Препаратов и новые химиотерапевтические средства

В любом справочнике по лекарственным средствам Вы найдете сведения о «рутинных» препаратах. Но информа­ция о новых лекарствах и, тем более, о комбинациях препаратов для Вас может оказаться недоступной. В этом разделе мы познакомим Вас с комбинациями противо­опухолевых препаратов, наиболее часто используемыми в химиотерапии и некоторыми новыми лекарствами.

СМР (циклофосфан, метотрексат, фторураиил) - ком­бинация может быть отнесена к разряду самых древних. Тем не менее, препараты, входящие в нее, не стремятся стать экспонатами в условном музее истории химиоте­рапии. СМР является одной из самых популярных ком­бинаций; назначается, как правило, хирургами после операций на молочной железе и яичниках. Роль химио­терапевтов обычно сводится к коррекции числа курсов. Комбинация СМР характеризуется низкой токсичностью и легко переносится, особенно в первые курсы лечения. В большинстве случаев тошнота и рвота выражены сла­бо, и нет необходимости в применении сильных противорвотных препаратов. После 3-х - 4-х курсов может снижаться число лейкоцитов или тромбоцитов (за этим следит врач). К редким, но возможным осложнениям у людей с чувствительными слизистыми оболочками отно­сятся стоматиты, жидкий стул и воспаление слизистой оболочки глаз (конъюнктивиты). При возникновении указанных явлении сообщите об этом врачу и приступите к повторному чтению соответствующих разделов в книге. Если перед проведением очередного курса химиотера­пии Вы не чувствуете себя полностью отдохнувшим от предыдущего, поговорите с врачом, возможно, он про­длит «каникулы» и увеличит интервал между курсами на 1-2 недели.

СА - (циклофосфан, адриабластин) - «дружная, но не сладкая» парочка давно обратила на себя внимание хи­миотерапевтов, которые не любят оставлять их вдвоем. К этому тандему добавляются различные противоопухо­левые препараты, в результате чего изменяется спектр действия, эффективность и токсичность комбинаций.

САР (циклофосфан, адриабластин, фторураиил) - со­временная, часто назначаемая комбинация. Напоминает схему СМР, в которой вместо метотрексата в «сборную» включен адриабластин. Замена оказалась полезной. Эф­фективность комбинации выше, чем СМР. Правда, пол­ное выпадение волос встречается несравненно чаше. Во время лечения по схеме САР людям с нездоровым сер­дцем следует аккуратно принимать лекарства, которые назначил терапевт или кардиолог. Особенную осторож­ность и внимание в отношении сердечной деятельности следует соблюдать после 6-7 курсов лечения. Поэтому, если у Вас появились боли в области сердца, одышка или сердцебиение, предупредите об этом врача.

САМ (циклофосфан, адриабластин, метотрексат). Метотрексат придает схеме СА повышенную эффективность, особенно при некоторых новообразованиях легких, но создает дополнительные проблемы с уменьшением числа лейкоцитов и раздражением слизистых оболочек полос­ти рта и желудочно-кишечного тракта.

СА\/ (циклофосфан, адриабластин, винкристик) по час­тоте (но не по выраженности противоопухолевого дей­ствия) не уступает САМ, но обладает меньшей токсично­стью. Одна из любимых комбинаций онкологов-гематологов. Правда, они добавляют к ней гормональный препа­рат преднизолон и называют АСОР, где буква О означает онковин - химическое название более известного препа­рата винкристина. При использовании комбинации САУ, помимо выпадения волос, следует ожидать уменьшение числа лейкоцитов и тромбоцитов. Умеренную или средне выраженную тошноту и рвоту, можно полностью предот­вратить применением лекарств, указанных в соответству­ющем разделе книги. В редких случаях может возникнуть онемение пальцев рук и ног, о чем надо обязательно сообщить врачу, так как это побочное явление нередко является предвестником тяжелых осложнений.. САР (циклофосфан, адриабластин, параплатин) - совре­менная серьезная схема, рассчитанная на физически не­слабых людей. Высокоэффективная комбинация назнача­ется при опухолях яичников и многих других заболевани­ях. Кроме «дежурных» побочных явлений - выпадения волос, ухудшения показателей крови, прибавились ослож­нения, связанные с включением в комбинацию одного из самых токсичных препаратов - параплатина (цисплатина). Главное побочное явление - тяжелая рвота, которая без применения мощных противорвотных препаратов (навобана и др.) просто непереносима. Повышенные дозы цисплатина требуют одновременного использования проти­ворвотных препаратов с различным механизмом действия. После нескольких курсов химиотерапии по этой схеме может ослабевать деятельность почек, ухудшаться слух, теряется чувствительность рук и ног по типу носков и перчаток. Об этих изменениях следует сообщить врачу. Он может посоветовать увеличить количество выпивае­мой жидкости, которая помогает уменьшить неприятнос­ти с почками, назначить витамины группы В и прозерин в таблетках или в инъекциях для снижения токсичности со стороны нервной системы. К побочным явлениям, тре­бующим немедленного внимания, относятся необычное сердцебиение, одышка. Во всех вышеуказанных схемах адриабластин может быть заменен новантроном - препаратом с близким про­тивоопухолевым действием, но значительно реже вызы­вающим выпадение волос. К сожалению, стоимость его существенно выше, а гарантии, что волосы не пострада­ют, никто не предоставит. Тем не ''менее, новантрон обладает определенными преимуществами.

