И основные синдромы поражения

Вегетативная (автономная) нервная система регулирует все внутренние процессы организма: функции внутренних органов и систем, желез крове­носных и лимфатических сосудов, гладкой и частично поперечно-полоса­той мускулатуры, органов чувств (рис. 5.1). Она обеспечивает гомеостаз ор­ганизма, т.е. относительное динамическое постоянство внутренней среды и устойчивость его основных физиологических функций (кровообращение дыхание, пищеварение, терморегуляция, обмен веществ, выделение, раз­множение и др.). Кроме того, вегетативная нервная система выполняет адаптационно-трофическую функцию - регуляцию обмена веществ приме­нительно к условиям внешней среды.

Термин «автономная нервная система» отражает управление непроиз­вольными функциями организма. Автономная нервная система находится в зависимости от высших центров нервной системы. Между автономной и со­матической частями нервной системы существует тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь. В составе черепных и спинномозговых нервов проходят вегетативные нервные проводники. Основной морфологической единицей вегетативной нервной системы, как и соматической, является ней­рон, а основной функциональной единицей — рефлекторная дуга. В вегета­тивной нервной системе имеются центральный (клетки и волокна, распола­гающиеся в головном и спинном мозге) и периферический (все остальные ее образования) отделы. Выделяют также симпатическую и парасимпатическую части. Основное различие их состоит в особенностях функциональной ин­нервации и определяется отношением к средствам, воздействующим на веге­тативную нервную систему. Симпатическая часть возбуждается адренали­ном, а парасимпатическая — ацетилхолином. Тормозящее влияние на сим­патическую часть оказывает эрготамин, а на парасимпатическую — атропин.

Симпатическая часть вегетативной нервной системы. Ее центральные образования расположены в коре большого мозга, гипоталамических ядрах, стволе мозга, в ретикулярной формации, а также в спинном мозге (в боко­вых рогах). Корковое представительство выяснено недостаточно. От клеток боковых рогов спинного мозга на уровне от Суш до Lh начинаются перифе­рические образования симпатической части. Аксоны этих клеток направля­ются в составе передних корешков и, отделившись от них, образуют соеди­нительную ветвь, которая подходит к узлам симпатического ствола. Здесь часть волокон заканчивается. От клеток узлов симпатического ствола начи­наются аксоны вторых нейронов, которые вновь подходят к спинномозго­вым нервам и заканчиваются в соответствующих сегментах. Волокна кото­рые проходят через узлы симпатического ствола, не прерываясь, подходят к промежуточным узлам, находящимся между иннервируемым органом и спинным мозгом. От промежуточных узлов начинаются ^—.вторых нейронов, направляющиеся к иннервируемым органам. Симпатическ.

<

Рис. 5,1. Вегетативная нервная система (схема). i — кора лобной доли большого мозга; 2 — гипоталамус; 3 — ресничный узел; 4 — крыло-небный узел; 5 — поднижнечелюстной и подъязычный узлы; 6 — ушной узел; 7 — верхний

■ большой внутренностный нерв; 9 — вшггпеинпетный

— чревное сплетение; 11 — чревные узлы; 12 —--- "

нижний внутренностный нерв; 13 —

ствол располагается вдоль боковой поверхности позвоночника и в основ­ном имеет 24 пары симпатических узлов: 3 шейные, 12 грудных, 5 пои. ных, 4 крестцовых. Так, из аксонов клеток верхнего шейного симпатичес­кого узла формируется симпатическое сплетение сонной артерии, из ниж­него — верхний сердечный нерв, образующий симпатическое сплетение в сердце (оно служит для проведения ускорительных импульсов к миокарду). От грудных узлов иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных — органы малого таза.

Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы. Ее образова ния начинаются от коры большого мозга, хотя корковое представительство, так же как и симпатической части, выяснено недостаточно (в основном это лимбико-ретикулярный комплекс). Выделяют мезенцефальный и бульбар-ный отделы в головном мозге и сакральный — в спинном мозге. Мезенце­фальный отдел включает клетки черепных нервов: III пара — добавочное ядро Якубовича (парное, мелкоклеточное), иннервирующее мышцу, сужи­вающую зрачок; ядро Перлиа (непарное мелкоклеточное) иннервирует рес­ничную мышцу, участвующую в аккомодации. Бульбарный отдел составляет верхнее и нижнее слюноотделительные ядра (VII и IX пары); X пара — веге­тативное ядро, иннервирующее сердце, бронхи, желудочно-кишечный тракт, его пищеварительные железы, другие внутренние органы. Сакральный отдел представлен клетками в сегментах S_m—S_Vj аксоны которых образуют тазовый нерв, иннервирующий мочеполовые органы (рис. 5.2) и прямую кишку.

Особенности вегетативной иннервации. Все орга­ны находятся под влиянием как симпатической, так и парасимпатической частей вегетативной нервной системы. Парасимпатическая часть является более древней. В результате ее деятельности создаются устойчивые состоя­ния органов и гомеостаз. Симпатическая часть изменяет эти состояния (т.е. функциональные способности органов) применительно к выполняемой функции. Обе части функционируют в тесном взаимодействии. Однако может возникать функциональное преобладание одной части над другой. При преобладании тонуса парасимпатической части развивается состояние парасимпатотонии, симпатической части - симпатотонии. Парасимпато-тония характерна для состояния сна, симпатотония - для аффективных состояний (страх, гнев и др.).

В клинических условиях возможны состояния, при которых нарушается деятельность отдельных органов или систем организма в результате преобла­дания тонуса одной из частей вегетативной нервной системы. Парасимпато-тоническими кризами проявлются бронхиальная астма, ^КР™^И"*'?^тек Квинке, вазомоторный ринит, морская болезнь; симпатотоническими -

ное сплетение; 15 - аортальное сплетение; 16 - симпатические "«окна к передним «твям

поясничных и крестцовых нервов для сосудов ног; 17 - тазовый нерв 18 - ™£?«^н«

сплетение; 19 -ресничная мышца; 20 - сфинктер зрачка; 21 - *^илата™Р ³

слезная железа; 23 - железы слизистой оболочки носовой полости, 24 - "

ная железа; 25 - подъязычная железа; 26 - околоушная железа, 27 -■ «РДЦ|

У ■

видная железа; 29 - гортань; 30 - мышцы трахеи и бронхов, 31 - «гкое,

33 - печень; 34 - поджелудочная железа; 35 - надпочечник; 36 -£™*™

38 - толстая кишка; 39 - тонкая кишка; 40 - *™ J™^* ^43 -Головые орга-

ваюшая мочу); 41 - сфинктер мочевого пузыря; 42 - половые железы, <♦■>

ны; III, XIII, IX, X - черепные нервы.

Thv,-

Рис. 5.3. Лимбическая система.

1 — мозолистое тело; 2 — свод; 3 — пояс; 4 — задний таламус; 5 — перешеек поясной изви­лины; 6 — III желудочек; 7 — сосцевидное тело; 8 — мост; 9 — нижний продольный пучок; 10 — кайма; 11 — извилина гиппокампа; 12 — крючок; 13 — глазничная поверхность лобно­го полюса; 14 — крючковидный пучок; 15 — поперечная связь миндалевидного тела; 16 — передняя спайка; 17 — передний таламус; 18 — поясная извилина.

спазм сосудов в виде симметричной акроасфиксии, мигрень, перемежаю­щаяся хромота, болезнь Рейно, транзиторная форма гипертонической болез­ни, сердечно-сосудистые кризы при гипоталамическом синдроме, ганглио-нарных поражениях. Интеграцию вегетативных и соматических функции осуществляют кора полушарий большого мозга, гипоталамус и ретикулярная

формация.

