Анализ заболевания и оценка жалоб

Для пневмонии характерно сравнительно острое начало заболевания, лихорадка, интоксикация, кашель сухой или с гнойной или слизисто-гнойной мокротой (может иметь коричнево-красную, «ржавую» окраску, что чаще отмечается при крупозном воспалении), одышка, слабость, потеря аппетита, париетальные боли, бледность, цианоз. Возможно появление болей в грудной клетке, связанных с кашлем и актом дыхания (парапневмонический плеврит), характерно участие вспомогательной мускулатуры и отставание пораженного участка грудной клетки в акте дыхания

У пожилых, а также у больных с острым нарушением мозгового кровообращения может наблюдаться только нарушение сознания или ухудшение общего самочувствия.

Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация

Физикальные данные:

Данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации при ПН зависят от величины пораженного участка легких, его локализации и фазы воспалительного процесса. Медицинские работники обязаны знать не только симптомы развернутой клинической картины, но и ранние признаки болезни. Циклическое течение более характерно для крупозной пневмонии –– быстрое вовлечение в процесс целой доли легкого и прилежащего отдела плевры и высоким содержанием фибрина в экссудате. В первые дни заболевания над пораженной долей перкуторный звук имеет тимпанический оттенок, дыхание ослаблено (закупорка бронхов слизью). В дальнейшем быстро наступает притупление и укорочение перкуторного звука, и появляется характерное для крупозного воспаления бронхиальное дыхание. В этот же период может выслушиваться крепитация (сгерitatio index). Пальпаторно –– усилено голосовое дрожание. Феномен бронхофонии положительный. В фазе разрешения интенсивная тупость постепенно сменяется легочным звуком, дыхание при аускультации меняет свой характер с бронхиального на жесткий. Появляется конечная крепитация (сгерitatio геdux), переходящая впоследствии в звучные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Характерно появление герпетических высыпаний на губах и крыльях носа, отставание при дыхании одной стороны грудной клетки. При сухом плеврите –– шум трения плевры. При образовании плеврального выпота –– резкое ослабление дыхания.

Очаговая пневмония отличается менее выраженной интоксикацией. Физикальная симптоматика нередко бывает скудной. Притупление легочного звука и усиление голосового дрожания определяется далеко не во всех случаях. При аускультации помимо влажных, можно выслушать рассеянные сухие (жужжащие и свистящие) хрипы.

Скудная симптоматика характерна для госпитальных, послеоперационных и травматических пневмоний, для легочного воспаления у лиц с поражением ЦНС. Основными клиническими проявлениями послеоперационной пневмонии нередко бывают не объяснимая местным процессом в послеоперационной ране лихорадка, общая интоксикация, одышка, тахикардия. Диагностика нозокомиальных пневмоний затруднена в связи с невозможностью адекватного физического обследования пациента из-за его малой подвижности, нарушения сознания или невозможности глубокого дыхания.

Следует отметить, что изредка пневмония выявляется при плановом или случайном рентгенологическом обследовании. Описанные выше клинические симптомы и синдромы могут отсутствовать.

Объективные критерии:

А) Рентгенологическое обслсдованне грудной клетки в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)

Основным диагностическим критерием пневмонии является рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани. Рентгено(флюоро)графия должна выполняться во всех случаях при выявлении клинических признаков пневмонии (кашель, лихорадка, сухие или влажные хрипы в легких). Рентгенологическое обследование легких показано также при длительно сохраняющейся лихорадке (более 5 дней) у больных с острой респираторно-вирусной инфекцией.

Однако, несмотря на высокую диагностическую ценность метода, следует помнить о существовании рентгенонегативных пневмоний. Последние могут иметь место в случаях, если рентгенография выполнена в первые часы после начала заболевания, когда клинические признаки пневмонии уже определяются, а рентгенологически значимая инфильтрация в легких еще не сформировалась. В связи с этим и во избежание дополнительной лучевой нагрузки на больного не целесообразно выполнение рентгенографии легких в первые 12-24 часа заболевания. Рентгенологические изменения могут не определяться или быть невыраженными при вирусных интерстициальных пневмониях.

Б) Микробиологическое исследование

Посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам. У метода исследования, полученной при кашле мокроты, имеется плюс (простота), но больше минусов, что делает этот метод малочувствительным для диагностики бактериальной П.:

· во время кашля мокрота из нижних дыхательных путей, проходя через верхние дыхательные пути и полость рта, загрязняется микрофлорой;

· до стационара как правило больные уже лечатся АБ, что обуславливает быструю элиминацию ряда микробов (пневмококка) из мокроты (на ценность анализа влияет уже одна доза АБ!);

· у здоровых, в 35–70% в носоглотке имеются пневмококки, золотистый стафилококк. Поэтому их выявление в мокроте не означает их этиологической отвественности за П., особенно если исследование проводится однократно;

· высеваемая флора поливалентна и трудно решить вопрос о этиологическом микробе; у больных ХБ имеется колонизация бактериями бронхиального дерева;

· четверть (или даже треть) больных, особенно пожилого возраста, вначале П. не отхаркивают мокроту;

· в культуре трудно выделить анаэробные микробы; микоплазма, легионелла - не растут на искусственных питательных средах, для их выявления необходимы специфические лабораторные тесты;

· ответ анализа приходит на 3–5 день, когда информация значительно обесценена; кроме того для анализа полученной мокроты, ее необходимо сразу же после забора доставить в лабораторию;

Количественный учет микробов в мокроте (концентрация должна быть высокой, более 10⁵ –10⁷ в 1 мл) несколько повышает ценность данного метода. Для верификации контаминации ротоглоточной микрофлорой пробы мокроты необходимо выявить под микроскопом (увеличение в 100 раз) более 5–10 клеток слущенного эпителия в поле зрения. Если в мокроте имеется только несколько клеток слущенного эпителия и много полиморфно-ядерных нейтрофилов (более 25 в поле зрения), то она подходит к для этиологического анализа.

Как резервный, инвазивный метод может использоваться транстрахеальная аспирация мокроты через катетер, без обсеменения ее в носоглотке («золотой стандарт» для установки этиологии ПН). Эту методику используют в следующих случаях: имеются веские доказательства, что мокрота может быть неправильно взята; есть четкие доводы в пользу анаэробной инфекции; нет мокроты или плевральной жидкости для анализа; П. плохо лечится АБ.

Можно аспирировать мокроту и через фибробронхоскоп (что также не исключает загрязнения мокроты) с получением эндобронхиальной защищенной щеточной биопсии, при бронхоальвеолярном лаваже. Альтернативой этому методу является открытая трансторакальная биопсия легких (локальная торакотомия). Ее проводят тогда, когда вышеназванные методы не дали результата: у очень тяжелых больных с отягощающими болезнями легких или раком; для диагностики опортунистической инфекции у больных со снижением иммунитета (то есть, у лиц с большим диапазоном этиологических агентов ПН).

Обычно используется следующий алгоритм бактериологического обследования больных с ПН. Вначале болезни (первые 3 дня) проводится бактериоскопия мокроты и посев крови (он положителен более, чем в 25% при пневмококковой ПН). Если при микроскопии мокроты находят более 10–25 «клеток воспаления», то проводят ее посев. В случае концентрации микроба более 1 млн/мл, то вероятность инвазии составляет более 70%. Если клеток воспаления в мазке мокроты менее 10 в поле зрения, то исследование необходимо повторить.

В) Клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, могут быть анэозинофилия, ускорение СОЭ. Отсутствие изменений при выраженной клинической или рентгенологической нагрузке –– признак угнетения иммунного ответа.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.