После операции на яичниках врачи часто назначают с профилактической целью схему СР. Как Вы уже поняли - это схема САР, из которой безжалостно исключили адриабластин. Переносится СР полегче, чем САР, да и волосы выпадают не так быстро и не у всех,

РР (платинол, фторурацил). Каждый из входящих в комбинацию препаратов усиливает активность другого, благодаря чему схема применяется при многих новооб­разованиях различных органов: опухоли желудочно-ки­шечного тракта, опухоли головы и шеи, тела матки. На фоне токсических реакций, присущих препаратам плати­ны, побочные явления фторурацила (жидкий стул и вос­паление слизистой оболочки полости рта) выглядят скром­нее, возникают позже, но это не значит, что к ним можно относиться пренебрежительно. Схему РР можно назвать базисной, так как в нее нередко включают дру­гие препараты, не только усиливающие эффективность, но и прибавляющие заботы, вызванные усилением ток­сичности, характер и выраженность которых зависят, от «добавки».

Все вышеперечисленные комбинации препаратов хо­рошо изучены и широко применяются в лечении боль­шинства новообразований. Вероятность, что Вам назна­чат одну из них (возможно, с небольшими вариациями), весьма высока.

Изменение отношения к химиотерапии в первую оче­редь связано с появлением целого ряда новых препаратов.

Генералом, а может быть даже и маршалом современной химиотерапии, является высокоэфективный препарат таксол. Его стоимость соответствует его важности. При такой цене препарат должен быть не просто хорошим, а безуп­речным. Там, где другие лекарства бессильны, таксол неред­ко помогает. Как и каждого солидного генерала, таксол сопровождает целая свита препаратов, которая осуществля­ет его безопасность (для организма). Лечение таксолом - это всегда событие. Прежде, чем его подпустят к больному, последнего тщательно подготавливают. За сутки до введе­ния таксола объявляется отсчет времени и назначается при­ем гормональных и других препаратов. Особенная актив­ность развивается непосредственно перед вливанием таксо­ла. Само введение также осуществляется не по принципу «ткнул в вену и пошел», а через специальную капельницу, не спеша, в течение 3-х - 4-х часов. Вся эта подготовка проводится для профилактики аллергических реакций у людей с повышенной чувствительностью к таксолу. Показания к применению таксола с каждым годом увеличиваются: ново­образования молочной железы, яичников, легких, мочевого пузыря, желудка, опухолей головы и шеи.

Побочные явления - реакция повышенной чувствитель­ности: сыпь и покраснение лица не требуют прекращения вливания таксола, но при появлении одышки, отека лица или падения артериального давления введение препарата приходится прекращать. У 82% больных через 2-3 недели после введения препарата отмечается выпадение волос. Потеря волос часто наступает внезапно - в течение суток выпадают все волосы. Ухудшение показателей крови и осо­бенно резкое уменьшение числа лейкоцитов встречается довольно часто. Примерно у половины больных, получав­ших таксол, возникают умеренно выраженные боли в мыш­цах и суставах. Боли снимаются бруфеном, флугалином и обезболивающими средствами. У больных должен быть номер контактного телефона на случай возникновения неотлож­ной ситуации, каких-либо вопросов или осложнений. Боль­ные должны сообщать врачу о любых необычных или нео­жиданных симптомах или побочных явлениях. ТР (комбинация таксола с платинолом) становится клас­сической и с успехом применяется при химиотерапии опухолей легких, яичников, желудка, опухолей головы и шеи. Нам представляется, что добавление к этой комби­нации других противоопухолевых препаратов приведет к существенному повышению эффективности химиотерапии.

Если таксол выделен из коры тихоокеанского тисса, то из молодой поросли - иголок той же тиссовой сосны, не так давно синтезирован таксотер. Таксотер вероломно проявил такую же активность, успешно конкурируя с родственником в лечении многих опухолей, а в лечении молочной железы даже превзошел его. Своей популярно­стью таксотер обязан более простому способу введения. «Будьте проше - и к вам потянутся люди». Несмотря на родственное происхождение и сходство в названиях, ме­ханизм действия и эффективность этих препаратов при различных опухолях неодинаковы.

