Импрессивная речь

• Фонематический слух. Больному предлагают для различения близкие
фонемы: «ба-па», «да-та», «са-за» с предварительной инструкцией их
повторить, если у больного не нарушена экспрессивная речь, или
поднять правую руку на слог «ба», «да», «за» (звонкий), если затруд­
нена моторика речи.

• Понимание смысла слов. Больному предлагают показать называемые
врачом картинки или части тела (нос, глаз, ухо) по одному либо по
парам (пирог—телефон, ухо—нос). Дается задание разъяснить значе­
ние таких слов, как «гусеница», «заусеница», «бочка», «почка»,
«дочка».

• Понимание смысла сложных логико-грамматических конструкций:
сравнительных («Оля темнее Сони, но светлее Кати. Кто самый
светлый?»), возвратных («Земля освещается Солнцем или Солнце
освещается Землей?»), атрибутивных («Отец брата и брат отца —
одно и то же?»), фраз, смысл которых выражен с помощью предло­
гов или предложных окончаний («Нарисуйте круг над треугольни­
ком, квадрат под треугольником, покажите ручку карандашом, ка­
рандаш — ручкой» и т.д.).

• Понимание и выполнение простых и сложных инструкций. («Постучите
по столу 3 раза, положите карандаш под книгу, коснитесь указатель­
ным пальцем правой руки левого уха» и др.).

Дифференциальная диагностика афазий. Исполь­зуя системный анализ, можно установить природу нарушенной речи у больных. Происхождение расстройств «моторной» речи (при относительно сохранной способности понимания речи) может быть обусловлено и распа­дом системы языковых обобщений, и артикуляторной апраксией, и псевдо-бульбарной дизартрией, а чаще всего различными комбинациями несколь­ких патогенетических факторов. Соответственно будут меняться формули­ровки топического диагноза, а иногда и нозологических построений, и ре­комендуемый логопеду подход к проведению восстановительного обучения.

Для псевдобульбарной дизартрии характерны однообразие и стойкие нарушения произношения звуков, главным образом «р», «л», «ш», «ж», «ч»,

«ц», «с», «з» во всех речевых заданиях, в том числе в повторной речи и пои воспроизведении автоматизированных словесных рядов (порядковый счет от 1 до 20, перечисление дней недели и т.д.). При апраксии нарушения про­изношения звуков нестойки и вариабельны, в автоматизированных видах речи они могут исчезать. Больной не столько не может произнести слово сколько не умеет, не знает, как это сделать.

В обоих случаях, как при дизартрии, так и при апраксии, речь стано­вится невнятной, малоразборчивой; при этом понимание речи окружаю­щих, процессы чтения и письма, внутренняя речь совсем не нарушаются при дизартрии и почти не изменяются при апраксии. В случае афазии нару­шения звуковой стороны речи обнаруживаются во всех ее видах (собствен­ная речь, понимание речи окружающих, чтение, письмо, внутренняя речь) Они вариабельны, нестойки, но не ведут к невнятности речи, так как сме­шиваются языковые обобщения - фонемы, а не единицы их моторного во­площения в звуковом потоке.

Аграфия — нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности двигательной функции руки, обусловленное очаго­вым поражением коры доминантного полушария большого мозга. Часто сочетается с сенсорной и моторной афазией. Иногда может наблюдаться изолированно при поражении заднего отдела средней лобной извилины (поле 6). В тяжелых случаях больной не может писать, в более легких — письмо возможно, но выявляются пропуски или перестановки букв (лите­ральная параграфия), пропуски или замена одних слов другими (вербаль­ная параграфия), нарушения списывания слов или букв, а также непонима­ние смысла слов или предложения.

Методика исследования. Больному предлагается копирова­ние — списывание отдельных букв, слов, фраз; письмо под диктовку букв, слов, фраз; письмо автоматизированное (адрес, фамилия больного, цифры, дни); написание названия показываемых предметов; спонтанное письмо.

Алексия — расстройство чтения, обусловленное нарушением понима­ния текста. Обычно сочетается с афазией, редко наблюдается изолированно при поражении левой угловой извилины (поле 39). В тяжелых случаях боль­ной не может читать (ни вслух, ни про себя), в более легких - чтение воз­можно, но выявляются пропуски или перестановки букв (литеральная па-ралексия), пропуски или замена слов (вербальная паралексия), а также не­понимание прочитанного.

Методика исследования. Больному предлагается чтение вслух, чтение про себя (выполнение письменных инструкций, пересказыва­ние прочитанного).

