Височнаямышиа; 43 — мышца, напрягающая небную занавеску;44 - mi

барабанную перепонку; 45 — околоушная железа. Синим ЦВ...... л 1841

ные волокна, красным - двигательные, зеленым - парасимпатические

Рис. 4.12. Чувствительная часть тройничного нерва.

1 — чувствительные зоны лица; 2 — чувствительные волокна из области наружного слухово­го прохода (проникают в мозговой ствол в составе VII, IX и X пар черепных нервов, входят в ядро спинномозгового пути тройничного нерва); 3 — ядро спинномозгового пути трой­ничного нерва; 4 — ядро средне мозгового пути тройничного нерва; 5 — тройничная петля (тройнично-таламический путь).

ядра представлена область лица, наиболее близко расположенная к средней его линии, и наоборот, в каудальной части — наиболее удаленные области. Поэтому при поражении ядра на различных уровнях моста, продолговатого мозга и шейного отдела зоны расстройства чувствительности не соответст­вуют распределению в коже ветвей тройничного нерва. Они носят сегмен­тарный, «луковичный» характер (зоны Зельдера). Если поражаются кау-дальные части ядра, возникает анестезия в форме полосы на боковой по­верхности лица, проходящей от лба к уху и подбородку, а если поражается» оральная часть, то полоса анестезии захватывает участок лица, располо­женный вблизи средней линии (лоб, нос, губы).

Нейроны, проводящие импульсы глубокой и тактильной чувствитель­ности, также расположены в полулунном узле. Их аксоны направляются к юлу мозга и заканчиваются в ядре среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. sensibilis n. trigemini), расположенном в покрышке моста мозга. Волокна вторых нейронов от обоих чувствительных ядер в основном переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли Oemniscus medialis) направляются в таламус, где и заканчиваются. От кле­ток таламуса начинаются третьи нейроны системы тройничного нерва, ак­соны которых направляются к клеткам коры больших полушарий мозга и

Рис. 4.13. Чувствительная иннервация лица.

1 — сегментарный тип иннервации; II — периферический тип иннервации; 1 — волокна V пары черепных нервов — поверхностная чувствительность; 2 — волокна спинальных нервов (Сш); 3 — волокна IX и X пар черепных нервов; 4 — волокна тройничного нерва — глубо­кая чувствительность; 5 — кора мозга; 6 — третий нейрон; 7 — второй нейрон; 8 — таламус

оканчиваются в нижних отделах постцентральной и прецентральной изви­лин (рис. 4.13).

Все чувствительные волокна V пары черепных нервов группируются в три ветви.

/ ветвь — глазной нерв (п. ophthalmicus) Проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель, проходит через надглазничную вырезку (inci-sura supraorbitalis) у медиального края глазницы по верхней части. Нащупав эту вырезку, определяют место выхода I ветви. При поражении этой ветви возникают нарушения чувствительности в области кожи лба, передней во­лосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, слизистой оболочки верхней части носовой полости, глаза, решет­чатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы и роговицы, твердой мозго-

ВОЙ оболочки, мозжечкового намета, лобной кости и надкостницы. Глаз­ной нерв разделяется на три ветви: носоресничный, слезный и лобный

нервы.

II ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (п. maxillaris). Его ветви: 1) скуловой нерв (п. zygomaticus), иннервирующий кожу височной и скуловой областей; 2) крылонебные нервы, идущие к крылонебному узлу, количество их весьма изменчиво (от 1 до 7), они отдают нервам, начинаю­щимся от узла, чувствительные волокна; часть волокон присоединяется к ветвям узла, не заходя в узел; чувствительные волокна иннервируют сли­зистую оболочку задних решетчатых ячеек и клиновидной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого неба, миндалин; 3) подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва, вы­ходит на лицо через подглазничное отверстие (for. infraorbitale) под квад­ратную мышцу верхней губы, разделяясь на конечные ветви. Подглазнич­ный нерв отдает верхние луночковые нервы, которые иннервируют зубы и верхнюю челюсть и делятся на задние, средние и передние ветви.

Кожа нижнего века иннервируется ветвями подглазничного нерва. Кожу в области наружного крыла носа иннервируют наружные носовые ветви, слизистую оболочку преддверия носа — внутренние носовые ветви, кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта — верхние губные ветви. Все наружные ветви подглазничного нерва имеют связи с ветвями лицевого нерва.

/// ветвь — нижнечелюстной нерв (п. mandibularis). Смешанная ветвь тройничного нерва, формируемая ветвями чувствительного и двигательно­го корешков. Нижнечелюстной нерв осуществляет чувствительную иннер­вацию нижней части щеки, подбородка, кожи нижней губы, передней части ушной раковины, наружного слухового прохода, части внешней по­верхности барабанной перепонки, слизистой оболочки щеки, дна полости рта и передних двух третей языка нижней челюсти, твердую мозговую обо­лочку, а также двигательную иннервацию жевательных мышц: mm. mas-seter, temporalis, pterygoidci medialis et lateralis, mylohyoideus, переднее брюшко m. digastricus, m. tensor tympani и m. tensor veli palatini.

С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетативной нервной системы: ушной (gangl. oticum) — с внутренним крыловидным нервом, поднижнечелюстной (gangl. submandibulare) — с язычным нервом, подъязычный (gangl. sublinguale) — с подъязычным нервом. От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка.

Методика исследования. Выясняют у больного, не испы­тывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица. Прощупывают точки выхода ветвей тройничного нерва, оп­ределяя, не являются ли они болезненными. Исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трех ветвей, а также в зонах Зельдера с помощью иглы болевую чувствительность, с помощью ватки — тактильную. Для исследования двигательной функции определяют, не происходит мещение нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий на­зывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон и ее равномерность.

Для оценки функционального состояния V пары нервов имеет значе­ние исследование конъюнктивального, корнеального и нижнечелюстного

Рис. 4.14. Вызывание корнеального рефлекса.

рефлексов. Исследование конъ­юнктивального и корнеального рефлексов производится путем легкого прикосновения полос­кой бумаги или кусочком ваты к конъюнктиве или роговице (рис. 4.14). При этом возникает смыкание век (дуга рефлекса проходит через V и VII нервы). Конъюнктивальный рефлекс может отсутствовать и у здоро­вых. Нижнечелюстной рефлекс исследуется путем постукива­ния молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте: происходит смыкание челюстей в результате сокращения жева­тельных мышц (дуга рефлекса включает чувствительные и двигательные волокна V нерва).

аСимптомы поражения. Поражение ядра спинномозгово­го пути тройничного нерва проявляется расстройством чувствитель­ности по сегментарному типу. Возможно диссоциированное рас­стройство чувствительности, когда утрачивается болевая и темпера­турная чувствительность при сохранении глубоких видов (чувство давления, вибрации и др.).

Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их сла­бость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретич-ных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвиса­ние нижней челюсти.

