Этиология и патогенез. — вследствие нарушения центральной регуляции дыхания — при остановке дыхания, редком или периодическом дыхании

Дыхательная недостаточность центрального генеза возникает в результате травмы головного мозга. У пострадавших с черепно-мозговой травмой, находящихся в коматозном состоянии, гипоксия может развиваться:

— вследствие нарушения центральной регуляции дыхания — при остановке дыхания, редком или периодическом дыхании;

— из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей при западении языка; при нарушении откашливания, аспирации (попадание в легкие инородных тел в результате активного вдоха); регургитации (пассивное затекание в легкие желудочного содержимого). Установлено, что примерно у 20% пострадавших с черепно-мозговыми травмами, находящихся в бессознательном состоянии, в дыха­тельных путях можно обнаружить содержимое желудка или ротоглотки;

— при передозировке наркотических аналгетиков или при быстром внутривен­ном введении седативных препаратов (реланиум, рогипнол);

— вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений (соот­ношений между поступлением воздуха в альвеолы и кровоснабжение альвеол). В

норме воздух поступает в снабжаемые кровью альвеолы, где и происходит газооб­мен между воздухом и кровью. При нарушении регуляции сосудистого тонуса кровоснабжаются преимущественно нижележащие участки легких (задние при положении больного на спине), тогда как воздух в основном поступает в вышеле­жащие. В этом случае даже при отсутствии механических повреждений грудной клетки и легких и наличии нормального по частоте и объему дыхания (даже чистым кислородом!) развивается тяжелое кислородное голодание организма. Нервно-мышечная дыхательная недостаточность развивается:

— при травмах спинного мозга с нарушением нервно-мышечной проводимости;

— при судорогах (что очень часто бывает при травме у детей). Нарушение сократимости дыхательных мышц возникает при эндоинтоксика-ции организма, которая является обязательной частью любого критического состо­яния (травматического и геморрагического шока, острой дыхательной, почечной недостаточности, синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания крови, жировой эмболии и т. д.).

Торако-диафрагмальная дыхательная недостаточность может возникать:

— при болевом синдроме;

— при множественных переломах ребер с нарушением каркасности грудной клетки;

— при пневмо- и гемотораксе (попадании в плевральную полость воздуха из поврежденного легкого или крови из поврежденного межреберного сосуда);

— при нарушении функции диафрагмы, которая бывает преимущественно вследствие ее повреждения или рефлекторного вздутия кишечника (часто сопро­вождает критические состояния у детей).

Обструктивная бронхо-легочная дыхательная недостаточность является след­ствием непроходимости верхних дыхательных путей в результате:

— западения языка, попадания инородного тела, ларингоспазма (рефлекторно­го спазма мышц гортани);

— раннего закрытия дыхательных путей на выдохе при накоплении бронхиаль­ного секрета, нарушении откашливания и двигательной функции мелких бронхов по выделению слизистого секрета.

Рестриктивная бронхо-легочная дыхательная недостаточность является следстви­ем снижения эластичности (растяжимости) легких при:

— кровоизлиянии в ткань легкого вследствие ушиба легких и при механиче­ской асфиксии (удушении в результате сдавления);

— пневмонии, термического ожога верхних дыхательных путей, реактивного воспаления при попадании в бронхи кислого желудочного содержимого;

— развитии «шокового легкого» в результате нарушения кровообращения в легких.

Диффузионная бронхо-легочная дыхательная недостаточность появляется на поздних стадиях перечисленных ранее патологических процессов, в особенности «шокового легкого», и является следствием накопления в тканях легких и в альвеолах жидкости вследствие:

— нарушения кровообращения в капиллярном русле легких;

— высокого давления крови в малом круге кровообращения;

— повышении проницаемости поврежденных в результате эндоинтоксикации клеточных мембран;

— нарушения оттока лимфы из легких.

Итак, нет критического состояния, которое протекало бы без дыхательной недостаточности и нет такого поражения в организме, при котором вторично в той или иной степени не страдали бы легкие.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Клинические симптомы острой дыхательной недостаточности весьма вариабельны. В зависимости от первичной причины патологического процесса одышка, напри­мер, может иметь место, но может и отсутствовать (при поражении центральной нервной системы). Правильное понимание симптомов значительно облегчает пос­тановку диагноза. Ведь понятие острой дыхательной недостаточности — это синд­ром, т. е. устойчивая совокупность ряда определенных симптомов. Итак, перечис­лим основные симптомы острой дыхательной недостаточности, которые можно и нужно определять на догоспитальном этапе:

— одышка. Важный, но не обязательный симптом. При одышке энерготраты на процесс внешнего дыхания (например, вследствие снижения эластичности легких и увеличения их кровенаполнения при расстройстве кровообращения в капиллярном русле легких при «шоковом легком») могут увеличиваться в 30— 50 раз, способствуя быстрому истощению энергетических резервов и стремитель­ному ухудшению состояния больного;

— парадоксальное дыхание (несогласованные движения грудной клетки и ди­афрагмы). Встречается при дыхательной недостаточности центрального генеза;

