Осложнения

Кровотечение. Симптомы зависят от количества кровопотери. При массивном кровотечении: признаки сосу­дистой недостаточности (бледность кожных покровов, го­ловокружение, обморок, снижение АД, тахикардия, ане­мия — коллапс), рвота в виде «кофейной гущи» (при обильном кровотечении возможна примесь алой крови), мелена. Необходимо помнить, что кровавая рвота может отсутствовать при кровоточащих язвах двенадцатиперст­ной кишки, а мелена — поздний симптом кровотечения.

Перфорация язвы. Наблюдается обычно у мужчин во время обострения болезни (чаще в осенне-весенний перид). Встречается у 5-10% пациентов. Перфорация может наступать как при свежих, так и при калезных язвах.

Перфорация может быть в свободную брюшную полость или в забрюшинную клетчатку, может быть прикрытой.

Чаще всего встречается перфорация в свободную брюшную полость. Развивается она обычно остро и характеризуется двумя основными симптомами: редчайшая «кинжальная» боль и «воскообразное» напряжение мышц пе редней брюшной стенки и последующим развитием других симптомов перитонита, положительным симптомом Щеткина—Георгиевского (Блюмберга).

Постепенно нарастает метеоризм, задержка стула, газы не отходят, черты лица заостряются. Язык сухой. Пациенты лежат неподвижно на спине или на боку с приведенными к животу ногами.

Весьма характерный симптом — исчезновение «печеночной тупости» при перкуссии вследствие поступления газа в брюшную полость и скопления его под диафрагмой Ренгенологически при этом видна серповидная полоска просветления над печенью. Перфорация часто сопровож­дается коллапсом. Пульс, вначале замедленный, становится частым. Рвота бывает редко, повышается температура тела.

Пенетрация язвы в соседние органы может рассмат­риваться как своеобразная разновидность прикрытой пер­форации. Чаще всего пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки.

Наиболее часто язвы пенетрируют в малый сальник, в поджелудочную железу, печень, толстую кишку, брыжей­ку. Клиническая картина язвенной болезни изменяется. Боли становятся упорными, постоянными. Присоединяются признаки вовлечения в патологический процесс поджелу­дочной железы, печени или желчевыводящих путей (жел­туха, повышение активности амилазы в крови, опоясыва­ющие боли и др.). Пенетрация чаще возникает у мужчин, особенно у длительно болеющих.

Стеноз привратника является результатом рубцева­ния язвы, которая располагается в пилорическом отделе желудка. В результате стеноза возникает препятствие для прохождения пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Для этого осложнения характерны: чувство распирания в подложечной области, тягостная рвота застойного характера, содержащая натощак остатки пищи, съеден­ной накануне. При осмотре бывает, видна перистальтика, антиперистальтика в эпигастральной области.

Отмечается похудание, сухость кожи, снижается ее тургор и эластичность, появляется отрыжка с запахом тухлого яйца. При пальпации живота отмечается «шум плеска». Живот вздут. Чувство переполнения живота при употреблении небольшого количества пищи. При многократ­ной рвоте могут быть судороги, затемненное сознание, сгущение крови. Рентгенологическое исследование выявляет медление эвакуации контраста из желудка, снижение тонуса и расширение желудка.

Малигнизация язвы (злокачественная трансформация). Чаще всего встречается в кардиальном и пирорическом отделе желудка. При малигнизации язвы боли приобрета­ют постоянный характер, они не связаны с приемом пищи и ее качеством. Пациенты теряют аппетит, худеют, уча­щается рвота, повышается температура тела до субфебрильных цифр, развивается анемия, постоянно выявляется по­ложительная реакция Грегерсена.

При рентгенологическом и гастроскопическом иссле­дованиях появляются признаки малигнизации.

Диагностика язвенной болезни. Кроме характерных симптомов, решающее значение в диагностике имеют рангенологическое исследование и фиброгастроскопия.

При ФГДС наблюдается язвенный дефект соответству­ющей локализации, дно язвы удерживает некротические массы и покрыто фибрином. Складки слизистой оболочки по краям язвы утолщены. В процессе рубцевания на месте язвы определяется регенерирующий эпителий, в дальней­шем образуется белый рубец.

При рентгеноскопии желудка определяется ниша (до­полнительная тень к тени желудка) и конвергенция скла­док слизистой по направлению к нише.

Желудочная секреция: при язвах кардии, тела желуд­ка, малой и большой кривизны кислотность нормальная, снижена или несколько повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая.

Обследование пациента. Обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови; группа и резус-фак­тор крови; анализ кала на скрытую кровь; общий анализ мочи; железо сыворотки крови; сахар крови; гистологи­ческое и цитологическое исследование биоптата.

Обязательные инструментальные исследования: УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы; ФГДС с прицельной биопсией (двукратно).