При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развива­ется тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жеватель­ные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздра­жении проекционных центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. Тризм развивается при столбняке, менингите, тета­нии, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Выражено нервно-психическое напряжение. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного.

Ветви тройничного нерва анастомозируют с лицевым, языкоглоточ-ным и блуждающим нервами и содержат симпатические волокна. При вос­палительных процессах в лицевом нерве возникают боли в соответствую­щей половине лица, чаще всего в области уха, за сосцевидным отростком, реже в области лба, в верхней и нижней губах, нижней челюсти. При раз­дражении языкоглоточного нерва боль распространяется от корня языка до его кончика.

Поражение ветвей тройничного нерва проявляется расстройством чув­ствительности в зоне их иннервации. Поражение III ветви ведет к сниже- 1иго вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответст­вующей стороны.

Если страдает I ветвь, выпадает надбровный рефлекс (он вызывается уларом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), а также роговичный (корнеальный) рефлекс (его вызывают рикосновением ватки к роговице — обычно происходит смыкание век).

При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс (его вы­зывают нанесением удара молоточком по нижней челюсти при слегка от­крытом рте, — происходит закрывание рта).

В тех случаях, когда поражается полулунный узел, возникает расстрой­ство чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга). Распознавание этих поражений представляет большие трудности. Оно об­легчается, когда появляются герпетические высыпания, характерные для поражения полулунного узла.

Двигательные ядра тройничного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию, поэтому при поражении центральных нейронов с одной сто­роны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей.

Лицевой нерв — п. facialis (VII пара) (рис. 4.15). Лицевой нерв является смешанным нервом. В его составе имеются двигательные, парасимпатичес­кие и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв.

Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех ми­мических мышц лица, мышц ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и подкожной мышцы шеи. Эта система состоит из двух нейронов. Центральные нейроны представлены клетками коры нижней трети прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути направляются в мост мозга к ядру лицевого нерва противоположной стороны. Часть аксонов идет к ядру своей сторо­ны, где оканчивается лишь на периферических нейронах, иннервирующих мышцы верхней части лица.

Периферические двигательные нейроны представлены клетками ядра лицевого нерва, расположенного в дне IV желудочка мозга. Аксоны перифе­рических нейронов формируют корешок лицевого нерва, который выходит из моста мозга совместно с корешком промежуточного нерва между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее оба нерва вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в лицевой канал пирамиды височ­ной кости. В лицевом канале нервы образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала. Соответственно коленцу лицевого нала образуется коленце лицевого нерва, где располагается узел коленца — gangl. geniculi. После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. В ней он делится на 2—5 первичных ветвей, орые в свою очередь делятся на вторичные, образуя околоушное нервное сплетение. Существуют две формы внешнего строения околоушного сплете­ния: сетевидная и магистральная. При сетевидной форме сплетения имеются множественные связи с ветвями тройничного нерва.

В лицевом канале от лицевого нерва отходит ряд ветвей.

Рис. 4.15. Лицевой нерв.

1 — ядро одиночного пути; 2 — верхнее слюноотделительное ядро, 3 — ядро лицевого нерва; 4 — коленце (внутреннее) лицевого нерва; 5 — промежуточный нерв; 6 — узел коленца; 7 — глубокий каменистый нерв; 8 — внутренняя сонная артерия; 9 — крылонебный узел; 10 — ушной узел; 11 — язычный нерв; 12 — барабанная струна; 13 — стремянный нерв и стре­мянная мышца; 14 — барабанное сплетение; 15 - коленцебарабанный нерв; 16 — колено (наружное) лицевого нерва; 17 — височные ветви; 18 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 19 — мышца, сморщивающая бровь; 20 — круговая мышца глаз; 21 — мышца гор­децов; 22 — большая скуловая мышца; 23 — малая скуловая мышца; 24 - мышца подни­мающая верхнюю губу; 25 — мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 26, 2 носовая мышца; 28 - мышца, поднимающая угол рта; 29 - мышца, опускающая перегород­ку носа 30 — верхняя резцовая мышца; 31 - круговая мышца рта; 32 - нижняя резцовая мышца- 33 - щечная мышца; 34 -мышца, опускающая нижнюю губу; 35 - подбородочная мышца- 36 - мышца, опускающая угол рта; 37 - мышца смеха; 38 - подкожная мышца шеи 39 - скуловые ветви; 40 - подъязычная железа; 41 - шейная ветвь; 42 - поднижнече-люстной узел- 43 - задний ушной нерв; 44 - шилоподъязычная мышца; 45 - заднее брюш­ко двубрюшной мышцы; 46 - шилососцевидное отверстие; 47 - затылочное брюшко заты­лочно-лобной мышцы; 48 - верхняя и задняя ушные мышцы. Красным цветом обозначены двигательные волокна, синим - чувствительные, зеленым - парасимпатические.

Бо гьшой каменистый нерв (п. petrosus major) начинается от узла колен-нл наружном основании черепа соединяется с глубоким каменистым м (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и Формирует нерв крыловидного канала, который вступает в крылонебный шш и достигает крылонебного узла. Соединение большого каменистого и глубокого каменистого нервов составляет так называемый видиев нерв. В составе нерва имеются преганглионарные парасимпатические волокна к (ебному узлу, а также чувствительные волокна от клеток узла колен­ца При его поражении возникает своеобразный симптомокомплекс, из­вестный под названием «невралгия видиева нерва* (синдром Файля). Боль- [ой каменистый нерв иннервирует слезную железу. После перерыва в кры- вонебном узле волокна идут в составе верхнечелюстного и далее скулового нервов, анастомозируют со слезным нервом, который подходит к слезной железе. При поражении большого каменистого нерва возникает сухость глаза вследствие нарушения секреции слезной железы, при раздражении — слезотечение.

Стременной нерв (п. stapedius) проникает в барабанную полость и ин­нервирует стременную мышцу. Принапряжении этой мышцы создаются условия для наилучшей слышимости. При нарушении иннервации возни­кает паралич стременной мышцы, в результате чего восприятие всех звуков становится резким, вызывающим тягостные, неприятные ощущения (гипе-ракузия).

Барабанная струна (chorda tympani) отделяется от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, входит в барабанную полость и через каме­нисто-барабанную щель выходит на основание черепа и сливается с языч­ным нервом. В месте перекреста с нижним луночковым нервом барабанная струна отдает соединительную ветвь к ушному узлу, в которой проходят двигательные волокна из лицевого нерва к мышце, поднимающей мягкое небо.

Барабанная струна передает вкусовые раздражения с передних двух третей языка к узлу коленца, а затем к ядру одиночного пути, к которому подходят вкусовые волокна языкоглоточного нерва. В составе барабанной струны проходят также секреторные слюноотделительные волокна из верх­него слюноотделительного ядра к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, предварительно прерываясь в подчелюстном и подъязычном пара­симпатических узлах.

