Боль и химиотерапия

Почему диагноз онкологического заболевания вызы­вает панический страх у больного и его родственников? Может быть, они рассматривают диагноз злокачествен­ного новообразования как приговор? Но смертность от сердечно-судистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта, тромбозов и др.) выше, чем от рака. Возмож­но, их страшит перспектива болей? Действительно, боль - одно из самых неприятных ощущений, которое может испытывать человек. Пожалуй, ее можно назвать самым тяжелым физическим и нравственным страданием. К со­жалению, многим людям на протяжении жизни боль нередко омрачала существование. Чрезвычайно сильные боли возникают при прободной язве желудка, прохожде­нии камней из почки или желчного пузыря, наконец, при том же инфаркте. А боли при родах или после операций? А карикатурные удары скалкой или сковоро­дой по голове при несвоевременном возвращении до­мой в нетрезвом виде и без денег? Таким образом, боль является нередким, но далеко не самым лучшим спутни­ком нашего существования. Можем ли мы побороть общий закон природы, согласно которому все живущее на зем­ле боится боли? Даже деревья - и те как будто излают стоны, когда их раскачивают или наносят увечья.

Любая боль, если она не таит в себе никакой другой опасности, кроме причиняемых ею страданий, не считает-, ся катастрофой. Кто же станет считать зубную боль, как бы мучительна она ни была, даже если Вы лезете из-за нее на стену, серьезным заболеванием? А известный не только стихами, но и своей нестандартной стопой поэт Генрих Гейне писал: «Мы ведь горькие страдальцы, если жмет ботинок пальцы!»

Почему же онкологические заболевания ассоцииру­ются у людей с ужасными мучениями? Больного и его родственников пугают как интенсивность, так и продол­жительность болей, которые могут привести к трагичес­кому исходу. Внимание больного постоянно приковано к своим болевым ощущениям; он испытывает беспокой­ство - по поводу прогноза своего заболевания. Возникает потеря аппетита, бессонница, которые в дальнейшем сменяются депрессией, состоянием беспомощности, без­надежности и отчаяния. При этом, если хроническая боль удерживается в течение значительного времени, то порог переносимости снижается и в конце концов даже незначительная боль воспринимается как непереноси­мая. Все вышесказанное называется хроническим боле­вым синдромом у онкологических больных.

После такого печального вступления поведем речь о некоторых положительных моментах. Во-первых, боле­вой синдром возникает не у всех, а у 60% больных. Во-вторых, боли далеко не всегда бывают сильные. Значи­тельно чаше наблюдаются слабые или умеренные боли. И, в-третьих, современные обезболивающие средства по­зволяют излечивать болевой синдром даже при самых выраженных болях.

Следует знать, что боль не всегда бывает обусловлена непосредственно наличием опухоли. Каждый десятый па­циент, наблюдающийся у онколога, испытывает болевые ощущения, природа которых не имеет ничего общего с новообразованиями. Они наблюдаются при гипертони­ческой болезни, радикулите, холецистите, артрите и многих других заболеваниях.

У четверти пациентов боль может быть следствием уже проведенного лечения. Это боль в послеоперацион­ных рубцах и спайках или возникающая вследствие из­менения тканей, попавших в зону облучения. Наконец, ряд химиотерапевтических препаратов при внесосудис-том введении могут вызвать боль в области инъекции. Однако все это не значит, что следует остерегаться специфического противоопухолевого лечения из-за страха возможного появления боли. В такой ситуации необхо­димо помнить, что в большинстве случаев на весы по­ставлена жизнь, и пренебрегать возможностью ее сохра­нения неразумно, а с болью всегда можно справиться. В этом Вы убедитесь ниже.

Как мы отмечали выше, специфическое противоопухо­левое лечение может осложняться появлением боли, но вместе с этим как лучевая терапия, так и химио-гормонотерапия, помимо своего прямого назначения — избав­ление от опухоли, в ряде случаев позволяет и избавить­ся от боли, обусловленной этой опухолью.

Лучевая терапия - единственный, наиболее эффектив­ный метод противоболевого лечения, который применя­ется для воздействия непосредственно на опухоль, являюшуюся источником боли. Чем раньше, в случае появле­ния боли, начнется лучевое лечение, тем отчетливее вы­раженность обезболивающего действия.