Акалькулия - нарушение способности производить арифметические
действия, обусловленное поражением доминантного полушария большого
мозга (поле 39). Обычно сочетается с семантической афазией В тяжелых
случаях больной не может считать, в легких - наблюдаются затруднения
или ошибки при оперировании цифрами. _пп(1ГЯ__{а ЧЯ}пись

Мстодикаи следования. Больному "Р™'™ ^" однозначных и многозначных чисел; автоматизированный счет (таблица умножения); сложение, вычитание, умножение и деление.

Апраксия- нарушение целенаправ ^£ составляющих его элементарных движений. Возникает при ~™Р*_ жениях коры полушарий большого мозга или проводящих путей мозолис

Апраксия - нарушение целенаправленного действия

того тела.

ний Возникает пр

Основными факторами, необходимыми для осуществления праксиса являются: 1) сохранность кинестетической (афферентной) основы движе­ний; 2) сохранность кинетической (эфферентной) основы; 3) сохранность зрительно-пространственных координат; 4) процесс программирования, контроля в организации целенаправленных движений и действий. В реали­зации этих предпосылок принимают участие разные области полушарий большого мозга, и функциональная система праксиса включает много кор­ковых зон (префронгальные, премоторные поля — поля 6, 8; постцентраль­ные отделы, поля 39, 40). При повреждении того или иного участка функ­циональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия. На выделении подобных факторов, составляющих основу нарушений, и ба­зируется классификация апраксий по АР. Лурия. Так, выделяются апрак­сия позы и оральная апраксия при повреждении постцентральных отделов полушарий большого мозга, динамическая апраксия при повреждении премоторных отделов мозга, пространственная апраксия и конструктивная апраксия при повреждении нижней теменной дольки (поля 39, 40) и, нако­нец, лобная апраксия, возникающая при повреждении полюсов лобных долей мозга.

При повреждении постцентральных отделов мозга (поля 1, 2, 3, 5 и частично 7) нарушается кинестетическая основа движений, возникают трудности в направлении дифференцированных импульсов к соответствую­щим мышцам — апраксия позы. Затруднено воспроизведение различных положений пальцев руки по заданному образцу. Такие же трудности боль­ной испытывает, пытаясь, например, поместить язык между верхней губой и зубами — оральная апраксия. При поражениях левого (у правшей) полу­шария эти симптомы сочетаются с афферентной моторной афазией и аф­ферентной аграфией (в письме, как и в речи больных, происходят замены близких по произношению артикулем, например «л—н»), составляя син­дром нарушения высших мозговых функций, характерный для поражения постцентральных отделов мозга.

Каждое движение и тем более действие представляют собой цепь по­следовательно сменяющих друг друга двигательных актов, требующих по­стоянного переключения иннервации с одних мышц на другие, т.е. денер-вации предыдущего двигательного стереотипа. Эти иннерваторно-денерва-торные механизмы обеспечиваются премоторными отделами коры.

При повреждении премоторных отделов мозга (поля 6, 8, 44) затрудне­но выполнение серии движений (например, кулак — ладонь — ребро). Вследствие возникающих при этом персевераций проявляется динамичес­кая апраксия, сочетающаяся с эфферентной моторной афазией и эффе­рентной аграфией при поражениях левого полушария.

Движения и действия совершаются в системе пространственных коор­динат, которые распадаются при поражениях нижней теменной дольки (поля 39, 40). В этом случае возникает пространственная апраксия, кото­рую можно выявить с помощью двуручных проб Хеда: больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны, затруд­няется из отдельных частей построить геометрическую фигуру — треуголь­ник, квадрат (конструктивная апраксия). В грубых случаях пространствен­ной апраксий больной не может самостоятельно одеться (апраксия одева­ния), застелить постель, зажечь спичку, показать, как забивают гвозди мо-м, как погрозить пальцем, как пригласить жестом, как помахать рукой при прощании. Синдром пространственных расстройств при пораже-

ниях левого полушария включает также семантическую афазию, акальку-лию, алексию и аграфию. Нарушения чтения или письма в той или иной степени сопровождают разные формы афазий, что необходимо учитывать при дифференциации афазий и дизартрии. Однако при поражении поля 39 наблюдается изолированная алексия, иногда совместно с аграфией.

Особой формой является апраксия левой руки, возникающая вследст­вие нарушений проводящих путей мозолистого тела, в результате чего нервный импульс, формирующий задачу движения, не доходит до нижнете­менных отделов правого полушария. Это затрудняет выполнение нужного движения левой рукой при сохранении возможности выполнять движения правой рукой.