Принципы лечения язвенной болезни. Различают два вида лечения: консервативное и хирургическое. Первое проводят при неосложненной ЯБ, второе — при подозре нии на кровотечение, пенетрацию, перфорацию или малигнизацию.

Все выявленные случаи ЯБ лечатся в стационаре в те­чение 7-10 дней, а затем долечиваются амбулаторно. Кон­сервативная терапия предусматривает ограничение двига­тельной активности, назначение диеты, медикаментозное лечение антацидами, седативными средствами, бактериостатическими и препаратами, нормализующими желудоч­ную секрецию.

Пациенту назначают щадящую диету. Питание дроб­ное, ограничивается количество соли. Пища должна со­держать значительное количество витаминов.

Основу медикаментозного лечения составляют лекар­ственные средства, снижающие кислотность желудочного сока, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта.

Эрадикационная терапия (helikobakter pylori)

Эрадикационная терапия первой линии. Длительность лечения — 7 дней.

Ингибитор пртонной помпы. Омепразол по 20 мг 2 раза в день или 40 мг 2 раза в день. Амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день, или кларитромицин по 500 мг 2 раза в день, или метронидазол внутрь по 500 мг 2 раза в день.

В случае неэффективности лечения назначается те­рапия второй линии — четырехкомпонентная терапия на 7 дней. Ингибитор протонной помпы — омепразол + + висмута субцитрат коллоидный (де-нол) по 120 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 2 раза в день + тетрацик­лин внутрь 500 мг 4 раза в день.

Альтернативные варианты терапии: антисекретор­ная терапия. Ингибиторы протонной помпы — омепра­зол по 20 мг 2 раза в день или блокаторы Н₂-рецепторов гистамина - ранитидин по 150 мг 2 раза в день.

Вспомогательные средства. Антациды (рутацид) по 1-2 таблетки внутрь, разжевывая, 4 раза в сутки. Сукральфат (вентер) по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день.

После окончания комбинированной терапии продолжа­ют лечение еще в течение 5 недель (7 недель), назначают один из препаратов (ранитидин, фамотидин) 1 раз вечером.

Схемы лечения не ассоциированных с HP. Ранити­дин 300 мг однократно вечером и антацид (маалокс, ремагель и др.) Сукралъфат (вентер, сукрат гель) 4 раза в сут­кики. Эффективность лечения при язве желудка контроли­руется эндоскопически через 8 недель, а при дуоденальной язве — через 4 недели. При осложнениях проводятся специальные мероприятия.

При кровотечении запрещается прием пищи, воды, лекарств внутрь, прикладывается пузырь со льдом к жи­воту, в/в вводится 10 мл 10% раствора кальция хлорида, 1 мл 1% раствора викасола в/м, пациент доставляется в хирургическое отделение (рис. 44).

При перфорации — если АД низкое, вводится 2 мл кор­диамина в/м или 1 мл 1% раствора мезатона. Обезболива­ние не проводится до осмотра хирургом. Срочная госпита­лизация в хирургическое отделение для ушивания язвы.

При пенетрации, стенозе привратника — пациенты направляются к хирургу для решения вопроса о плановом оперативном вмешательстве.

При малигнизации — пациенты направляются к онко­логу для специализированного (оперативного) лечения.

После периода обострения показано санаторно-курорт­ное лечение с применением слабощелочных минеральных вод, грязелечения, диеты, аутотренинга.

Профилактика. Различают первичную и вторичную профилактику язвенной болезни.

Рис. 44.

Помощь при желудочном кровотечении

Первичная профилактика направлена на предупреждение заболевания. Она включает в себя рациональное питание с детства, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением и алкоголизмом, создание благоприятного психологического микроклимата в семье, на производстве, занятия физкультурой и спортом.

Первичная профилактика должна быть направлена на раннюю диагностику и лечение предъязвенного состояния: хронических гастритов, функциональных расстройств же­лудка и двенадцатиперстной кишки, а также на выявле­ние других факторов риска.

Вторичная профилактика предусматривает предупреж­дение обострений заболевания. Для предупреждения обо­стрений ЯБ и осложнений рекомендуется два типа профи­лактической терапии: непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным пре­паратом в половинной дозе, например, рекомендуется при­нимать ежедневно вечером 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (кваметел, ульфамид); профилактическая те­рапия «по требованию», предусматривающая при появле­нии симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2— 3 дней, а затем в половинной — в течение 2 недель.

Диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью проводится долго (в течение 5 лет после очеред­ного рецидива или обострения). Оно включает профилак­тические курсы лечения, особенно весной и осенью (иног­да целый год). Проводится санация инфекционных оча­гов, сопутствующих заболеваний, периодическое рентге­нологическое, эндоскопическое исследования.

При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта пациента, за его правильным питанием, определять показания для стационарного или санаторно-курортного лечения. Пациент считается выздоровевшим и снимается с диспансерного учета при отсут­ствии рецидивов заболевания в течение 5 лет.