Методика исследования. В основном определяется состо­яние иннервации мимических мышц лица. Начинают исследование с ос­мотра лица. При поражении лицевого нерва сразу обращает на себя внима­ние асимметрия лица. Обычно мимические мышцы исследуются при двига­тельной нагрузке. Обследуемому предлагают поднять брови, нахмурить их, зажмурить глаза. Обращают внимание на выраженность носогубных скла­док и положение углов рта. Просят показать зубы (или десны), надуть теки, задуть свечу, посвистеть. Для выявления незначительно выраженных парезов мыши используют ряд тестов.

Тест мигания: глаза мигают асинхронно вследствие замедленного ми­гания на стороне пареза мимических мышц.

Тест вибрации век: при закрытых глазах вибрация век снижена либо угствует на стороне пареза, что определяется легким прикосновением пальцев рук к закрытым векам у наружных углов глаза (особенно при оття- век кзади).

Тест исследования круговой мышцы рта: на стороне поражения полоски бумаги углом губ удерживается слабее.

Симптом ресниц: на пораженной стороне при максимально зажмурен­ных глазах ресницы видны лучше, чем на здоровой, из-за недостаточного смыкания круговой мышцы глаза.

Для дифференциации центрального и периферического пареза име­ет значение исследование электровозбудимости, а также электромиогра-

Исследуют вкусовую чувствительность на передних двух третях языка обычно на сладкое и кислое. Каплю раствора сахара или лимонного сока с помощью стеклянной палочки или пипетки наносят на каждую половину языка. Можно накладывать на язык кусочки бумаги, смоченной соответству­ющими растворами. После каждой пробы больной должен хорошо пропо­лоскать рот водой. Утрата вкусовой чувствительности называется агевзией, понижение ее — гипогевзией, повышение вкусовой чувствительности — гипергевзией, извращение ее — парагевзией.

аСимптомы поражения. При поражении двигательной части лицевого нерва развивается периферический паралич лице­вой мускулатуры — так называемая прозоплегия (рис. 4.16). Возни­кает асимметрия лица. Вся пораженная половина лица неподвижна, маскообразна, сглаживаются складки лба и носогубная складка, глазная щель расширяется, глаз не закрывается (лагофтальм — зая­чий глаз), опускается угол рта. При наморшивании лба складки не образуются. При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачива­ется кверху (феномен Белла). Наблюдается усиленное слезотечение. В основе паралитического слезотечения лежит постоянное раздра­жение слизистой оболочки глаза потоком воздуха и пылью. Кроме того, в результате паралича круговой мышцы глаза и недостаточно­го прилегания нижнего века к глазному яблоку не образуется ка­пиллярная щель между нижним веком и слизистой оболочкой глаза, что затрудняет продвижение слезы к слезному каналу. Вслед­ствие смещения отверстия слезного канала нарушается всасывание слезы через слезный канал. Этому способствуют паралич круговой мышцы глаза и утрата мигательного рефлекса. Постоянное раздра­жение конъюнктивы и роговицы потоком воздуха и пыли ведет к развитию воспалительных явлений — конъюнктивиту и кератиту.

Для врачебной практики имеет значение определение места пораже­ния лицевого нерва.

В том случае, если поражается двигательное ядро лицевого нерва (на­пример при понтинной форме полиомиелита), возникает только паралич мимических мышц. Если страдают ядро и его корешковые волокна, неред­ко в процесс вовлекается рядом расположенный пирамидный путь и, кроме паралича мимической мускулатуры, возникает центральный паралич (парез) конечностей противоположной стороны (синдром Мийяра-ГУ ра) При одновременном поражении ядра отводящего нерва в.. также и сходящееся косоглазие на стороне поражения или паралич вэо] сторону очага (синдром Фовилля). Если же при этом страдают чунепш, ные пути на уровне ядра, то развивается и гемианестезия на стороне про тивоположной очагу.

[ицевого нерва

Рис 4.16. Поражение лево] по периферическому типу.

Если лицевой нерв пора­жается у места выхода его из мозгового ствола в мостомоз-жечковом углу, что часто бы­вает при воспалительных про­цессах в этой области (арахно­идит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва, то паралич мимических мышц сочетается с симптома­ми поражения слухового (сни­жен ие слуха или глухота) и тройничного нервов. В связи с нарушением проведения им­пульсов по волокнам промеж­уточного нерва возникает су­хость глаза (ксерофтальмия), утрачивается вкусовая чувст­вительность на передних двух третях языка на стороне пора­жения. При этом должна раз­виваться ксеростомия (сухость в полости рта), но в связи с тем, что обычно функциони­руют другие слюнные железы,

сухости в полости рта не отмечается. Не бывает и гиперакузии, которая теоретически должна быть, но вследствие сочетанного поражения слухово­го нерва не выявляется.

Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва приводит одновременно с мимическим пара­личом к сухости глаза, расстройству вкуса и гиперакузии. Если нерв пора­жается после отхождения большого каменистого и стременного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический пара­лич, слезотечение и расстройства вкуса. При поражении VII пары в кост­ном канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шило-сосцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотече­нием. Наиболее часто встречается поражение лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. Возможно двустороннее пора-не лицевого нерва, в ряде случаев рецидивирующее. В тех случаях, когда поражается корково-ядерный путь, паралич лице­вых мышц возникает лишь в нижней половине лица на стороне, противо­положной очагу поражения. Нередко на этой стороне возникает и гемипле-гия (или гемипарез). Особенности паралича объясняются тем, что часть левого нерва, которая имеет отношение к иннервации мышц верх-'Вины лица, получает двустороннюю корковую иннервацию, а ос-^я — одностороннюю.

При центральном мимическом параличе не выявляются качественные лектровозбудимости и нарушения при эяектромиографическом

И МЫШЦ.

Преддверно-улитковый нерв — п. vestibulocochlearis (VIII пара). Пред- ковый нерв состоит из двух корешков: нижнего — улиткового и

Рис. 4.17. Преддверно-улитковый нерв. 1 - олива; 2 - трапециевидное тело; 3 - вестибулярные ядра; 4 - заднее улитковое ядро 5 - переднее улитковое ядро; 6 - преддвериый корешок; 7 - улитковый корешок 8 - вну­треннее слуховое отверстие; 9 - промежуточный нерв; 10 - лицевой нерв- 11 - узел колен­ца; 12 - улитковая масть; 13 - преддверная часть; 14 - преддверный узел; 15 - передняя перепончатая ампула; 16 - латеральная перепончатая ампула; 17 — эллиптический мешо­чек; 18 — задняя перепончатая ампула; 19 - сферический мешочек; 20 - улитковый проток.

верхнего — преддверного (рис. 4.17). Объединяет две функционально раз­личные части.