Лимбико-ретикулярный комплекс. Вся деятельность вегетативной нервной системы контролируется и регулируется корковыми отделами нервной системы (лимбическая область: ^паР*™^пп0К™^п™™" поясная извилины). Под лимбической системой (рис. 5.3) понимают ряд корковых и подкорковых структур, тесно ^{взаимосвязанных}'_пЛ^И_я^М_т^е^е общий характер развития и функций. В лимбическую систему входят таюк

Рис. 5.2. Центральная и периферическая иннервация мочевого пузыря.

- кора большого мозга; 2 - волокна, обеспечивающие произвольный контооль ia опо
рожнением мочевого пузыря; 3 - волокна болевой и температурной чувст^ельности- 4 -

-рез спинного мозга (Th_IX-L_n для чувствительных волокон, Thxi-L,, для дви-S — симпатическая цепочка (Thxi—Lh); 6 — симпатическая цепочка (Thix—LnV

- поперечный срез спинного мозга (сегменты Sn-Srv); 8 - крестцовый (непарный) узел-

_{сплетение; 10} - -овые

"

Л

образования обонятельных путей, расположенные на основании мозга, прозрачная перегородка, сводчатая извилина, кора задней орбитальной по­верхности лобной доли, гиппокамп, зубчатая извилина. Подкорковые лруктуры лимбической системы: хвостатое ядро, скорлупа, миндалевидное тело, передний бугорок таламуса, гипоталамус, ядро уздечки.

Лимбическая система — сложное переплетение восходящих и нисходя-ших путей, теснейшим образом связанных с ретикулярной формацией. Раз­дражение лимбической системы приводит к мобилизации как симпатичес­ких, так и парасимпатических механизмов, что имеет соответствующие ве­гетативные проявления. Выраженный вегетативный эффект возникает при раздражении передних отделов лимбической системы, в частности орби-тачьной коры, миндалевидного тела и поясной извилины. При этом появ­ляются саливация, изменение дыхания, усиление перистальтики кишечни­ка, мочеиспускание, дефекация и др. Ритм сна и бодрствования также регу­лируется лимбической системой. Кроме того, эта система является центром эмоций и нервным субстратом памяти. Лимбико-ретикулярный комплекс находится под контролем лобных отделов коры большого мозга.

Вегетативная иннервация головы. Симпатические во­локна, иннервирующие лицо, голову и шею, начинаются от клеток, распо­ложенных в боковых рогах спинного мозга (Cviii—ТЬщ)- Большинство воло­кон прерывается в верхнем шейном симпатическом узле, а меньшая часть направляется к наружной и внутренней сонным артериям и образует на них периартериальные симпатические сплетения. К ним присоединяются пост-ганглионарные волокна, идущие от среднего и нижнего шейных симпати­ческих узлов. В мелких узелках (клеточных скоплениях), расположенных в периартериальных сплетениях ветвей наружной сонной артерии, оканчива­ются волокна, не прервавшиеся в узлах симпатического ствола. Остальные волокна прерываются в лицевых ганглиях: ресничном, крылонебном, подъ­язычном, подчелюстном и ушном. Постганглионариые волокна от этих узлов, а также волокна от клеток верхнего и других шейных симпатических узлов идут либо в составе черепных нервов, либо непосредственно к ткане­вым образованиям лица и головы (рис. 5.4).

Кроме эфферентной, существует афферентная симпатическая иннерва­ция. Афферентные симпатические волокна от головы и шеи направляются к периартериальным сплетениям разветвлений общей сонной артерии, прохо­дят через шейные узлы симпатического ствола, частично контактируя с их клетками, и через соединительные ветви подходят к спинномозговым узлам. Парасимпатические волокна образуются аксонами стволовых пара­симпатических ядер, направляются в основном к пяти вегетативным ган­глиям лица, в которых прерываются. Меньшая часть направляется к пара­симпатическим скоплениям клеток лериартериальных сплетений, где

Рис. 5.4. Вегетативная иннервация головы.