Продолжительность эффекта и время его проявления - индивидуальны. Лучевая терапия бывает достаточно эффективной при воздействии на костные метастазы, метастазы в печень с растянутой капсулой, увеличенные забрюшинные лимфоузлы, опухоли, сдавливающие или прорастающие нервные стволы и сплетения, метастазы в мягкие ткани. Пациенты с распространенной болью, вызванной множественными метастазами в кости скеле­та, могут получить анальгетический эффект от облуче­ния половины тела по специальной методике.

При химио-гормонотерапии - сокращение размеров опу­холи приводит к уменьшению ее давления на нервные стволы, что приводит к уменьшению боли. Наибольший противоболевой эффект можно наблюдать при лечении боли, вызванной лимфомами, новообразованиями молоч­ной железы и простаты, а также некоторыми опухолями половой сферы. Обезболивающее действие будет более сильным при выраженном эффекте химиотерапии и про­является, начиная со второй недели от начала лечения.

Тем не менее, основным видом лечения боли являет­ся медикаментозное и позволяет достичь успеха более чем в 70-90% случаев. Это возможно при соблюдении методики лечения боли, которая была предложена Все­мирной Организацией Здравоохранения и более деталь­но была разработана специалистами нашей страны. Дан­ная методика получила название «обезболивающей лес­тницы» поскольку предусматривает три ступени лечения боли, и на каждой ступени лечения используются раз­личные обезболивающие препараты (анальгетики) с уче­том причин, вызывающих боль, интенсивности боли и проводившегося ранее противоболевого лечения.

Как многие из нас являются знатоками того, как нуж­но играть в футбол или решать вопросы градостроительства, так и каждый из нас знает, как лечить боль. Благо, по телевизору настойчиво и красиво рекламируют раз­личные лекарства, уничтожающие боль, и в домашней аптечке всегда найдутся обезболивающие препараты, а уж в продаже их неисчислимое множество, как эффек­тивных, так и тех, действие которых рассчитано в боль­шей мере на самовнушение и воздействие красивой упа­ковки. Тем не менее, все-таки всегда следует посовето­ваться с компетентным в этой области врачом, прежде чем отправляться в плаванье по бесконечному морю аналь­гетиков, не зная где бросить якорь.

На первой ступени лечения болевого синдрома сла­бой и средней интенсивности предлагается использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). Пациентам, у которых на фоне проводимого лечения НСПВП боль не только не уменьшается, но и усиливает­ся до средней или сильной интенсивности, следует на­значать слабые опиоиды (препараты второй ступени) в сочетании НСПВП. При неэффективности лечения эти­ми анальгетиками и при сильной боли используются сильные опиоиды (препараты третьей ступени) в дозах, дающих адекватное обезболивание. На каждой ступени, наряду с НСПВП, схема лечения может быть дополнена адьювантиыми препаратами.

Что такое опиоиды? - слово незнакомое и загадоч­ное. Во-первых, оно происходит от слова «опиум», а, в свою очередь, слово «опиум» пришло из Греции и обо­значает «сок» (т.е. сок растения мака). Опиум добывался из семян коробочки растения мака, которые высушива­лись, перетирались в порошок, содержащий около 20 алкалоидов. «Опиат» это алкалоид, т.е. вещество, полученное из опиума. Все эндогенные и экзогенные (нату­ральные и синтетические) смеси, обладающие морфино-подобным анальгетическим действием, называются опио-идами. Таким образом, под названием «опиоиды» объе­динены анальгетики, значительно превосходящие по про тивоболевому действию анальгин, аспирин и парацета­мол, а в основе их лежат природные производные сока мака (опия) или синтетические их аналоги.

Теперь несколько слов о препаратах, располагающих­ся на каждой из ступеней «обезболивающей лестницы». Итак, препараты первой ступени - это парацетамол, анальгин (с множеством его содержащих сложных пре­паратов), аспирин, индометаиин, орувель, ксефокам.

Парацетамол (ацетаминофен), как и анальгин, обладает антипиретическим (жаропонижающим) и анальгетическим эффектом, при этом противовоспалительное действие вы­ражено слабо. Анальгетический эффект позволяет реко­мендовать парацетамол для использования в лечении сла­бой и средней боли в высоких дозах. Препарат более эффективен в комбинациях со слабыми опиоидами.