Фирма Ронк Пуленк, которую можно назвать матерью таксотера, не ограничилась рождением одного ребенка. Большим достижением является создание нового высоко­активного лекарства - кампто. За последние 40 лет, впер­вые после фторураиила и фторафура, появился препарат, реально помогающий при новообразованиях толстой кишки. Кроме того, кампто эффективен при лечении опухолей легкого, яичников (в сочетании с мутамицином) и желуд­ка. К сожалению, серьезные токсические реакции охлаж­дают желание многих врачей назначать, а высокая цена ограничивает возможности больных покупать кампто.

Следует напомнить, что токсичность того или иного лекарства зависит от режима применения. Разработка новых режимов кампто позволяет применять препарат даже амбулаторно. Химиотерапия кампто должна прово­диться под наблюдением опытного врача, хорошо знако­мого с особенностями применения противоопухолевых препаратов. Выражение, что при лечении кампто «за спиной должна быть реанимация», нам представляется преувеличением. Тем не менее, квалифицированное ле­чение больных этим препаратом может быть обеспечено только при возможности оказания серьезной терапевти­ческой помощи.

Во время введения кампто иногда возникают повышен­ное слюноотделение, потливость, расстройство зрения, боли в животе. Эти симптомы быстро ликвидируются при соответствующем лечении. Жидкий стул и уменьшение числа лейкоцитов, наступающие более, чем через сутки после введения препарата, могут иметь серьезные послед­ствия и поэтому требуют безотлагательного соответству­ющего лечения и наблюдения. Необходимо срочно при­нять имодиум, который должен быть приобретен до нача­ла лечения кампто, и соблюдать лечебные и диетические мероприятия назначенные Вашим врачом и изложенные в главе про жидкий стул. Высокая температура (выше 38) может быть следствием низкого числа лейкоцитов. По­этому при повышении температуры необходимо поста­вить в известность Вашего врача и сделать анализ крови.

Еще не полностью изучены режимы применения кам­пто, а уже появилось новое лекарство с высокой эффек­тивностью при опухолях толстой кишки - томудекс. Препарат помогает в тех случаях, когда фторураиил, наиболее часто применяемый при новообразованиях толстой кишки, бессилен. Томудекс в сочетании с фто-рурацилом определенно увеличивает эффективность хи­миотерапии. Но при условии, если он лидирует в этой комбинации, т.е. томудекс должен быть введен до фто-рураиила. В самых последних исследованиях установле­но повышение эффективности при одновременном при­менении кампто и томудекса.

Новые возможности в лечении целого ряда новообра­зований демонстрирует гемзар. При опухолях поджелу­дочной железы препарат существенно улучшает само­чувствие больных, вызывает ослабление болей, увеличе­ние веса. В экспериментальных исследованиях установ лено, что гемзар и цисплатин усиливают действие друг друга. Указанное обстоятельство нашло подтверждение и в клинической практике: комбинация гемзара (гемии-табина) и платинола (цисплатина) привела к высокой эффективности у больных с некоторыми формами ново­образований легких. Перспективной данная комбинация выглядит и при опухолях яичников. Активность гемзара при опухолях мочевого пузыря сравнима с самыми эф­фективными комбинациями. Многочисленные побочные явления гемзара (ухудшение показателей крови, стома­титы, одышка, онемение пальцев и др.) обычно выраже­ны слабо и кратковременны.

Новый синтетический препарат навельбин проявил за­метную активность при опухолях молочной железы, в качестве 2-ой линии химиотерапии. Применение навельбина в сочетании с таксолом или таксотером несомнен­но вызывает большую эффективность, чем использова­ние каждого из этих препаратов в отдельности. А ком­бинация навельбина с платинолом (цисплатином) и вепе-зидом является одной из самых активных при немелкок-леточных формах заболевания легких.

Вторую молодость неожиданным образом обрел мутамицин. Его предшественник, митомицин С - препарат, синтезированный около 30 лет назад, не показал значи­тельную противоопухолевую активность и изредка приме­нялся при некоторых новообразованиях. Мутамииин нео­жиданно засверкал в компании с платинолом и вепезидом (этопозидом): комбинация МЕР оказалась весьма эф­фективной при опухолях желудка, молочной железы, лег­кого, головы и шеи. Побочные явления комбинации МЕР вызваны токсическим действием входящих в нее препара­тов. Мутамииин - угнетение показателей крови, которое появляется через 8-1 0 недель и усиливается со временем. Платинол вызывает тошноту, рвоту, слабость и другие явления, свойственные этому препарату. А вепезид ко всем вышеупомянутым токсическим реакциям добавляет свои, такие же, но выраженные в меньшей степени. По­бочные эффекты, которым обычно не требуется экстрен­ное медицинское внимание — потеря аппетита, выпадение волос, тошнота. Очень редко, но могут возникать аллер­гические реакции (одышка, боли в грудной клетке), требу­ющие немедленной медицинской помощи.