Улитковая часть (pars cochlearis). Эта часть как чисто чувствительная, слуховая, берет начало от спирального узла (gang!, spirale cochleae), лежаще­го в улитке лабиринта (рис. 4.18). Дендриты клеток этого узла идут к волос-ковым клеткам спирального (кортиева) органа, которые являются слуховы­ми рецепторами. Аксоны клеток узла идут во внутреннем слуховом проходе вместе с преддверной частью нерва и на небольшом протяжении от porus acusticus internus рядом с лицевым нервом. Выйдя из пирамиды височной кости, нерв вступает в мозговой ствол в верхнем отделе продолговатого мозга и нижнем отделе моста. Волокна улитковой части заканчиваются в переднем и заднем улитковых ядрах. Большая часть аксонов нейронов пе­реднего ядра переходит на противоположную сторону моста и заканчивает­ся в верхней оливе и трапециевидном теле, меньшая часть подходит к таким же образованиям своей стороны. Аксоны клеток верхней оливы и ядра трапециевидного тела формируют латеральную петлю, которая подни­мается вверх и оканчивается в нижнем холмике крыши среднего мозга и в медиальном коленчатом теле. Заднее ядро посылает волокна в составе так называемых слуховых полосок, которые идут по дну IV желудочка к сре­динной линии, где погружаются вглубь и переходят на противоположную сторону, присоединяются к латеральной петле, вместе с которой поднима ются вверх и оканчиваются в нижнем холмике крыши среднего мозга Часть волокон из заднего ядра направляется в латеральную петли стороны. От клеток медиального коленчатого тела аксоны прохсм ставе задней ножки внутренней капсулы и оканчиваются в коре полушари! большого мозга, в средней части верхней височной извилины.

Методика исследования. Путем опроса выясня! у больного снижения слуха или, наоборот, повышения восприятия

IB

Рис. 4.18. Улитковая часть преддверно-улиткового пути. Проводящие пути слухо­вого анатизатора.

1 — волокна, идущие от рецепторов улитки, 2 — улитковый (спиральный) узел; 3 — заднее улитковое ядро; 4 — переднее улитковое ядро; 5 — верхнее оливное ядро; 6 — трапециевид­ное тело; 7 — мозговые полоски; 8 — нижняя мозжечковая ножка; 9 — верхняя мозжечковая ножка; 10 — средняя мозжечковая ножка; 11 — ветви к червю мозжечка; 12 — ретикулярная формация; 13 — латеральная петля; 14 — нижний холмик; 15 — шишковидное тело; 16 — верхний холмик; 17 — медиальное коленчатое тело; 18 — кора большого мозга (верхняя ви­сочная извилина).

звона, шума в ушах, слуховых галлюцинаций. После этого определяют ост­роту слуха для каждого уха в отдельности. Для этого больной закрывает пальием слуховой проход, поворачивается к проводящему исследование другим ухом и повторяет за ним слова, произносимые шепотом. Обследую­щий должен находиться на расстоянии 6 м. В норме шепотная речь воспри­нимается на расстоянии 6—12 м. На практике можно исследовать слух при помоши прослушивания тиканья часов, которые подносят к наружному

овому проходу больного при закрытых глазах и закрытом другом ухе.

оделяют расстояние от ушной раковины до часов, на котором больной перестает слышать тиканье часов с одной и с другой стороны. Обычно эта

ганция оказывается одинаковой для каждого уха.

При снижении (гипакузия) или утрате (анакузия) слуха необходимо

определить, зависит ли это от поражения звукопроводящего (наружный

>fi проход, среднее ухо) или звуковоспринимающего (кортиев орган,

итковая часть VIII нерва и ее ядра) аппарата. Для отличия поражения

, вступая в

Ж

^МТО 1^П° ^Р

SsiS

р слуховой аппарат оказывается Гобщашим „ _с

обоими полушариями мозга, поэтому поражение слуховых провод­ников выше переднего и заднего слуховых ядер не вызывает выпа­дении слуховых функций. Одностороннее снижение слуха или глу­хота возможны только при поражении рецепторного слухового ап­парата, улитковой части нерва и ее ядер. При этом могут быть симптомы раздражения (ощущение шума, свиста, гудения треска и др.). При раздражении коры височной доли мозга (например, при опухолях) могут возникать слуховые галлюцинации.

Преддверная часть (pars vestibularis). Первые нейроны (рис. 4.19) нахо­дятся в преддверном узле, расположенном в глубине внутреннего слухового прохода. Дендриты клеток узла оканчиваются рецепторами в лабиринте: в ампулах полукружных каналов и в двух перепончатых мешочках. Аксоны клеток преддверного узла образуют преддверную часть нерва, которая поки­дает височную кость через внутреннее слуховое отверстие, вступает в ствол мозга в мостомозжечковом углу и заканчивается в 4 вестибулярных ядрах (вторые нейроны). Вестибулярные ядра расположены в боковой части дна IV желудочка — от нижнего отдела моста до середины продолговатого мозга. Это латеральное, медиальное, верхнее и нижнее вестибулярные ядра.

Существуют многочисленные связи вестибулярных ядер.

1. От клеток латерального вестибулярного ядра начинается преддвер-
но-спинномозговой путь, который на своей стороне в составе пе­
реднего канатика спинного мозга подходит к клеткам передних
рогов. Импульсы, приносимые вестибулярной частью VIII нерва из
полукружных каналов в латеральное вестибулярное ядро, оказывают
влияние на спинномозговые двигательные центры, в особенности
на центры шейных мышц.

2. Латеральное вестибулярное ядро посылает волокна в медиальный
продольный пучок своей и противоположной сторон, где эти волок­
на принимают нисходящее и восходящее направление. Нисходящие
волокна спускаются к спинному мозгу, где образуют часть передне­
го канатика. Восходящие волокна прослеживаются до ядра глазо­
двигательного нерва. На своем пути медиальный продольный пучок
отдает коллатерали к ядрам двигательных глазных нервов; благодаря
этим связям импульсы, приносимые из полукружных каналов в ла­
теральное вестибулярное ядро, влияют на глазные мышцы. Для осу­
ществления функции равновесия тела это ядро имеет связи с про-
приоцептивными проводниками спинного мозга.

3. Двусторонние связи, осуществляемые между вестибулярным.; я
ми и мозжечком, вестибулярными ядрами и ретикулярной форм;,
цией ствола мозга, а также с задним ядром блуждающего нерва.

4. Аксоны нейронов вестибулярных ядер передают импульсы в т
мус экстрапирамидную систему и оканчиваются в коре ВИСОЧНЫЛ
долей большого мозга вблизи слуховой проекционной зоны.

гЦ-Ю

Рис. 4.19. Преддверная часть преддверно-улиткового нерва. Проводящие пути вестибулярного анализатора.