- заднее центральное ядро глазодвигательного нерва 2 —

нерв; 4 - реСНИЧНЫС ВНуТреН~

тельного нерва (ядро Якубовича - Эдингера - ^№)Ъ-%^™^_Ы носоресничная ветвь от глазного нерва; 5 - ресничный ^ГЛа|^{одвигательнь} нервы; 7 - сфинктер зрачка; 8 - дилататор зрачка; 9 - реГничная^мышТТо няя сонная артерия; 11 - сонное сплетение; 12 - глубокийi каменистый н ' i- люноотделительное ядро; 14 - промежуточный нерв; l - узТкол^ 16 б «енистый нерв; 17 - крылонебный узел;,8 - верх'нечелюс/ной ^^

нерва); 19 - скуловой нерв; 20 - слезная железа; 21 - слизистые оболочки.носа J.неба, 22 - коленцебарабанный нерв; 23 - ушно-височный нерв; 24 - средняя_й^мен"^н™^ь™^я артерия; 25 - околоушная железа, 26 - ушной узел; 27 - малый iкаменистый ™рв, 28 ба рабанное сплетение; 29 - слуховая труба; 30 - одиночный путь, 31 - нижнее елкшоотдели тельное ядро; 32 - барабанная струна; 33 _ барабанный нерв; 34~/зычный нерот ниж нечелюстного нерва - III ветви тройничного нерва); 35 - вкусовые волокнак ^пеР^^д

^2

волосистой части головы. III, VII, IX - черепные нервы. Зеленым цветом' симпатические волокна, красным - симпатические, синим - чувствительные.

J

также прерывается, и постганглионарные волокна идут в составе черепных нервов или пернартериальных сплетений. Передний и средний отделы ги- поталамической области через симпатические и парасимпатические про- ники оказывают влияние на функцию слюнных желез преимущественно одноименной стороны. В парасимпатической части имеются также аффе­рентные волокна, которые идут в системе блуждающего нерва и направля­ются к чувствительным ядрам ствола мозга.

Особенности деятельности вегетативной нервной системы. Вегетативная нервная система регулирует процессы, протекающие в органах и тканях. При дисфункции вегетативной нервной системы возникают многообраз­ные расстройства. Характерны периодичность и пароксизмальность нару­шения регуляторных функций вегетативной нервной системы. Большинст­во патологических процессов в ней обусловлено не выпадением функций, а раздражением, т.е, повышенной возбудимостью центральных и перифери­ческих структур. Особенностью вегетативной нервной системы являются реперкуссии: нарушение в одних отделах этой системы может приводить к изменениям в других.

Клинические проявления поражений вегетатив­ной нервной системы. Процессы, локализующиеся в коре боль­шого мозга, могут приводить к развитию вегетативных, в частности трофи­ческих нарушений в зоне иннервации, а при поражении лимбико-ретику-лярного комплекса — к различным эмоциональным сдвигам. Они чаще возникают при инфекционных заболеваниях, травмах нервной системы, интоксикациях. Больные становятся раздражительными, вспыльчивыми, быстро истощаются, у них наблюдаются гипергидроз, неустойчивость сосу­дистых реакций, трофические нарушения. Раздражение лимбической сис­темы приводит к развитию пароксизмов с выраженными вегетативно-вис­церальными компонентами (кардиальная, эпигастральная ауры и др.). При поражении коркового отдела вегетативной нервной системы резких вегета­тивных расстройств не возникает. Более значительные изменения развива­ются при поражении гипоталамической области.

В настоящее время сформировалось представление о гипоталамусе как о составной части лимбической и ретикулярной систем мозга, осущест­вляющей взаимодействие между регуляторными механизмами, интеграцию соматической и вегетативной деятельности. Поэтому при поражении гипо­таламической области (рис. 5.5) (опухоль, воспалительные процессы, нару­шение кровообращения, интоксикация, травма) могут возникать различ­ные клинические проявления, в том числе несахарный диабет, ожирение, импотенция, нарушения сна и бодрствования, апатия, расстройство термо­регуляции (гипер- и гипотермия), распространенные изъязвления в слизи­стой оболочке желудка, нижней части пищевода, острые перфорации пи-шевода, двенадцатиперстной кишки и желудка.

