Кровоснабжение головного мозга.Осуществляется парными внутренними 7 страница

Миелинизированные отростки ганглиозных клеток формируют зри­тельный нерв. Он через зрительный канал входит в полость черепа идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла образует перекрест зритель­ных нервов (chiasma opticum), где нервные волокна от носовой половины сетчатки каждого глаза перекрещиваются, нервные волокна от височной половины сетчатки каждого глаза остаются неперекрещенными После перекреста зрительные пути называются зрительными трактами Они фор­мируются из нервных волокон от одноименных половин сетчатки обоих глаз (рис. 4.5).

В дальнейшем зрительные тракты с основания поднимаются кверху огибая снаружи ножки мозга, и подходят к наружным коленчатым телам! верхним холмикам крыши среднего мозга и претектальной области.

Основная часть волокон зрительного тракта вступает в наружное ко­ленчатое тело. Аксоны его нейронов, образовав зрительную лучистость, за­канчиваются в коре медиальной поверхности затылочной доли вдоль шпор-ной борозды (поле 17).

Центральные связи зрительного нерва следующие:

— от претектальной области к мелкоклеточным добавочным ядрам
(Эдингера—Вестфаля) через заднюю комиссуру;

— от верхних холмиков через тектобульбарный и тектоспинномозговой
пути к другим черепным и спинномозговым ядрам;

— от затылочной области коры к другим кортикальным и субкорти­
кальным областям.

Волокна от претектальной области обеспечивают прямую и содружест­венную реакции на свет. Волокна от верхних холмиков ответственны за не­произвольные окулоскелетные рефлексы. Претектальная область связана со световыми рефлексами, а верхние холмики — с движениями глаз и голо­вы в ответ на зрительную стимуляцию.

Ассоциативные и рефлекторные волокна проходят от затылочной об­ласти коры к другим кортикальным центрам (связанным с высшими функ­циями, например чтением, речью) и к верхним холмикам и вследствие этого через тектобульбарные и тектоспинномозговые пути направляются к черепным и спинномозговым ядрам для обеспечения непроизвольных реф­лексов (например, аккомодация) и к ядрам моста через корково-мостовой путь для обеспечения постуральных рефлексов.

Пространство, которое воспринимается сетчаткой глаза, называется полем зрения. Поле зрения разделяют на 4 части: наружное и внутреннее, верхнее и нижнее Оптическая система глаза подобна линзе фотоаппарата: изображение рассматриваемых предметов на сетчатке получается обрат­ным. Поэтому наружные (височные) половины полей зрения ПР^РУ*™ на внутренние (носовые) половины сетчатки обоих глаз, внутренние (носо­вые) половины полей зрения проецируются на наружные (височные) поло вины сетчатки обоих глаз, а правые половины полей зрения ™прШШ* ются левыми половинами сетчатки и наоборот. В зрительном нерве зри тельном тракте и зрительной лучистости волокна расположены в ^и пическом порядке; такой же порядок сохраняется в ^koP^K0B0M_t^ попе Так волокна от верхних полей сетчатки идут в верхних отделах

Рис. 4.5. Зрительный анализатор и основные типы нарушений полей зрения (схема). 1 — поля зрения; 2 — горизонтальный разрез полей зрения; 3 — сетчатка глаза; 4 — правый зрительный нерв; 5 — зрительный перекрест; 6 — правый зрительный тракт; 7 — латераль­ное коленчатое тело; 8 — верхний холмик; 9 — зрительная лучистость; 10 — кора затылоч­ной доли большого мозга. Локализация поражения: I, II — зрительный нерв; III — внутрен­ние отделы зрительного перекреста; IV — правый наружный отдел зрительного перекреста; V — левый зрительный тракт; VI — левый таламокортикальный зрительный путь; VII — верхний отдел зрительной лучистости слева. Симптомы поражения: а — концентрическое сужение полей зрения (тубулярное зрение); возникает при истерии, неврите зрительного нерва, ретробульбарном неврите, оптико-хиазмальном арахноидите, глаукоме; б — полная слепота на правый глаз; возникает при полном перерыве правого зрительного нерва (напри­мер, при травме); в — битемпоральная гемианопсия; возникает при поражениях хиазмы (на­пример, при опухолях гипофиза); г — правосторонняя назальная гемианопсия; может воз­никать при поражении околохиазмальной области вследствие аневризмы правой внутренней сонной артерии; д — правосторонняя гомонимная гемианопсия; возникает при поражении теменной или височной доли со сдавлением левого зрительного тракта; е — правосторонняя гомонимная гемианопсия (с сохранением центрального поля зрения); возникает при вовле­чении в патологический процесс всей левой зрительной лучистости; ж — правосторонняя нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия; возникает вследствие частичного вовлече­ния в процесс зрительной лучистости (в данном случае верхней порции левой зрительной лучистости).