Комбинация МЕ1.Р, включающая мутамицин, ломустин, фторураиил и фарморубииин (эпирубицин) оказалась од­ной из самых эффективных при новообразованиях подже­лудочной железы. Лечение по этой схеме переносится до­вольно приемлемо, что особенно важно для больных с этим заболеванием, нередко ослабленных и страдающих от боли и тошноты. Комбинация вызывает отсроченное ухуд­шение показателей крови, поэтому важно следить за чис­лом лейкоцитов и тромбоцитов и проводить биохимичес­кое исследование, особенно к началу очередного курса. Мы рекомендуем в промежутках между курсами химиоте­рапии по схеме МЕ1_Р проводить общеукрепляющее лече­ние и, при необходимости, иммунотерапию.

В вышеупомянутой комбинации следует обратить вни­мание на препарат ломустин (белустин, ССЫЬ), СииНУ). В аптеках продаются капсулы, в которых содержится 10 мг, 40 мг, или 100 мг препарата. Важно, чтобы Вы принимали лекарство не по числу капсул, а по рекомен­дованным Вам. дозам. Прием ломустина лучше всего осуществлять после ужина, а до еды желателен прием 1-2 таблеток противорвотного препарата церукала, чтобы содержимое дорогих капсул вместе с содержимым же­лудка не оказалось вне организма. Несмотря на малень­кий размер капсул, ломустин обладает сильным проти­воопухолевым и длительным отсроченным токсическим действием и поэтому принимается 1 раз в 6 недель. Обладает свойством угнетать кроветворение не сразу, а через месяц и более после приема. Благодаря этим качествам (когда еще наступит токсичность, да и насту­пит ли вообще) ломустин входит в состав многочисленных комбинаций противоопухолевых препаратов. Авторы испытывают доброжелательное отношение к ломустину в связи с его редкой способностью оказывать воздействие на опухоли мозга и меланому кожи. Показательна судьба у препарата холоксан (ифосфа-мид). Синтезированный более 20 лет назад, он довольно долго «лежал на полках». В последние 5 лет началось второе рождение холоксана. Комбинации холоксана с другими противоопухолевыми препаратами вызвали эф­фект при новообразованиях, ранее устойчивых к химио-терапевтическому воздействию. В сочетании с иисплатином препарат оказался активным при опухолях шейки матки, а в комбинации с доксорубицином - в лечении опухолей мягких тканей. Нашлось место для холоксана и в лечении опухолей яичек. Установлена эффектив­ность холоксана у больных с новообразованиями яичек и при остеогенных заболеваниях костей. Основное по­бочное действие холоксана проявляется в ухудшении деятельности почек, в связи с чем его всегда применяют в сочетании с препаратом, защищающим почки - уроме-тексаном (месной). Другие реакции токсического харак­тера не являются оригинальными: тошнота, рвота, угне­тение показателей крови и алопеция.

Заканчивая краткий обзор новых препаратов и ком­бинаций, обратим внимание на группу лекарств, так называемых бисфосфонатов, которые действуют при опухолевом поражении костей. Костная ткань довольно часто становится мишенью для опухолевых клеток при многих новообразованиях различных органов. При этом возникает довольно выраженный и, по мере прогресси-рования заболевания, нестерпимый болевой синдром. К обезболивающим препаратам больной через какое то время привыкает и может наступить длительный, мучи­тельный период. К наиболее эффективным бисфосфона-там, по нашему мнению, относится аредиа. Препарат снижает интенсивность болей, а иногда и полностью устраняет болевой синдром уже после первого влива­ния, предотвращает или замедляет изменения в костях, уменьшает риск переломов и позволяет больным оста­ваться активными. Аредиа вводится внутривенно, капель-но, 1 раз в 3-4 недели. Препарат хорошо переносится. Побочные явления выражаются в кратковременной ли­хорадке, преходящих мышечных болях, незначительных расстройствах со стороны желудочно-кишечного тракта. При лечении аредиа или другими бисфосфанатами (на­пример, бонефосом) необходимо контролировать содер­жание в крови кальция и показатели функции почек.

Другим препаратом, обладающим обезболивающим дей­ствием, особенно при болях костного происхождения, яв­ляется миакальцик. После двух недель лечения препаратом отмечается существенное снижение болей, а общий курс лечения миакальциком продолжается около трех месяцев. Побочные эффекты выражаются в тошноте, рвоте, голо­вокружении, чувстве жара, приливах к лицу. При длитель­ном лечении миакальциком необходимо периодически про­верять содержание кальция в крови и в случае его сниже­ния применять препараты, содержащие кальций.