I — преддверно-спинномоэговой путь; 2 — полукружные протоки; 3 — преддверный узел;

4 — преддверный корешок; 5 — нижнее вестибулярное ядро; 6 — медиальное вестибулярное

ядро; 7 — латеральное вестибулярное ядро; 8 — верхнее вестибулярное ядро; 9 — ядро

шатра мозжечка; 10 — зубчатое ядро мозжечка; 11 — медиальный продольный пучок; 12 —

.олзшего нерва; 13 — ретикулярная формация; 14 — верхняя мозжечковая ножка;

15 — красное ядро; 16 — ядро глазодвигательного нерва; 17 — ядро Даркшевича; 18 — чече-

^;- ядро; 19 — таламус; 20 — кора большого мозга (теменная доля); 21 — кора

височная доля).

I

Методика исследования. При исследовании вестибулярной» аппарата сначала выясняют, нет ли у больного головокружения- пал ощущений смещения в какую-либо сторону окружающих предметов или его тела, усиливающегося при перемене положения головы, вставании Ч -выявить у больного нистагм (непроизвольные быстро следующие друг за дру­гом движения глаз из стороны в сторону), взор его фиксируют на молоточке или пальце и передвигают их в стороны или вверх и вниз. Различают гори­зонтальный, ротаторный и вертикальный нистагм. Для исследования вести­булярного аппарата применяют вращательную пробу на специальном кресле калорическую и другие пробы. Следует помнить, что под головокружением больные нередко описывают различные ощущения, поэтому необходимо вы­яснить, имеется ли системное или несистемное головокружение.

аСимптомы поражения. Поражение вестибулярного ап­парата — лабиринта, вестибулярной части VIII нерва и ее ядер — приводит к трем характерным симптомам: головокружению, нис­тагму и расстройству координации движений. Нарушается созна­тельная и автоматическая ориентация в пространстве: у больного появляются ложные ощущения смещения его собственного тела и окружающих предметов. Это ощущение и составляет сущность го­ловокружения. Оно нередко возникает приступами, достигает очень сильной степени, может сопровождаться тошнотой, рвотой. Во время сильного головокружения больной лежит с закрытыми глаза­ми, боясь пошевелиться, так как даже легкое движение головы уси­ливает головокружение. Редко нистагм бывает выражен при взгляде прямо; обычно он лучше выявляется при взгляде в сторону. У здо­рового человека нистагм можно наблюдать при крайних положени­ях глазных яблок, когда предмет рассматривается на очень близком расстоянии (фиксационный нистагм), и во время езды на транс­порте, когда рассматриваются мелькающие за окном предметы. Раздражение вестибулярной части VIII нерва и ее ядер вызывает нистагм в ту же сторону. Выключение вестибулярного аппарата ведет к нистагму в противоположную сторону.

Поражение вестибулярного аппарата сопровождается неправильными реактивными движениями, нарушением нормального тонуса мышц и их антагонистов. Движения лишаются надлежащих регуляторных влияний, от­сюда дискоординация движений (вестибулярная атаксия). Появляется шат­кая походка, больной отклоняется в сторону пораженного лабиринта, и в эту сторону он часто падает.

Головокружение, нистагм и атаксия могут наблюдаться при поражении не только вестибулярного аппарата^нр_и мозжечка, поэтому представляет­ся важной дифференциация лабиринтных поражений от сходных мозжеч­ковых симптомов. Диагностика основывается на следующих данных.

• Головокружение при лабиринтите чрезвычайно интенсивное.

• В пробе Ромберга тело наклоняется в сторону при закрытых глазах,
причем существует зависимость от положения головы и пораженно-

• Атаксия^РИвсе?да бывает общей, т.е. не ограничивается только о
конечностью или конечностями одной стороны, не сопровождав

ii-

31—

Рис. 4.20, Языкоглоточный нерв.

парасимпатические, фио-

I — ядро одиночного пути; 2 — двойное ядро; 3 — нижнее слюноотделительное ядро; 4 — яремное отверстие; 5 — верхний узел языкоглоточного нерва; 6 — нижний узел этого нерва; — соединительная ветвь с ушной ветвью блуждающего нерва; 8 — нижний узел блуждаю­щего нерва; 9 — верхний шейный симпатический узел; 10 — тельца каротидного синуса; 1 — каротидный синус и сплетение; 12 — общая сонная артерия; 13 — синусовая ветвь; барабанный нерв; 15 — лицевой нерв; 16 — коленце б ара банный нерв; 17 — большой каменистый нерв; 18 — крылонебный узел; 19 — ушной узел; 20 — околоушная железа; '.. - малый каменистый нерв; 22 — слуховая труба; 23 — глубокий каменистый нерв; 24 — внутренняя сонная артерия 25 — сон но-барабанные нервы; 26 — шилоязычная мышца; соединительная ветвь с лицевым нервом; 28 — шилоглоточная мышца; 29 — симпати-м сосудодяигэтельные ветви; 30 — двигательные ветви блуждающего нерва; 31 — гло-ж сплетение 32 — волокна к мышцам и слизистой оболочке глотки и мягкого неба; чувствительные веточки к мягкому небу и миндалинам; 34 — вкусовые и чувствитель-■ на к задней трети языка; VII, IX, X - черепные нервы. Красным цветом обозна-

о/е волокна, синим - чувствительные, зеленым -летовым — симпатические.

интенционным дрожанием, как это наблюдается при мозжечковой

атаксии.

• Нистагм при лабиринтном поражении характеризуется ясно ммп
женнои быстрой и медленной фазой и имеет горизонтальное или по
таторное направление, но не вертикальное.

• Лабиринтные поражения обычно сочетаются с симптомами пораже­
ния слухового аппарата (шум в ухе, ослабление слуха).

Языкоглоточный нерв - п. glossopharyngeus (IX пара) Языкоглоточный

нерв содержит 4 вида волокон: чувствительные, двигательные, вкусовые и секреторные (рис. 4.20). Чувствительная часть языкоглоточного нерва включает цепь из трех нейронов. Клетки первых нейронов расположены в верхнем и нижнем узлах языкоглоточного нерва. Они находятся в области яремного отверстия. Дендриты этих клеток направляются на периферию, где заканчиваются у рецепторов задней трети языка, мягкого неба, зева! глотки, передней поверхности надгортанника, слуховой трубы и барабан­ной полости, а аксоны входят в продолговатый мозг в заднебоковой бороз­де позади оливы, где и заканчиваются в ядре одиночного пути (второй ней­рон). Аксоны вторых нейронов переходят на противоположную сторону, принимают восходящее направление, присоединяются к волокнам вторых нейронов общих чувствительных путей и вместе с ними оканчиваются в та-ламусе. Аксоны третьих нейронов начинаются в клетках таламуса, проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и идут к коре ниж­него отдела постцентральной извилины.

Чувствительные волокна языкоглоточного нерва, проводящие вкусо­вые ощущения от задней трети языка, представляют собой дендриты клеток нижнего узла этого нерва, аксоны которого также вступают в ядро одиноч­ного пути. От ядра одиночного пути начинается второй нейрон, аксон ко­торого образует перекрест, находясь в составе медиальной петли, и оканчи­вается в вентральных и медиальных ядрах таламуса. От ядер таламуса берут начало волокна третьего нейрона, передающие вкусовую информацию в кору полушарий большого мозга (operculum temporale gyri parahippocam-palis).