и тракта, волокна от нижних полей сетчатки - в нижних отделах. В резуль­тате особенностей перекреста зрительных нервов в зрительном тракте про­ходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноимен­ных половин сетчатки обоих глаз: например, в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчатки. Таким образом, и зрительные тракты и на­ружные коленчатые тела, и зрительная лучистость, и корковые территории в области шпорной борозды (sulcus calcarinus) связаны с одноименными половинами (своей стороны) сетчатки обоих глаз, но с противоположными половинами полей зрения, так как преломляющие среды глаза проецируют на сетчатку обратное изображение видимого.

Методика исследования. Для суждения о состоянии зрения необходимо исследовать остроту зрения, поле зрения, цветоощущение и глазное дно.

Определение остроты зрения осуществляется при помощи специаль­ных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или других знаков убы­вающей величины. Исследуемый помещается на расстоянии 5 м от таблицы и называет обозначения на ней, начиная от самых крупных и постепенно переходя к самым мелким. Проводят исследование каждого глаза в отдель­ности. Острота зрения (visus) равняется единице, если на таблице различа­ют самые мелкие буквы (10-й ряд); в тех же случаях, когда различают толь­ко наиболее крупные (1-й ряд) острота зрения составляет 0,1 и т.д. Зрение вблизи определяется с помощью стандартных текстовых таблиц или карт. Счет пальцев, движения пальцев, восприятие света отмечаются у больных с существенным нарушением зрения.

Поле зрения исследуется при помощи периметров разной конструкции (на белый и красный цвет, реже зеленый и синий). Нормальные границы поля зрения на белый цвет: верхняя — 60°, внутренняя — 60°, нижняя — 70°, наружная — 90°; на красный цвет соответственно 40, 40, 40, 50°. Резуль­тат исследования изображается на специальных картах.

Нередко у тяжелобольных приходится прибегать к ориентировочному определению полей зрения. Проводящий обследование садится перед боль­ным (если есть возможность, больного также усаживают, но обязательно спиной к источнику света) и просит его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Второй глаз больного должен быть открыт, а взор фиксирован на переносице обследующего. Больного просят сообщить, когда он увидит молоточек или палец руки обследующего, которую тот ведет по воображаемой линии периметра окружности, центром которой яв­ляется глаз больного. При исследовании наружного поля зрения движение руки обследующего начинается с уровня уха больного. Продолжая вести пальцы по периметру окружности, исследующий направляет руку к внут­реннему полю зрения и спрашивает больного, все ли время он ее видит от­четливо. Внутреннее поле зрения исследуется аналогичным способом, но с помощью другой руки обследующего. Для исследования верхней гратшы поля зрения руку устанавливают над волосистой частью головы и ведут по периметру сверху вниз. Наконец, нижнюю границу определяют, двигая

^Z^oZZo исследования больному предлагают пальцем указать середину полотенца, веревки или палки. Если нар^енш, п«™ зре­ния нет, то больной правильно делит примерно ⁿ⁰ⁿ^7_n^_o"_M при­мета. При наличии ограничения поля зрения больной делит пополам при мерно V, предмета, в связи с тем что около '/< его длины выпадает из поля

зрения. Помогает выявить гемианопсию исследование мигательного реф­лекса Если неожиданно поднести руку обследуемого со стороны глаза с де­фектом поля зрения (гемианопсией), то моргания не возникнет.