Поражение вегетативных образований на уровне спинного мозга прояв­ляется пиломоторными, сосудодвигательными нарушениями, расстройства­ми потоотделения и тазовых функций. При сегментарных расстройствах эти;нения локализуются в зоне иннервации пораженных сегментов. В этих оластях отмечаются трофические изменения: повышенная сухость кожи, кый гипертрихоз или локальное выпадение волос, а иногда трофические в остеоартропатии. При поражении сегментов C_VI1,—Thj возникает син­дром Бернара—Горнера (рис. 5.6): птоз, миоз, энофтальм, часто — уменьше­ние внутриглазного давления и расширение сосудов лица.

Рис. 5.5. Зоны поражения гипоталамуса (схема).

1 — повреждение латеральной зоны (повышенная сонливость, озноб, усиление пиломотор-ных рефлексов, сужение зрачков, гипотермия, низкое артериальное давление); 2 — повреж­дение центральной зоны (нарушение терморегуляции, гипертермия); 3 — повреждение су-праоптического ядра (нарушение секреции антидиуретического гормона, несахарный диа­бет); 4 — повреждение центральных ядер (отек легких и эрозии желудка); 5 — повреждение паравентрикулярного ядра (адипсия); 6 — повреждение переднемедиальной зоны (повышен­ный аппетит и нарушение поведенческих реакций).

Рис. 5.6. Правосторонний синдром Бернара-Горнера. Птоз, миоз, энофтальм.

При поражении узлов симпатического ствола возникают сходные кли­нические проявления, особенно выраженные, если в процесс вовлекаются шейные узлы Отмечаются нарушение потоотделения и расстройство функ­ции пиломоторов, расширение сосудов и повышение температуры на лице и шее- вследствие снижения тонуса мышц гортани могут возникнуть ох­риплость голоса и даже полная афония, синдром ^БеР^наР^а"^Горн^₁^а_{111трние}

В случае раздражения верхнего шейного узла ^возник,^а_п"Гсинлро
глазной щели и зрачка (мидриаз), экзофтальм, ™^f*?™™J^£_H
му Бернара-Горнера. Раздражение верхнего шейного симпатического узла
может проявляться также резкими болями в лице и зубах. _систеМы

Поражение периферических отделов вететативноиеР^ ™ы
сопровождается рядом «ратрных симтомов. Наиб^ ^

своеобразный синдром, получивший название ^спмп*™™*-"1" _ОННостью носят жгучий, давяший, Р-спираю™^^^

к постепенному распространению вокруг области «^ичнои ■

Боли провоцируются и усиливаются изменениями барометрически,

I о.'

мшервтуры окружающей среды. Могут наблюдаться изменения ок-+vHbi\ покровов, обусловленные спазмом или расширением пери- сосудов: побледнение, покраснение или цианотичность, изме- потоотделення и кожной температуры.

Вегетативные нарушения могут возникать при поражении черепных особенно тройничного), а также срединного, седалищного и др. летея, что пароксизмы при невралгии тройничного нерва в основном шы с поражениями вегетативных отделов нервной системы. Поражение вегетативных ганглиев лица и полости рта характеризуется злениеы жгучих болей в зоне иннервации, имеющей отношение к дан- \ ганглию, пароксизмальностью, возникновением гиперемии, усилени­ем потоотделения, в случае поражения подчелюстного и подъязычного узлов — усилением слюноотделения.

Методика исследования. Существуют многочисленные клинические и лабораторные методы исследования вегетативной нервной системы. Обычно их выбор определяется задачей и условиями исследова­ния. Однако во всех случаях необходимо учитывать исходное состояние ве- гивного тонуса и уровень колебаний относительно фонового значения. Установлено, что чем выше исходный уровень, тем меньшим будет ответ при функциональных пробах. В отдельных случаях возможна даже парадок­сальная реакция. Исследование лучше проводить утром натощак или через 2 ч после еды, в одно и то же время, не менее 3 раз. При этом за исходную величину берется минимальное значение получаемых данных.

