиального отдела, дна желудка, метастазы не выявляются даже в поздние стадии заболевания, и паци­енты погибают от истощения или кровотечения при распа­де опухоли.

Клиническая картина. Условно выделяют периоды заболевания: ранний или начальный; период явных кли­нических проявлений болезни; терминальный период.

Клиническая картина на ранней стадии отличается большим разнообразием. Это зависит от того, на фоне ка­ких заболеваний желудка он возникает. В ранний период при отсутствии характерных жалоб можно при вниматель­ном расспросе выявить так называемые «малые признаки».

Синдром малых признаков при раке желудка встре­чается более, чем в 80% случаев, и представляет собой из­менение общего состояния пациента: беспричинная сла­бость, снижение аппетита, трудоспособности, быстрая утом­ляемость, утрата удовлетворения от приема пищи, явле­ния «желудочного дискомфорта», беспричинное похудание, бледность кожи и слизистых оболочек, утрата интереса к жизни, апатия, безразличный взгляд.

В ранний период могут появляться неприятный запах изо рта, частая отрыжка, извращение вкуса, особенно по отношению к мясной пище.

У 2-5% больных встречается бессимптомный рак, ко­торый диагностируется только тогда, когда опухоль дости­гает огромных размеров.

Период явных клинических признаков. Боли в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи.

Анорексия — полное отсутствие аппетита (в редких случаях появляется повышенный аппетит — булимия).

Прогрессирующее похудание — иногда более 10 кг за 1 месяц.

Прогрессирующая дисфагия — при локализации рака в кардинальном отделе желудка, распространяющемся в пищевод. Выявляется в основном при проглатывании су­хой или плохо разжеванной пищи.

Тошнота и рвота — нередко с примесью крови, часто ежедневная с содержанием в рвотных массах пищи, съе­денной накануне. Появляется чувство быстрого перепол­нения желудка при приеме небольшого количества пищи, чувство давления в эпигастрии.

Хронические желудочные кровотечения (с периодичес­ким выделением стула в виде мелены или скрытое крово­течение), приводящие к анемизации пациента. Беспричин­ная длительная лихорадка (субфебрилитет).

Перечисленные симптомы с преобладанием тех или иных из них в зависимости от локализации, размеров на­блюдаются в определенной стадии болезни у всех боль­ных. При осмотре пациента нередко отмечается бледность или своеобразный землистый цвет кожных покровов.

Пальпаторно в части случаев можно отметить болез­ненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Иногда удается пальпировать опухоль в виде плотного тела округлой формы. Пальпа­торно можно обнаружить метастазы в лимфатические узлы. Так, например, может пальпироваться увеличен­ный (1-1,5 см) лимфатический узел в левой надключичной области. Может пальпироваться увеличенная, плот­ная с неровной поверхностью печень (при метастазах в печень).

При локализации опухоли в привратнике можно уви­деть выпячивание передней брюшной стенки в эпигастраль­ной области и наблюдать медленно идущую слева направо перистальтическую волну сокращения желудка.

Терминальная стадия заболевания. Пациентов бес­покоят сильные, изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), в спине (прорастание опу­холи в поджелудочную железу, позвоночник), иногда в костях.

Отмечается анорексия, после каждого приема пищи возникает рвота. Имеет место резкая слабость, похудание вплоть до кахексии. Кожа становится сухой, утрачивает эластичность, приобретает землистый цвет. Можно выявить асцит (метастазы в ворота печени или обсеменение брю­шины).

Течение заболевания. Течение заболевания прогрес­сирующее, средняя продолжительность жизни без лечения составляет 9—14 месяцев после установления диагноза.

С целью более четкого определения лечебной тактики и прогноза различают 4 стадии рака желудка.

I стадия — опухоль не более 2 см в диаметре, не про­растающая за пределы слизистой и подслизистой оболочек желудка.