Исследование цветоощущения проводится при помощи специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры, фигуры и т.д. Используют цветные нитки, ворсинки или ткани.

Исследование глазного дна проводится офтальмоскопом.

аСимптомы поражения. При поражении зрительного

пути наблюдаются следующие расстройства.

Снижение остроты зрения — амблиотш (ambliopia). Полная утрата зрения — амавроз (amaurosis).

Ограниченный дефект поля зрения, не достигающий его границ — ско­тома (scotoma). Патологические скотомы возникают при поражениях сет­чатки, собственно сосудистой оболочки глаза, зрительных проводящих путей и центров. Различают положительные и отрицательные скотомы. По­ложительными (субъективными) скотомами называют такие дефекты поля зрения, которые видит сам больной в виде темного пятна, закрывающего часть рассматриваемого предмета. Наличие положительной скотомы свиде­тельствует о поражении внутренних слоев сетчатки или стекловидного тела непосредственно перед сетчаткой. Отрицательные скотомы больной не за­мечает, их обнаруживают только при исследовании поля зрения (перимет­рия, кампиметрия). Обычно такие скотомы возникают при поражении зри­тельного нерва. При этом отсутствует или ослаблено зрительное воспри­ятие. По топографии различают центральные, парацентральные и перифе­рические скотомы. Двусторонние скотомы, расположенные в одноименных или разноименных половинах поля зрения, называют гемианопическими, или гемискотомами. При небольших очаговых поражениях зрительных путей в области зрительного перекреста наблюдаются гетеронимные (раз­ноименные) битемпоральные, реже биназальные скотомы. При локализа­ции небольшого патологического очага выше зрительного перекреста (зри­тельная лучистость, подкорковые и корковые зрительные центры) развива­ются гомонимные (односторонние) парацентральные или центральные ге-мианоптические скотомы на стороне, противоположной локализации пато­логического очага.

Выпадение половины поля зрения — гемианопсия. При выпадении одноименных (обеих правых или обеих левых) половин полей зрения каж­дого глаза говорят о гомонимной, т.е. одноименной гемианопсии. Когда выпадают обе внутренние (носовые) или обе наружные (височные) полови­ны полей зрения, то такая гемианопсия называется разноименной, т.е. ге-теронимной. Выпадение наружных (височных) половин полей зрения обо­значается как битемпоральная гемианопсия, а внутренних (носовых) поло­вин полей зрения как биназальная гемианопсия.

Отмечаются нарушение цветоощущения, изменение глазного дна, измене­ние зрачковых реакций.

Зрит&гьные галлюцинации — простые (фотопсии — в виде пятен, окра­шенных бликов, звезд, полос, вспышек) и сложные (в виде фигур, лиц, жи­вотных, цветов, сцен).

Зрительные расстройства зависят от локализации процесса в различ­ных участках зрительного пути.

I

При поражении зрительного нерва, т.е. участка от сетчатки до хиазмы развивается снижение зрения или амавроз соответствующего глаза с утра­той прямой реакции зрачка на свет. Зрачок суживается на свет при освеще­нии здорового глаза, т.е. содружественная реакция сохранена, Поражение только части волокон нерва проявляется скотомами. Атрофия макулярных (т.е. идущих от желтого пятна) волокон вызывает побледнение височной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться с ухудшени­ем центрального зрения при сохранности периферического. Повреждение периферических волокон зрительного нерва (периаксиальная травма нерва) приводит к сужению поля периферического зрения при сохранности остро­ты зрения. Полное повреждение нерва, приводящее к его атрофии, сопро­вождается побледнением всего диска зрительного нерва.

Различают первичную и вторичную атрофию зрительного нерва. При этом диск зрительного нерва становится светло-розовым, белым или серым. Первичная атрофия диска зрительного нерва обусловлена процесса­ми, которые непосредственно вовлекают зрительный нерв (опухоль, инток­сикации метиловым спиртом, свинцом, спинная сухотка). Вторичная атро­фия зрительного нерва является последствием отека диска зрительного нерва вследствие глаукомы, повышения внутричерепного давления при опухоли головного мозга, абсцессе, кровоизлиянии, артериальной гипер-тензии. Следует иметь в виду, что интраокулярные заболевания (ретинит, катаракта, поражение роговицы, атеросклеротические изменения сетчатки и др.) могут также сопровождаться снижением остроты зрения.