Двигательный путь IX пары состоит из двух нейронов. Первый нейрон представлен клетками нижней части прецентральной извилины, аксоны которых проходят в составе корково-ядерных путей и заканчиваются у двойного ядра своей и противоположной сторон. От двойного ядра (второй нейрон) отходят волокна, которые иннервируют шилоглоточную мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки при глотании.

Парасимпатические волокна начинаются от переднего отдела гипота­ламуса и заканчиваются у нижнего слюноотделительного ядра, от которого волокна в составе языкоглоточного нерва переходят в одну из его крупных ветвей - барабанный нерв, образуя в барабанной полости вместе с симпа­тическими ветвями барабанное нервное сплетение. Далее волокна вступают в ушной узел, где и прерываются. Постганглионарные волокна идут в со­ставе соединительной ветви к ушно-височному нерву и проникают в око­лоушную железу, которую иннервируют.

а С и м п т о м ы поражения. При поражении языкоглоточно го нерва наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языки < погевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней щ

Рис. 4.21. Блуждающий нерв.

I — ядро одиночного пути; 2 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 3 — двой­ное ялро; 4 — заднее ядро блуждающего нерва; 5 — спинномозговые корешки добавочного нерва, 6 — менингеалъная ветвь (к задней черепной ямке); 7 — ушная ветвь (к задней по­верхности ушной раковины и к наружному слуховому проходу); 8 — верхний шейный сим­патический узел, 9 — глоточное сплетение; 10 — мышца, поднимающая небную занавеску; И — мышца язычка; 12 — небно-глоточная мышца; 13 — небно-язычная мышца; 14 — трубио- глоточная мышца; 15 — верхний констриктор глотки; 16 — чувствительные ветви к ой оболочке нижней части глотки; 17 — верхний гортанный нерв; 18 — грудиноклю-

не глотки; нарушения двигательной функции клинически не выра жены ввиду незначительной функциональной роли шилоглоточной мышцы. Раздражение корковой проекционной области в глубин ных структурах височной доли приводит к появлению ложных вку­совых ощущений (парагевзия). Иногда они могут быть предвестии ками (аура) эпилептического припадка. Раздражение IX нерва вы зывает боли в корне языка или миндалине, распространяющиеся на небную занавеску, горло, слуховой проход.

Блуждающий нерв - п. vagus (X пара). Блуждающий нерв содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна (рис. 4.21). Первые нейроны чувствительной части представлены псевдоуниполярными клетка­ми, скопления которых образуют верхний и нижний узлы блуждающею нерва, расположенные в области яремного отверстия. Дендриты этих псев­доуниполярных клеток направляются на периферию и заканчиваются у ре­цепторов твердой мозговой оболочки задней черепной ямки, задней стенки наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины, слизистой оболочки глотки, гортани, верхней части трахеи и внутренних органов. Центральные отростки псевдоуниполярных клеток направляются в продол­говатый мозг к чувствительному ядру одиночного пути и в нем прерывают­ся (второй нейрон). Аксоны второго нейрона заканчиваются в таламусе (третий нейрон). От таламуса через внутреннюю капсулу волокна направ­ляются в кору постцентральной извилины. Двигательные волокна (первый нейрон) идут от коры прецентральной извилины к двойному ядру обеих сторон. В ядре находятся клетки вторых нейронов, аксоны которых направ­ляются к поперечно-полосатой мускулатуре глотки, мягкого неба, гортани, надгортанника и верхней части пищевода.

Вегетативные (парасимпатические) волокна начинаются от ядер пе­реднего отдела гипоталамуса и направляются к вегетативному дорсальному ядру, а от него — к мышце сердца, гладкой мышечной ткани сосудов и внутренних органов. Импульсы, идущие по этим волокнам, замедляют сердцебиение, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перисталь­тику кишечника. В блуждающий нерв вступают также постганглионарные симпатические волокна из клеток паравертебральных симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к сердцу, сосудам и внутренним органам.

Методика исследования. IX и X пары черепных нервов имеют отдельные общие ядра, которые заложены в продолговатом мозге, поэтому исследуются одновременно.

«■ ■

чично-сосцевидная мышца; 19 - трапециевидная мышца; 20 - нижний ?\ нижний kohctdhktod глотки 22 - перстнешитовидная мышца; 23 -мышц™ Гт^рпГовГнГмышца; 2? - латеральная пс^нс^о 26 - задняя перстнечергталовидная мышца; 27 - пищевод; 28 - р

; 29 - возвратный гортанный нерв; 30 - грудные f{W™»»£"

тельные волокна, синим - чувствительные,

Рис. 4.22. Добавочный нерв. 1 _ спинномозговые корешки (спинномозговая часть); 2 — черепные корешки (блуждаюшая часть); 3 — ствол добавочного нерва; 4 — ярем­ное отверстие; 5 — внутренняя часть добавочно­го нерва; 6 — нижний узел блуждающего нерва; 7 — наружная ветвь; 8 — грудиноключично-со­сцевидная мьшша; 9 — трапециевидная мышца. Красным цветом обозначены двигательные во­локна, синим — чувствительные вегетативные.

Определяют звучность голоса, которая может быть ослабленной или отсутствовать (афония); одновременно проверяется чистота произ- ення звуков. Больному предлагают произнести звук «а», сказать не- 1ЫС0 слов, а после этого открыть рот. Осматривают небо и язычок, оп­ределяют, нет ли свисания мягкого неба, симметрично ли расположен ■ ок

Для выяснения характера сокращения мягкого неба обследуемого про-сят произнести звук «э» при широко открытом рте. В случае поражения 5л>"ждающего нерва небная занавеска отстает на стороне паралича. Иссле­дуют небный и глоточный рефлексы с помощью шпателя. Следует иметь в виду, что двустороннее снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягко­го неба может встречаться и в норме. Снижение или отсутствие их с одной стороны яатяется показателем поражения IX и X пар. Функция глотания проверяется с помощью глотка воды или чая. При наличии дисфагии боль­ной поперхивается уже одним глотком воды. Исследуют вкус на задней трети языка. При поражении IX пары утрачивается вкус на горькое и соле­ное на задней трети языка, а также чувствительность слизистой оболочки верхней части глотки. Для выяснения состояния голосовых связок произ­водится ларингоскопия.