Распад целенаправленных движений и действий характеризует так на­зываемую лобную апраксию при поражении полюсов лобных долей мозга. В этом случае у больного нарушается программа действия, отсутствует не­обходимый контроль его результатов. Подобная апраксия сочетается с на­рушением адекватных форм поведения.

Дифференциальная диагностика апраксий.

те-

• Кинестетическая апраксия, или апраксия позы (нижнетеменные оча­
говые поражения слева). Характерны трудности при воспроизведе­
нии заданных положений рук и пальцев, особенно при экранирова­
нии рук от зрительного контроля. Одновременно нередко наблюда­
ются аналогичные трудности в движениях губ, щек, языка (оральная
кинестетическая апраксия) и искажение звучания согласных и глас­
ных в составе слоговых единиц (артикуляторная кинестетическая
апраксия).

• Кинетическая апраксия (премоторные очаговые поражения лобной
доли с вовлечением в процесс зоны Брока). Характерны двусторон­
ние трудности воспроизведения последовательных комплексов дви­
жений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с
замедленностью движений, остановками, персеверациями и общим
напряжением мышц. Нередко одновременно наблюдаются оральная
кинетическая апраксия и артикуляторная кинетическая апраксия,
ведущая к замедленной, напряженной, по слогам речи пониженной

апраксия (преимущественно

sgExSssj

. Апраксия одевания (преимущественно ^TeMeHH"!_o^HJX_Hb трудности ные очаги поражения правого полушария). Характерны трудн при надевании верхней одежды, ботинок и т.д.

Агнозия - отсутствие узнавания ^ £

ружающего мира, так и иэ собственного.организм«_ва

чувствительности и сознания. Бывает агнозии лу»

узна-

ч реалистических изображений зрительно воспринимаемых предметов, контурных, осложненных дополнительными штрихами, и и наложенных друг на друга.

• Ц я агнозия в сочетании с буквенной (левополушарные височно-

шочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания и сортировки по цветовым категориям мотков шерсти или кусочков раскрашенного картона (цветовая агнозия), а также сходных по на­чертанию букв: «н», «г», «п», «и», или «в», «р», «б», «ь» (буквенная агнозия).

• Зрительно-пространственная агнозия (преимущественно левополу­
шарные нижнетеменные и теменно-затылочные очаги поражения).
Характерны трудности в определении положения стрелок на часах,
правой и левой сторон объекта, в сравнении двух фигур с определен­
ным пространственным расположением элементов и др. При анало­
гичных правополушарных очагах поражения характерны фрагмен­
тарность восприятия пространственно-ориентированных объектов,
нарушение топографической памяти с неузнаванием знакомой улицы,
комнаты, «игнорирование» левой части зрительного пространства.

• Слуховая агнозия (преимущественно очаговые поражения верхней
височной извилины справа). Характерны трудности узнавания пред­
метных звуков (шорох сминаемой бумаги, постукивание мелом по
доске или ложечкой при помешивании чая в чашке, гудок паровоза
и др.). При нерезкой речевой слуховой агнозии (поражение зоны
Вернике) возникают трудности узнавания звуков родной речи и тем
самым понимания слышимой речи с отчуждением смысла слов и
трудностями повторения.

• Тактильно-кинестетическая агнозия, или астереогнозия (преимущест­
венно левополушарные теменные очаговые поражения). Характерны
двусторонние трудности узнавания путем ощупывания мелких пред­
метов (ключ, пуговица, монета).

Агнозия на лица (правополушарные или преимущественно правополу­шарные нижнезатылочные очаговые поражения). Характерны трудности узнавания знакомых лиц, в том числе их фотографий.

Методика исследования. Исследование праксиса и гнос­тических функций проводят по следующей схеме.

1. Воспроизведение поз пальцами рук.

2. Оральный праксис (высунуть язык, коснуться языком правого и ле­
вого углов рта, верхней и нижней губы).

3. Исследование динамической организации двигательного акта: проба
кулак-ладонь—ребро, I палец — II—I—V. Нарисовать по образцу.

4. Пространственный и конструктивный праксис. Проба Хеда (больной
пугает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую сторо­
ны). Составление из набора палочек (спичек) геометрических фигур.
Воспроизведение жестов: показать, как грозят пальцем, машут рукой
при прошании, подзывают к себе.

Воспроизведение действий с воображаемыми и реальными предме-

М.

-авание предметных изображений, сюжетных картин, лиц людей национальностей, цветов, букв, изображений, составленных (Вух половин разных животных.

№