При полном поражении хиазмы возникает двусторонний амавроз. Если поражается центральная часть хиазмы, т.е. та часть, в которой происходит перекрест зрительных волокон, например при опухоли мозгового придатка, краниофарингиоме, менингиоме бугорка турецкого седла, выпадут волокна, которые берут начало от внутренних (носовых) половин сетчатки обоих глаз, соответственно этому выпадут наружные (височные) поля зрения, т.е. для правого глаза выпадает правая половина, для левого глаза — левая половина поля зрения, и клинически будет разноименная гемианопсия. Поскольку выпадают височные поля зрения, то такая гемианопсия называется битемпо-ральной При поражении наружных частей хиазмы (например, при аневриз­ме сонных артерий) выпадают волокна, идущие от наружных половин сет­чатки, которым соответствуют внутренние (носовые) поля зрения и клини-чески'развивается разноименная двусторонняя носовая гемианопсия.

При поражении зрительного тракта, т.е. участка от хиазмы до подкор­ковых зрительных центров, клинически развивается одноименная гемиа­нопсия, выпадают только половины полей зрения, противоположные пора­женному зрительному тракту. Так, поражение яево^ритеяьного тракта вызовет невосприимчивость к свету наружной глаза и внутренней половины сетчатки правого дению правых половин полей зрения. Такое расстройство

ГноимГнГоГп'гГаво^торонней гемианопсии. При поражен-_Q= тракта справа выпадают левые половины полей зрения - одноименная

[ьного тракта, но и при повреждении зрительной

зрительного центра (sulcus caicannus;.

именной гемианопсии

имеет значение реакция зрачков на свет.

одноименной гемианопсии реакция на свет с выключенных половин сет­чатки (исследование проводится с помощью щелевой лампы) отсутствует, то повреждение зрительного пути находится в области зрительного тракта. Если световой рефлекс зрачков не нарушен, то поражение локализуется в области лучистости Грациоле, потому что в ней уже нет зрачковых воло­кон, которые перед вхождением зрительного тракта в наружное коленчатое тело отделяются, образуя медиальный зрачково-чувствительный пучок, ко­торый направляется к верхним холмикам крыши среднего мозга и ядрам препокрышечной зоны. При трактусовой гемианопсии отмечаются значи­тельная асимметрия дефектов полей зрения в связи с особенностями хода перекрещенных и неперекрещенных волокон и неравномерным вовлечени­ем их в процесс при частичном поражении зрительного тракта, а также по­ложительная центральная скотома вследствие нарушения макулярного зре­ния — вовлечение в процесс проходящего через тракт папилломакулярного пучка.

Поражение наружного коленчатого тела характеризуется гомонимной гемианопсией противоположных полей зрения.

Повреждение зрительной лучистости вызывает гомонимную гемианоп-сию, противоположную стороне поражения. Гемианопсия может быть пол­ной, но чаще всего она неполная из-за широкого распространения волокон лучистости. Волокна зрительной лучистости расположены контактно лишь в выходе из наружного коленчатого тела. После прохождения перешейка височной доли они веерообразно расходятся, располагаясь в белом вещест­ве височной доли около наружной стенки нижнего и заднего рога бокового желудочка. Поэтому при поражении височной доли может быть квадрант­ное выпадение полей зрения, в частности верхнеквадрантная гемианопсия в связи с прохождением нижней части волокон зрительной лучистости через височную долю.