аСимптомы поражения. При поражении периферическо­го нейрона блуждающего нерва нарушается глотание вследствие па­ралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пиши в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от по­лости рта и зева. Осмотр глотки позволяет установить свисание мягкого неба на пораженной стороне, что обусловливает носовой оттенок голоса. Не менее частым симптомом следует считать пара­лич голосовых связок, вызывающий изменение фонации — голос становится хриплым. При двустороннем поражении могут насту­пить полная афония и удушье. К симптомам поражения блуждаю­щего нерва относится расстройство деятельности сердца: ускорение пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении этого нерва — замедление пульса (брадикардия). Следует отметить, что при одно­стороннем поражении блуждающего нерва нарушения эти нередко выражены незначительно. Двустороннее поражение блуждающего нерва ведет к выраженным расстройствам глотания, фонации, ды­хания и сердечной деятельности. Если в процесс вовлекаются чув­ствительные ветви блуждающего нерва, возникает расстройство чувствительности слизистой оболочки гортани и боль в ней, а также боль в ухе.

Добавочный нерв — п. accessorius (XI пара). Добавочный нерв является аггелъным (рис. 4.22), слагается из блуждающей и спинномозговой час-Двигательный путь состоит из двух нейронов — центрального и пери­ферического. Клетки центрального нейрона располагаются в нижней части прецентральной извилины. Их аксоны проходят через заднее бедро внут­ренней капсулы вблизи колена, вступают в ножку мозга, мост, продолгова­тый поэт, где меньшая часть волокон заканчивается в каудальной части ЬНОГО двойного ядра блуждающего нерва. Большинство волокон.,:ается в спинной мозг, оканчивается в дорсолатеральной части перед-

них рогов на уровне С]—C_v своей и противоположной сто­рон, т.е. ядра добавочного нер­ва имеют двустороннюю кор­ковую иннервацию. Перифери­ческий нейрон состоит из спинномозговой части, выходя­щей из спинного мозга, и блуж­дающей части — из про­долговатого мозга. Волокна спинномозговой части выходят из клеток передних рогов на уровне Ci—C_v, слагаются в об­щий ствол, который через боль­шое затылочное отверстие про­никает в полость черепа, где со­единяется с черепными кореш­ками от каудальной части двой­ного ядра блуждающего нерва, вместе составляя ствол доба­вочного нерва. После выхода из полости черепа через яремное отверстие добавочный нерв де­лится на две ветви: внутрен­нюю, которая переходит в ствол блуждающего нерва, а затем в нижний гортанный нерв, и на­ружную, иннервирующую гру-диноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Методика исследо­вания. После осмотра и паль­пации мышц, иннервируемых

добавочным нервом, больному предлагают повернуть голову сначала в одну а затем в другую сторону, поднять плечи и руку выше горизонтально­го уровня, сблизить лопатки. Для выявления парезов мышц обследующий оказывает сопротивление в выполнении этих движений. С этой целью голову больного удерживают за подбородок, а на плечи укладывают руки обследующего. Во время поднимания плеч проводящий обследование удер­живает их с помощью усилия.

аСимптомы поражения. При одностороннем поражении добавочного нерва голова отклонена в пораженную сторону. Пово­рот головы в здоровую сторону резко ограничен поднимание плеч (пожимание ими) затруднено. Кроме того, наблюдается атрофия гоудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. При дву Гронне^ поражении добавочного нерва голова отклонена наз-ut при этом поворот головы вправо или влево невозможен. В случае раздражения XI пары возникает тоническая судорога мышц, иннер-^Темых этим нервом. Развивается «™~^ рот головы в сторону пораженной мышцы. При двусторонней

23 22

Рис. 4.23 Подъязычный нерв.

. — ял.ро подъязычного нерва; 2 — подъязычный канал; 3 — чувствительные волокна к моз­говым оболочкам; 4 — соединительные волокна к верхнему шейному симпатическому узлу; винительные волокна к нижнему узлу блуждающего нерва; 6 — верхний шейный всхнй узел; 7 — нижний узел блуждающего нерва; 8 — соединительные волокна к двум первым спинномозговым узлам; 9 — внутренняя сонная артерия; 10 — внутренняя Я вена, U — шилоязычная мышца; 12 — вертикальная мышца языка; 13 — верхняя шиша языка, 14 — поперечная мышца языка; 15 — нижняя продольная мышца "олбородочно-язычная мышца; 17 — подбородочно-подъязычная мышца; 18 —. чно-язычная мышиа; 19 — шитоподъязычная мышца; 20 — грудиноподъязычная - грулиношитовидная мышца, 22 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной 2 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 24 — шейная петля; 25 — 26 — верхний корешок. Красным цветом обозначены волокна от бульбар- ного отдела, фиолетовым — от шейного.

нической судороге грудиноключично-сосцевидной мышпы ПОЯВЛЯ ется гиперкинез с кивательными движениями голоны

Подъязычный нерв - п. hypoglossus (XII пара). Нерв преимущесп двигательный (рис. 4.23). В его составе идут веточки от язычного нерип торые имеют чувствительные волокна. Двигательный путь состоит из двух нейронов. Центральный нейрон начинается в клетках нижней трети пре-центральной извилины. Отходящие от этих клеток волокна проходят черс! колено внутренней капсулы, мост и продолговатый мозг, где заканчиваются в ядре противоположной стороны. Периферический нейрон берет начало от ядра подъязычного нерва, которое находится в продолговатом мозге дор-сально по обеим сторонам от средней линии, на дне ромбовидной ямки. Во­локна из клеток этого ядра направляются в толщу продолговатого м<> вентральном направлении и выходят из продолговатого мозга между пира­мидой и оливой. Функция подъязычного нерва — иннервация мышц самого языка и мышц, двигающих язык вперед и вниз, вверх и назад. Из всех этих мышц для клинической практики особое значение имеет подбородочно-язьгчная, выдвигающая язык вперед и вниз. Подъязычный нерв имеет связь с верхним симпатическим узлом и нижним узлом блуждающего нерва.

Методика исследования. Больному предлагают высунуть язык и при этом следят, не отклоняется ли он в сторону, отмечают, нет ли атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора. У ядра XII пары распола­гаются клетки, от которых идут волокна, иннервируюшие круговую мышцу рта. Поэтому при ядерном поражении XII пары возникают истончение, складчатость губ, невозможен свист.

а С и м п т о м ы поражения. При поражении ядра или воло­кон, из него исходящих, возникает периферический паралич или парез соответствующей половины языка (рис. 4.24). Тонус и трофи­ка мышц снижаются, поверхность языка становится неровной, морщинистой. Если страдают клетки ядра, появляются фибрилляр­ные подергивания. В связи с тем что мышечные волокна обеих по­ловин языка в значительной мере переплетаются, при односторон­нем поражении нерва функция языка страдает незначительно. При высовывании языка он отклоняется в сторону пораженной мышцы вследствие того, что подбородочно-язычная мышца здоровой сто­роны выталкивает язык вперед и медиально. При двустороннем по­ражении подъязычного нерва развивается паралич языка (глоссо-плегия). При этом язык неподвижен, речь неотчетливая (дизарт­рия) или становится невозможной (анартрия). Затрудняется форми­рование и передвижение пищевого комка, что нарушает процесс приема пищи.