Аспирин и другие нестероидные противовоспалитель­ные препараты являются основными при начале лекар­ственного лечения слабой боли. Сочетание НСПВП с опиоидами позволяет усилить обезболивающее действие каждого из них, а сбалансированность доз дает возмож­ность максимально избежать побочных проявлений. Эф­фективность НСПВП лимитирована «потолочным» эффек­том, т.е. увеличение дозы выше рекомендованной не уси­ливает обезболивающего действия, но побочные проявле­ния возрастают значительно.

Возможность побочных эффектов НСПВП должна все­гда учитываться, особенно у больных, получающих высо­кие дозы препаратов. Осложнения в виде изъязвления слизистой желудка с геморрагиями (кровоизлияниями), расстройства желудочно-кишечного тракта, почечной не­достаточности чаше встречаются у пациентов пожилого возраста, а также имевших в анамнезе заболевания же­лудка и прием кортикостероидов. Проявление нефротоксичности НСПВП возрастает у пожилых, с заболеваниями сердца, диабетом, обезвоживанием, печеночной и почеч­ной недостаточностью. В таких случаях предпочтительнее парацетамол (аиетоминофен). Все НСПВП следует осто­рожно применять при нарушениях системы свертывания, лечении антикоагулянтами, при нейтропении и тромбоии-топении. Отсутствие противовоспалительного действия не дает возможности использовать парацетамол, где воспа­лительный компонент выражен (при костных метастазах) и является основной причиной боли. Парацетамол не обладает желудочной токсичностью, не влияет на функ­цию тромбоцитов, однако при печеночной недостаточно­сти, особенно алкогольной природы, применять следует осторожно. Препараты индометацинового ряда (индоме-тацин, орувель, ксефокам) оказывают хороший анальгети­ческий эффект как при самостоятельном приеме, так и в сочетаниях с опиоидами в случаях хронической боли, вызванной метастатическим поражением костей скелета.

Препараты 11-й ступени или слабые опиоилы. К этой группе препаратов относятся кодеин, дигидрокодеин, тра-мадол, просидол. Это препараты с коротким действием (за исключением дигидрокодеин а) и применяются обыч­но в комбинации с ненаркотическими анальгетиками, такими, как аспирин, парацетамол.

Дигидрокодеин - полусинтетическое производное ко­деина, которое часто используется для лечения болевого синдрома самостоятельно. Преимуществом этого препа­рата является пролонгированное его действие, когда прием адекватной для обезболивания дозы дает эффект про­должительностью до 12 часов.

Трамадол выпускается в различных лекарственных фор­мах: капсулы, ампулы для иньеший, суппозитории и капли. Это особенно важно для лечения болевого синдрома у онкологических больных в домашних условиях. В после­днее время появился трамадол в виде таблеток пролонги­рованного действия под названием трамундин. Длитель­ность действия адекватной для обезболивания дозы в про­стых формах выпуска составляет 4-6 часов, в то время как ретардная форма, т.е. пролонгированного действия, дает возможность принимать препарат два раза в сутки.

Просидол - это новый, оригинальный, не имеющий аналогов отечественный препарат, относится к группе синтетических опиоидных анальгетиков. Выпускается в виде таблеток, в т.ч. и для сублингвалыного (подъязычного) при­менения, и в ампулах. Ведется работа по созданию ретар-дной формы препарата. Длительность действия достигает 4-6 часов, препарат при сублингвальном применении на­чинает оказывать действие уже через 10-15 минут, что особенно важно для снятия острых приступов боли.

Препараты III ступени или сильные опиои-д ы, в их числе морфиносодержашие вещества, проме-дол, омнопон (пантопон), фортрал (пентазоиин, лексир), бупренорфин, морадол (стадол, торгезик), налоксон, дю-рагезик.