При поражении коркового зрительного центра в затылочной доле, в области шпорной борозды (sulcus calcarinus), возникают симптомы как вы­падения (гемианопсия или квадрантные выпадения поля зрения), так и раздражения (фотогтсии — ощущения светящихся точек, блеска молний, светящихся колец, огненных поверхностей, появление изломанных линий и т.п.) в противоположных полях зрения. Они могут возникать при наруше­нии мозгового кровообращения, при офтальмической мигрени, опухолях, воспалительных процессах. Поражение в области шпорной борозды вызы­вает на противоположной очагу стороне гомонимную гемианопсию, дефект поля зрения образует характерную выемку, соответствующую сохранению макулярного зрения. Поражение отдельных частей затылочной доли (клина или язычной извилины) сопровождается квадрантной гемианопсией на противоположной стороне: нижней — при поражении клина и верхней — при поражении язычной извилины.

Глазодвигательный нерв — п. oculomotorius (III пара). Глазодвигатель­ный нерв является смешанным нервом.

Ядра глазодвигательных нервов состоят из пяти клеточных групп: два наружных двигательных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (рис. 4.6).

Двигательные ядра глазодвигательных нервов располагаются кпереди от центрального окружающего водопровод серого вещества, а вегетативные ядра — в пределах центрального серого вещества. Они получают импульсы от коры нижнего отдела прецентральной извилины. Импульсы эти переда-

Рис. 4.6. Глазодвигательные нервы.

1 — добавочное ядро глазодвигательного нерва (ядро Якубовича — Эдингера — Вестфаля);

2 — крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва; 3 — заднее центральное ядро глазо­
двигательного нерва; 4 — ядро блокового нерва; 5 — ядро отходящего нерва, 6 — глазодви­
гательный нерв; 7 — блоковый нерв; 8 — отводящий нерв; 9 — глазной нерв (ветвь тройнич­
ного нерва) и его связи с глазодвигательными нервами; 10 — верхняя косая мышца; 11 —
мышца, поднимающая верхнее веко; 12 — верхняя прямая мышца; 13 — медиальная прямая
мышца; 14 — короткие ресничные нервы; 15 — ресничный узел; 16 — латеральная прямая
мышца; 17 — нижняя прямая мышца; 18 — нижняя косая мышца. Красным цветом обозна­
чены двигательные волокна, зеленым — парасимпатические, синим — чувствительные.

ются через корково-ядерные пути, проходящие в колене внутренней капсу­лы. Все ядра получают иннервацию от обоих полушарий большого мозга.

Двигательные ядра иннервируют наружные мышцы глаза: верхнюю прямую мышцу (движение глазного яблока вверх и кнутри); нижнюю пря­мую мышцу (движение глазного яблока вниз и кнутри); медиальную пря­мую мышцу (движение глазного яблока кнутри); нижнюю косую мышцу (движение глазного яблока кверху и кнаружи); мышцу, поднимающую

Вкаждом ядре нейроны, ответственные за определенные мышцы,

формируют КОЛОНКИ. ■аяииплпа Кегт

Два мелкоклеточных добавочных ядра Якубовича - Эдингера-Вест фаля дают начало парасимпатическим волокнам, которые иннервируют внутренние мышцы глаза: мышцу, суживающую зрачок <£*"»*£ pupillae), и ресничную мышцу (m. cilians), регулирующую аккомодацию.

Рис. 4.7. Поражение правого глазодвигательного нерва. а — птоз правого века; 6 — расходящееся косоглазие, экзофтальм

Заднее центральное непарное ядро Перлиа является общим для обоих гла­зодвигательных нервов и осуществляет конвергенцию глаз.

Часть аксонов двигательных нейронов перекрещивается на уровне ядер. Вместе с нелерекрещенными аксонами и парасимпатическими волок­нами они минуют красные ядра и направляются в медиальные отделы ножки мозга, где они соединяются в глазодвигательный нерв. Нерв прохо­дит между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. На пути к глазнице он проходит через субарахноидальное пространство базальной цистерны, прободает верхнюю стенку пещеристого синуса и далее следует между листками наружной стенки пещеристого синуса к верхней глазнич­ной щели.

Проникая в глазницу, глазодвигательный нерв делится на 2 ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимаю­щую верхнее веко. Нижняя ветвь иннервирует медиальную прямую, ниж­нюю прямую и нижнюю косую мышцы. От нижней ветви к ресничному узлу отходит парасимпатический корешок, преганглионарные волокна ко­торого переключаются внутри узла на короткие постганглионарные волок­на, иннервирующие ресничную мышцу и сфинктер зрачка.