Очень важно дифференцировать центральный паралич мышц языка от периферического. Центральный паралич мышц языка возникает при п жении корково-ядерного пути. При центральном параличе язык ом ся в сторону, противоположную очагу поражения (рис. 4.25). Обычно при этом имеется парез (паралич) мышц конечностей, также <Ф»»°«*^ очагу поражения. При периферическом параличе язык йММ В рону очага поражения, имеются атрофия мышц половины языка и фибры лярные подергивания в случае ядерного поражения.

Рис.4.30. Насильственные плач (а) и смех (б).

Рис. 4.24. Поражение левого подъязыч ного нерва по периферическому типу.

Рис. 4.25. Поражение левого подъязыч ного нерва по центральному типу.

4.2. Бульбарный и псевдобульбарный синдромы

Бульварный синдром. Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждаю­щего и подъязычного нервов по периферическому типу приводит к разви-Г^ТК "^азы*^мого бульбарного паралича. Он возникает при поражении, л и XII пар черепных нервов в области продолговатого мозга или ппчпгт^{ШКОВ На основании мозга}> ^{или са}^их нервов. Это может быть как жичн,^ГОр°^Н"^ее' ^{так и} Двустороннее поражение. Последнее несовместимо с жизнью. Наблюдается при боковом амиотрофическом склерозе, нарушении Х^В^ ^Р1^{ЩеНИЯ В} °^{бЛаСТИ п}Р°Д°^лговатого мозга, опухолях ствола, стволо- luLln к™*' ^сиР^ингобУ^льбии, полиоэнцефаломиелите, полиневрите, аномалии большого затылочного отверстия, переломе основания черепа

°^{НИКаеТ Паралич мягкого} неба, надгортанника, гортани. Голос ста-
™^усавьш> ^ГЛУ*^{ИМ и} хриплым (афония), речь - невнятной (диз-
п ^невозможной (анартрия), нарушается акт глотания: жидкая

2? гт^{еТ В Н0С) г}°Р^тань (Дисфагия), отсутствуют глоточный и небный рефлексы. При осмотре выявляются неподвижность небных дужек и голо­совых связок, фибриллярные подергивания мышц языка, их атрофия по­движность языка ограничена вплоть до глоссоплегии. В тяжелых случаях аолюдаются нарушения жизненно важных функций организма (дыхания и сердечной деятельности).

Расстройства глотания, фонации и артикуляции речи могут возникать в тех случаях, когда поражаются не сами IX, X и XII пары черепных нервов, а корково-ядерные пути, соединяющие кору большого мозга с соответству-170

Рис. 4.26. Назолабиальный рефлекс. Рис. 4.27. Губной рефлекс

Рис. 4.28. Хоботковый рефлекс.

Л

Рис. 4.29. Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску — Радовичи.

ЮЩ&ШИ ядрами черепных нервов. В данном случае продолговатый мозг не­посредственно не поражается, поэтому этот синдром получил название.сложный бульбарный паралич» (псевдобульбарный синдром).

Псевдобульбарный синдром. Основным отличием псевдобульбарного синдрома является то, что, будучи параличом центральным, он не ведет к выпадению стволовых рефлексов, связанных с продолговатым мозгом.

При одностороннем поражении надъядерных путей никаких рас­стройств функции языкоглоточного и блуждающего нервов не наступает вследствие двусторонней корковой связи их ядер. Возникающее при этом нарушение функции подъязычного нерва проявляется лишь отклонением языка при высовывании в сторону, противоположную очагу поражения (т.е. в сторону слабой мышцы языка). Расстройства речи при этом обычно отсутствуют. Таким образом, псевдобульбарный синдром возникает только при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов IX, X и XII пар черепных нервов. Как и при любом центральном параличе, атро­фии мышц и изменения электровозбудимости при этом не бывает. Кроме дисфагии, дизартрии, выражены рефлексы орального автоматизма: назола-биальный (рис. 4.26), губной (рис. 4.27), хоботковый (рис. 4.28), ладонно-подбородочный Маринеску — Радовичи (рис. 4.29), а также насильствен­ные плач и смех (рис. 4.30). Отмечается повышение подбородочного и гло­точного рефлексов. Поражение корково-ядерных путей может произойти при различных церебральных процессах: сосудистых заболеваниях, опухо­лях, инфекциях, интоксикациях и травмах головного мозга.

4.3. Альтернирующие синдромы при поражении ствола головного мозга

Для альтернирующего синдрома характерно поражение черепных нервов на стороне очага по периферическому типу в результате вовлечения в процесс их ядер и корешков, а также гемиплегия, нередко в сочетании с гемианес-тезией противоположных очагу конечностей вследствие поражения пира­мидного пути чувствительных проводников, которые перекрещиваются ниже очага. Соответственно локализации очага поражения в мозговом стволе альтернирующие синдромы подразделяются на педункулярные (при поражении ножки мозга); понтинные, или мостовые (при поражении моста мозга); бульбарные (при поражении продолговатого мозга).

Педункулярные альтернирующие синдромы (рис. 4.31). Синдром Вебера характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и гемиплегией с центральным парезом мышц лица и языка (поражение кор-ково-ядерного пути) на противоположной стороне. Синдром Бенедикта воз­никает при локализации в медиально-дорсальном отделе среднего мозга, проявляется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага, хо-реоатетозом и интенционным дрожанием противоположных конечностей. Синдром Клода характеризуется поражением глазодвигательного нерва на стороне очага и мозжечковыми симптомами (атаксия, адиадохокинез, дис-метрия) на противоположной стороне. Иногда при этом отмечаются диз­артрия и расстройство глотания.

Понтинные (мостовые) альтернирующие синдромы (рис 4.32). Синдром Мийяра-Гюблера возникает при поражении нижнего отдела моста, характе­ризуется периферическим поражением лицевого нерва на стороне очага,

Рис. 4.31. Расположение основных клеточных образований на поперечном срезе среднего мозга на уровне верхних холмиков четверохолмия (схема). 1 — верхний холмик; 2 — ядро глазодвигательного нерва; 3 - медиальная петля 4 — крас­ное ядро; 5 - черное вещество; 6 - ножка мозга; 7 - глазодвигательный нерв локализация поражения при синдромах Вебера (8), Бенедикта (9), Парино (10)

центральным параличом противоположных конечностей. Синдром Бриссо— Сикара выявляется при раздражении клеток ядра лицевого нерва в виде со­кращения мимических мышц на стороне очага и спастического гемипареза или гемиплегии противоположных конечностей. Синдром Фовилля характе­ризуется поражением лицевого и отводящего нервов (в сочетании с парали­чом взора) на стороне очага и гемиплегией, а иногда и гемианестезией (вследствие поражения медиальной петли) противоположных конечностей. Синдром Раймона — Сестана характеризуется сочетанием пареза взора в сто­рону патологического очага, атаксии и хореоатетоза на той же стороне с ге-мипарезом и гемианестезией на противоположной стороне.