— цианоз (синюшность). Является важным, но не обязательным клиническим симптомом острой дыхательной недостаточности. Следует обращать особое внима­ние на цианоз губ, носогубного треугольника, ногтей, мочек ушей. Эти признаки помогают раннему выявлению дыхательной недостаточности. При видимой наруж­ной или скрытой внутренней кровопотере (составляющей, например, только при переломе бедра 1—1,5 литра) цианоза вообще может не быть даже при самой тяжелой дыхательной недостаточности. Кожные покровы приобретают землистый серый оттенок. Цианоз, возникающий при остановке дыхания у пострадавшего, свидетельствует также о продолжающейся сердечной деятельности (благодаря ко­торой темная, ненасыщенная кислородом кровь доходит до кожи). В этом случае на ранних этапах достаточно провести только искусственное дыхание и не нужен закрытый массаж сердца;

— психическая неадекватность, беспокойство, возбуждение являются ранними достоверными признаками острой дыхательной недостаточности (например, при посттравматической жировой эмболии). Повышенная психическая и двигательная активность больного при его неадекватности не должна вводить в заблуждение. Вслед за этим этапом быстро следует стремительное ухудшение состояния постра­давшего с острой дыхательной недостаточностью, сопор (угнетение сознания) и кома;

— спутанность и потеря сознания являются более поздними признаками. Бес сознательное состояние очень часто является следствием именно острой дыхатель­ной недостаточности. Оно всегда сопровождается центрогенной дыхательной не­достаточностью центрального генеза той или иной степени. Эти пострадавшие требуют особого внимания при сортировке, лечении и последующей эвакуации.

— пульс по мере углубления дыхательной недостаточности учащается. Немоти­вированно частый пульс является ранним признаком острой дыхательной недоста­точности. Вначале пульс напряженный и полный, а при прогрессировании дыха­тельной недостаточности становится малым;

— артериальное давление сначала имеет тенденцию к повышению параллель­но с учащением пульса, при углублении дыхательной недостаточности резко сни­жается;

— цвет крови. При капиллярном кровотечении, либо при взятии крови из пальца определяется темный цвет крови (кровь не насыщена кислородом).

Признаки состояний, которые приводят к развитию острой дыхательной недо­статочности:

а) рвотные масссы (даже их следы!) в полости рта или носа;

б) значительное кровотечение из носа или выделение пенистой крови изо рта (признак перелома ребер с разрывом легкого);

в) неравномерность участия грудной клетки в дыхании, западение участка грудной клетки при вдохе. Это признак множественного перелома ребер, гемото­ракса (наличия крови в плевральной полости);

г) выбухание левой или правой половины грудной клетки, неучастие этой половины в дыхании, сопровождающееся одышкой. Является признаком напря­женного клапанного пневмоторакса (быстро прогрессирующего накопления возду­ха в плевральной полости, сдавливающего легкие и сердце);

д) стридор на вдохе (шумный вдох, который сравнивают, особенно у детей, с петушиным криком). Является признаком начинающегося ларингоспазма (реф­лекторного спазма мышц гортани) или других видов закупорки дыхательных путей на уровне гортани выше голосовых связок (западение языка, попадание инородно­го тела);

е) западение области яремной вырезки на вдохе. Четкий признак обструкции (закупорки) верхних дыхательных путей;

ж) продолжительность форсированного выдоха больше 4 сек. свидетельствует об умеренной обструкции дыхательных путей на уровне мелких бронхов (бронхи­альным секретом), а больше 10 сек — о тяжелой (норма 1—1,5 сек).

Медицинская помощь при острой дыхательной недостаточности. Надо помнить, что при острой дыхательной недостаточности помощь обязательно должна быть оказана, это единственный способ спасти жизнь больного. Недаром первый час после травмы назван «золотым часом». А небольшие, но быстрые и четко выпол­ненные лечебные меры среднего медперсонала на месте происшествия ДАДУТ ПОСТРАДАВШЕМУ БОЛЬШЕ, чем все усилия отлично оснащенных бригад ква­лифицированных реаниматологов и хирургов, но через несколько часов. Таким образом вами будет СПАСЕНА ЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ ЖИЗНЬ.

Лечебные мероприятия, выполняемые средним медперсоналом, должны включать:

— сортировку пострадавших в целях установления очередности медицинской помощи: острая дыхательная недостаточность, нарушение сознания, шок и др., руководствуясь простейшей синдромальной диагностикой;

— оказание неотложной помощи — выведение нижней челюсти, освобождение полости рта и глотки, установку воздуховода, проведение ИВЛ, остановку наруж­ного кровотечения (см. «Реанимация», «Кровотечение, кровопотеря», «Травмати­ческий шок»).

После оказания доврачебной помощи пострадавшие подлежат немедленной эвакуации, т. к, полностью купировать патологические состояния, обусловившие развитие острой дыхательной недостаточности, возможно только соответствующи­ми специалистами в соответствующих условиях.