▲ Симптомы поражения. Полное поражение глазодвига­тельного нерва сопровождается характерным синдромом.

Птоз (опущение века) обусловлен параличом мышцы, поднимающей верхнее веко (рис. 4.7).

Расходящееся косоглазие (strabismus divergens) — фиксированное поло­жение глаза со зрачком, направленным кнаружи и слегка вниз в связи с действием не встречающих сопротивление латеральной прямой (иннерви-

^{и верхней косой}

чаетс^ТтеГЛТя,⁾ " ^сУ^бъек™ный феномен, который отме-

чается в тех случаях, когда больной смотрит обоими глазами Пои этом изображение фокусируемого предмета в обоих глазах пол~я не на со

поел^Тм^Се^Тта^УГ^ШХ' * ™ ^P™™* ^зона* ^се™тки. Двоение рассматриваем^ предмета происходит в результате отклонения зрительной оси одного глаза

S?^{C СЛ 0С}™ ^{МЬШЩ В СВЯЗИ С} нарушением иннервации. При этом изображение рассматриваемого предмета попадает в правильно фиксирую­щем глазу на центральную ямку сетчатки, а с отклонением оси - на не­центральный участок сетчатки. При этом зрительный образ по ассоциации с привычными пространственными отношениями проецируется в то место пространства, где должен был бы находиться предмет, чтобы вызвать при правильном положении зрительной оси этого глаза раздражение именно данного участка сетчатки. Различают одноименную диплопию, при кото-рои второе (мнимое) изображение проецируется в сторону отклоненного глаза и разноименную (перекрестную) диплопию, когда изображение про­ецируется в противоположную сторону.

Мидриаз (расширение зрачка) с отсутствием реакции зрачка на свет и аккомодацию. Рефлекторная дуга зрачкового рефлекса на свет: афферент­ные волокна в составе зрительного нерва и зрительного тракта, медиально­го пучка последнего, направляющегося к верхним холмикам крыши сред­него мозга и заканчивающегося в ядре претектальной области. Вставочные нейроны, связанные с добавочным ядром обеих сторон, обеспечивают син­хронность зрачковых рефлексов на свет: свет, падающий на один глаз, вы­зывает также сужение зрачка другого, неосвещенного глаза. Эфферентные волокна из добавочного ядра вместе с глазодвигательным нервом входят в глазницу и прерываются в ресничном узле, постганглионарные волокна ко­торого иннервируют мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter pupillae). Этот рефлекс не вовлекает кору полушарий большого мозга. Поэтому пора­жение зрительной лучистости и зрительной области коры не влияет на этот рефлекс. Паралич мышцы, суживающей зрачок, возникает при поврежде­нии глазодвигательного нерва, преганглионарных волокон или ресничного узла. В результате рефлекс на свет исчезает и зрачок расширяется, так как сохраняется симпатическая иннервация. Поражение афферентных волокон в зрительном нерве приводит к исчезновению зрачкового рефлекса на свет как на стороне поражения, так и на противоположной, поскольку прерыва­ется сопряженность этой реакции. Если при этом свет падает на контрала-теральный, непораженный глаз, то рефлекс зрачка на свет возникает с обеих сторон.

Паралич (парез) аккомодации обусловливает ухудшение зрения на близ­кие расстояния. Аккомодация глаза - изменение преломляющей силы глаза для приспособления к восприятию предметов, находящихся на раз­личных расстояниях от него. Афферентные импульсы от сетчатки глаза до­стигают зрительной области коры, от которой эфферентные импульсы н правляются через претектальную область к добавочному ядру глазодвига­тельного нерва. От этого ядра через ресничный узел импульсы вдут к рес­ничной мышце. Благодаря сокращению ресничной мышцы п^исадди расслабление ресничного пояска и хрусталик приобретает № форму, в результате чего изменяется преломляющая сила всей системы глаза и изображение приближающегося предмета фиксируется на