II стадия — размер опухоли 4—5 см, прорастает в подслизистый и даже мышечный слой стенки желудка. Име­ются одиночные подвижные метастазы в ближайшие ре­гиональные лимфатические узлы.

III стадия — опухоль инфильтрует подсерозный и се­розный слои, имеются множественные метастазы в регионарные лимфоузлы, появляются осложнения.

IV стадия — раковая опухоль любых размеров, любо­го характера. Имеют место отдаленные метастазы.

Осложнения. Осложнения связаны с ростом и распа­дом опухоли, а также с ее метастазированием.

Кровотечение может быть обильным при распаде опу­холи желудка. Перфорация стенки желудка в свободную брюшную полость с разлитым перитонитом. Стеноз при­вратника — при развитии опухоли в пилорическом отде­ле желудка. Раковый сепсис и кома — в терминальный период болезни. Тромбоз бедренной вены или множествен­ный тромбоз кожных вен.

Диагностика рака желудка. Необходимость раннего диагноза рака желудка диктуется возможностью хирур­гического радикального удаления опухоли только в этот период. Поэтому ранний диагноз приобретает особое значение.

Фельдшер должен иметь онкологическую насторожен­ность при беседе с пациентом, предъявляющим жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт. Особенно, если это ка­сается молодых людей или лиц после 50 лет. Не дожида­ясь, пока пациент обратится с выраженными признаками заболевания, фельдшер должен организовать профилакти­ческие осмотры лиц старше 40 лет, страдающих каллезной язвой, полипозом, хроническим гастритом, злокаче­ственной анемией.

Необходимо следить за самочувствием, массой тела, анализом крови (СОЭ), рентгеновской картиной, данными ФГДС. Таким путем удается раньше определить диагноз рака желудка.

В распознавании рака желудка главное значение име­ют рентгенологическое исследование и гастродуоденоскопия. Клиническими рентгенологическими признаками рака желудка являются: наличие дефекта наполнения, атипич­ный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в облас­ти опухолевой инфильтрации.

Гастроскопия сделала опухоли желудка визуальными, открыла широкие возможности для осуществления кли-8ико-морфологической диагностики. Ценность рентгено­скопии и гастроскопии одинакова при выраженном раке, а в ранней стадии более достоверные данные получаются при гастроскопии.

При лабораторном обследовании у пациентов с раком желудка обнаруживается анемия в случаях распада опухоли и вследствие желудочных кровотечений, а СОЭ увеличивает­ся до 50-70 мм/ч. Именно вследствие даже микрокровотече­ний при исследовании кала на скрытую кровь реакция все­гда бывает положительной. В желудочном содержимом час­то наблюдается ахилия, возможно наличие молочной кисло­ты и высокие цифры связанной кислотности.

Лечение рака желудка. Единственным эффективным методом лечения рака желудка является оперативное вме­шательство. Кроме того, используются комбинации совре­менных противоопухолевых средств — химиотерапии, а так­же лучевой терапии, хотя она малоэффективна. Назнача­ются препараты чаги (бефунгин), а также средства замести­тельной терапии, назначаемые при хроническом гастрите с секретной недостаточностью. Наличие анемии является по­казанием к назначению препаратов железа. При лихора­дочном синдроме применяются антибиотики.

Пища должна быть богатой витаминами, легко усваи­ваемой.

При появлении болей вначале назначаются спазмоли­тики до тех пор, пока они купируют боли, затем ненарко­тические обезболивающие (анальгин, баралгин) и при ку­пирующихся болях — наркотические обезболивающие (промедол, морфин).

Огромное значение в лечении этой категории пациен­тов имеет психотерапия и психопрофилактика.

На каждом этапе болезни необходимо поддерживать веру пациентов в выздоровление, стараться делать их жизнь полноценной. Для неоперабельных случаев в отдельных городах организованы специальные отделения в больни­цах или больницы — хосписы, где тщательный уход, на­блюдение, организация их жизни помогают переносить тяготы болезни и радоваться жизни.