Препараты морфина являются предпочтительными опио-идными анальгетиками в лечении боли на 3-й ступени обезболивающей лестницы, особенно в виде таблеток про­лонгированного действия. Препараты морфина в таблети-рованной форме ретардного действия в большинстве стран известны как М5Т(М5) Сопйпиз - Морфина Сульфата Таб­летки пролонгированного действия, выпускаются в виде таблеток различной дозировки - 10, 30, 60,100 мг, причем, для удобства применения каждая дозировка имеет свой оригинальный цвет. Таблетки в дозе 10 мг обычно приме­няются для лечения болевого синдрома у детей. У взрос­лых начинают прием с 30 мг, и если эта доза является неэффективной, то последующая, через 12 часов, увеличи­вается на 30 мг и так до подбора необходимой для адек­ватного обезболивания дозы. Следует учесть, что как в период подбора дозы МВТ Сопйпиз, так и в последующем, препарат должен приниматься строго по часам, т.е. два раза в сутки с 12-часовыми промежутками. Когда доза подбирается, и боль не купируется, то в промежутках между приемами М5Т СопИпиз можно использовать любые другие анальгетики. Последнее обстоятельство связано с тем, что препарат утилизируется в желудочно-кишечном тракте в течение 12 часов и если принимать его чаше, то возможна передозировка.

Промедол, омнопон - препараты короткого действия(2-4 часа), существуют как в иньекиионной, так и в табле-тированной лекарственной форме.

Дюрагезик - оригинальная лекарственная форма для трансдермального использования, содержащая фентанил в различной дозировке (25, 50, 75, 100 мг/час) и представ­ленная в виде пластыря. Доза препарата зависит от разме­ра пластыря, который наклеивается на сухую кожу в. лю­бой части тела. Длительность действия препарата составля­ет 72 часа. Чрескожное использование препарата особен­но удобно, когда тошнота и рвота исключают энтеральный (через рот или в виде ректальных свечей) путь введения и также когда обезболивание сопряжено с трудностями для иньеший анальгетика.

Бупренорфин (синонимы - норфин, но-пен) - облада­ет выраженным анальгетическим действием в дозах зна­чительно меньших, чем морфин. Обычно применяется в таблетках по 0,2 мг каждые 8 часов в сублингвальном использовании. Особенностью препарата является то, что он обладает свойством «потолочного» эффекта, т.е. су­точная доза не должна превышать 1,2-1,6 мг.

Морадол (синонимы - стадол, торгезик) - применяет­ся, в основном, при лечении острой боли. Однако, в последнее время препарат появился в новой лекарствен­ной форме в виде аэрозоля для интраназального приме­нения, что очень удобно для пациентов с нарушением акта глотания или проходимости пищи в пищеводе.

Мы преднамеренно не останавливались подробно на дозировках обезболивающих препаратов. Во-первых, это все-таки прерогатива лечащего врача, который, зная осо­бенности течения и развития заболевания у конкретного пациента, с одной стороны, а также особенности фар­макологического действия различных анальгетиков, с дру гой стороны, может, учитывая все эти обстоятельства, составить правильную схему лечения болевого синдро­ма, максимально адекватную характеру и интенсивности боли. Во-вторых, различные обезболивающие препараты действуют по-разному в каждом отдельно взятом орга­низме, и это еще раз подчеркивает настоятельную необ­ходимость совета с врачом при отсутствии обезболива­ющего эффекта. Ведь эти постулаты используются при проведении любого вида специфического противоопухо­левого лечения, и они должны в такой же мере вами соблюдаться и при лечении боли.

Как известно, всякое лекарственное вещество кроме своего прямого, лечебного действия, оказывает и ряд нежелательных или побочных действий, которые обычно проявляются в первые дни приема или при повышенной дозе. Побочное действие сильных опиоилов обычно про­является. в виде тошноты, рвоты, запоров, сонливости, депрессии, угнетения дыхания. У бупренорфина эти эф­фекты могут быть более выражены, часто отмечается га-люииногенность препарата, особенно у пациентов пожи­лого возраста.

Тошнота и рвота - типичное следствие первоначаль­ного введения опиоидов. При продолжительном введе­нии опиоидные анальгетики угнетают активность рвотно­го центра и не вызывают тошноты и рвоты. Если эти явления не проходят самостоятельно в течение первых 2-3 дней приема опиоидов, то следует прибегнуть к приему антиеметиков (противорвотных) или нейролепти­ков (метоклопрамид, реглан, галоперидол).