аСимптомы поражения. При поражении отводящего нерва нарушается движение глазного яблока кнаружи. Это проис­ходит потому, что медиальная прямая мышца остается без антаго­ниста и глазное яблоко отклоняется в сторону носа (сходящееся ко­соглазие — strabismus convergens) (рис. 4.8). Кроме того, возникает двоение в глазах, особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы. Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движения глазных яблок, сопровождается двоением в глазах, так как изображение объекта проецируется на различные зоны сетчатки глаза. Движения глазных яблок во всех направлениях осуществляются благодаря содружественному дейст­вию шести глазных мышц с каждой стороны. Эти движения всегда очень точно согласованы, потому что изображение проецируется в основном только на две центральные ямки сетчатки (место наилучшего видения). Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других. При повреждении всех трех двигательных нервов одного глаза он лишен всех движений, смотрит прямо, его зрачок широкий и не реагирует на свет (тотальная офтальмоплегия). Двусторонний паралич глазных мышц обычно является следствием поражения ядер нервов. Наиболее частыми причинами, ведущими к П0**™е™*™^*™. ются энцефалиты, нейросифилис, рассеянный склероз, на^шения крово обращения кровоизлияния и опухоли. Наиболее часть»ми причинами по ражения нервов являются также менингиты, синуситы, а W™ но,, ней сонной артерии, тромбоз пещеристого синуса и соединительной артс

сетчатке. При взгляде вдаль расслабление ресничной мышцы приводит к уплощению хрусталика.

Паршин (парез) конвергенции глаз характеризуется невозможностью по- всрнуть глазные яблоки кнутри. Конвергенция глаз — сведение зрительных осей обоих глаз при рассматривании близко расположенных предметов. Она осуществляется за счет одновременного сокращения медиальных пря­мых мыши обоих глаз; сопровождается сужением зрачков (миоз) и напря­жением аккомодации. Эти три рефлекса могут быть вызваны произвольной фиксацией на находящемся вблизи предмете. Они же возникают непроиз­вольно при внезапном приближении удаленного предмета. Афферентные импульсы идут от сетчатки к зрительной области коры. Оттуда эфферент­ные импульсы направляются через претектальную область к заднему цент­ральному ядру Перлиа. Импульсы от этого ядра распространяются на ней­роны, иннервирующие обе медиальные прямые мышцы (для конвергенции глазных яблок).

Ограничение движения глазного яблока вверх, вниз и внутрь.

Таким образом, при поражении глазодвигательного нерва наступает паралич всех наружных глазных мышц, кроме латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом (VI пара) и верхней косой мышцы, по­лучающей иннервацию от блокового нерва (IV пара). Наступает также па­ралич внутренних глазных мышц, парасимпатической их части. Это прояв­ляется в отсутствие зрачкового рефлекса на свет, расширении зрачка и на­рушениях конвергенции и аккомодации.

Частичное поражение глазодвигательного нерва вызывает только часть указанных симптомов.

Блоковой нерв — п. trochlearis (IV пара). Ядра блоковых нервов рас­положены на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга кпереди от центрального серого вещества, ниже ядер глазодвигательного нерва. Внут­ренние корешки нервов огибают наружную часть центрального серого ве­щества и перекрещиваются в верхнем мозговом парусе, который пред­ставляет собой тонкую пластинку, образующую крышу ростральной части IV желудочка. После перекреста нервы покидают средний мозг книзу от нижних холмиков. Блоковой нерв является единственным нервом, выхо­дящим с дорсальной поверхности мозгового ствола. На пути в централь­ном направлении к пещеристому синусу нервы сначала проходят через клювовидную мостомозжечковую щель, затем через вырезку намета моз­жечка, а далее по наружной стенке пещеристого синуса, а оттуда вместе с глазодвигательным нервом они через верхнюю глазничную щель входят в глазницу.

аСимптомы поражения. Блоковой нерв иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко кна­ружи и вниз. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного глазного яблока кверху а несколько кнутри. Это отклонение осо­бенно заметно, когда пораженный глаз смотрит вниз и в здоровую сторону. Отмечается двоение в глазах при взгляде вниз; оно отчет­ливо появляется в том случае, если больной смотрит себе под ноги, в частности при ходьбе по лестнице.