Запор - осложнение, встречающееся при длительном применении опиоидов. Под влиянием опиоидов угнетает­ся желудочная, панкреатическая и билиарная (желчная) секреция, снижается тонус гладкой мускулатуры кишеч­ника, мочевыводяших путей. Не леченые запоры могут привести к кишечным коликам и кишечной непроходимо­сти. Стул должен быть не реже, чем каждые 2-3 дня. Следует назначать с профилактической целью слабитель­ные, причем препарат подбирается индивидуально, с уче­том эффективности принимавшихся ранее слабительных. По возможности необходимо принимать соответствую­щие меры и в отношении диеты, рекомендовать употреб­ление продуктов, регулирующих функцию кишечника (от­руби), иногда молоко с магнезией. Полезным в ряде слу­чае может быть прием перед едой растительного масла. О борьбе с запорами, которая у некоторых больных бы­вает более труднопреодолимой проблемой, чем эффек­тивное обезболивание, читайте в разделе «Запоры».

Сонливость - проявляется обычно на первой неделе применения опиоилов и проходит самостоятельно. Одна­ко, о возможности сонливости следует знать и помнить.

Депрессия - наблюдается после больших доз препара­тов. Смена препаратов на большие дозы короткодей­ствующих иногда снимает депрессию при сохранении противоболевого действия. Эффективны антидепрессан­ты - амитриптиллин, мелипрамин.

Угнетение функции дыхательного центра - наиболее грозное побочное действие опиоидов, однако, при лече­нии болевого синдрома у онкологических больных, осо­бенно с использованием ретардных форм препаратов, практически не наблюдается. Практически отсутствует риск развития угнетения дыхания при лечении хроничес­кого болевого синдрома у онкологических больных пре­паратами МСТ континус и лигидроколеин.

Психическая зависимость - это поведение, характери­зующееся страстным желанием принимать опиоиды для достижения психогенного эффекта и получать их любым путем. Однако, чрезмерный страх развития психической зависимости (наркомании) у онкологических больных вызывает парадоксальную реакцию у медицинских ра­ботников в виде различных ограничений в использова­нии опиоидов для лечения боли. Ссылаясь на большой международный опыт, можно отметить, что этот страх неоправданный и риск развития психической зависимо­сти при лечении хронической боли у онкологических больных крайне низок.

Другие - головокружение, потеря сознания, задержка мочеиспускания - встречаются довольно редко и прохо­дят после снижения дозы или самостоятельно через не­которое время. При необходимости должно проводиться соответствующее симптоматическое лечение.

К болям люди относятся по-разному. Наше восприятие боли во многом зависит от психологического настроя. Подобно тому, как враг, увидев, что мы обратились в бегство, еще больше распаляется, так и боль, подметив, что мы боимся ее, становится еще более безжалостной, Цицерон призывал находить для себя утешение в том, что обычно, если боль весьма мучительна, то она не бывает очень продолжительна, если же она продолжительна, то не бывает особенно мучительна. «Ты не будешь испытывать ее слишком долго, если чувствуешь ее слишком сильно; она положит коней либо себе, либо тебе». Обратимся, однако, к примерам - этому подспорью людей слабосильных и слабохарактерных. Боли при родовых схватках считаются особенно мучительными, и мы всегда обставляем это со­бытие повышенными заботами. А между тем существуют народы, которые не уделяют родам ни малейшего внима­ния. Не будем говорить о спартанских женщинах, которые, шагая вслед за своими мужьями, несут ребенка у себя на шее, тогда как еще вчера носили его в своем чреве. Простой мальчишка-спартанец, украв лисицу и спрятав ее у себя под плащом, допустил, чтобы она прогрызла ему живот, лишь бы не опозорить себя кражей. А философ Сенека, который не пожелал прервать чтение книги, пока его резали ножом? А политические фанатики, не реагиру­ющие ни на какие пытки? Легендарного революционера Камо пытали раскаленным железом, а он, буквально, и глазом не моргнул. Только зрачки расширил. Оставим на совести авторов и сценаристов этот эпизод, так как нет уверенности, что немецкие психиатры применяли подоб­ные меры даже к таким экстремистам, как Камо. Не будем утруждать читателя и многочисленными примерами из жизни святых мучеников, которые добровольно подвергали себя длительным страданиям. Можно с уверенностью констатировать, что сегодня онкологическим больным не грозит невыносимо мучи­тельная, боль. При полном соблюдении главных принци­пов современного устранения болевого синдрома у он­кологических больных более 90% болей, испытываемых этими пациентами, можно контролировать. Когда борь­ба с болью осуществляется успешно, больной получает возможность не только вести нормальный образ жизни, но даже работать. К сожалению, по разным причинам далеко не всегда проводится правильное лечение хрони­ческого болевого синдрома.