Для исследования исходного вегетативного тонуса применяются спе­циальные таблицы, в которых содержатся данные, уточняющие субъектив­ное состояние, а также объективные показатели вегетативных функций (питание, цвет кожи, состояние кожных желез, температура тела, пульс, ар­териальное давление, ЭКГ, вестибулярные проявления, функции дыхания, желудочно-кишечного тракта, тазовых органов, работоспособность, сон, аллергические реакции, характерологические, личностные, эмоциональные особенности и др.). Приводим основные показатели, которые могут ис­пользоваться как критерии, лежащие в основе исследования (табл. 5.1).

Таблица 5.1. Клиническая характеристика функционального состояния вегета­тивной нервной системы

Симптомы и показатели	Симпатические реакции	Парасимпатические реакции
Цвет кожи	Бледность	Склонность к гиперемии
истыйрисунок	Не выражен	Усилен, цианоз
ость	Нормальная	Повышена
-:ть	Повышена	Нормальная
Потоотделение	Уменьшено (если пот вяз-	Усилено (пот жидкий)
	кий, то увеличено)
Дермографизм	Розовый, белый	Интенсивно-красный,
		возвышающийся
сратура кожи	Снижена	Повышена
юггация	Усилена	Снижена
	Повышена	»

Симптомы и показатели

Переносимость холода Переносимость жары

Масса тела Аппетит Зрачки

Глазные щели Пульс

АД (систолическое и диастолическое)

ЭКГ

Головокружение Частота дыхания Слюноотделение Состав слюны

Кислотность желудоч­ного сока

Моторика кишечника

Мочеиспускание Пиломоторный рефлекс

Аллергические реакции (отеки, зуд)

Темперамент Сон

Физическая работо­способность

Психическая сфера

Число эритроцитов Число лейкоцитов

Уровень глюкозы в крови

Переносимость голода Реакция на УФО Ортостатическая проба

Клиностатическая проба

Проба Ашнера

Либидо Эрекция

Симпатические реакции

Удовлетворительная

Плохая, непереносимость душных помещений

Склонность к похуданию

Повышен

Расширены

»

Лабильная тахикардия Повышено

Синусовая тахикардия

Нехарактерно

Нормальное или учащенное

Уменьшено

Густая

Нормальная или понижена

Атонический запор, слабая перистальтика

Полиурия, светлая моча

Усилен

Отсутствуют

Повышенная возбудимость Непродолжительный, плохой Повышена

Рассеянность, неспособность сосредоточиться на чем-либо одном, активность выше вечером

Увеличено

» Повышен, норма

Обычная

Нормальная, снижена Пульс относительно ускорен

Пульс относительно замед­лен

Норма, парадоксальное ускорение пульса

Товышено

Зорма

Продолжение uh! 5.1

Парасимпатические peat.

Плохая Удовлетворительная

Склонность к увеличении.

Понижен

Нормальные

Брадикардия

Понижено или нормальное

Синусовая брадикардия

Часто

Медленное, глубокое

Усилено

Жидкая

Повышена

Дискинезии, спастический запор, поносы

Императивные позывы

Нормальный

Склонность

Вялость, малоподвижность

Сонливость

Снижена

Внимание удовлетворитель­ное, активность выше в первой половине дня

Уменьшено

» Снижен (гипогликемия)

1ЛОХЭЯ

Усилена

Тулье относительно замед­лен

Пульс относительно ускорен

начительное замедление

пульса

[орма

силена

IKS

После определения состояния вегетативного тонуса исследуется веге-

в реактивность при воздействии фармакологических средств или

; ких факторов. В качестве фармакологических средств используется

створов адреналина, инсулина, мезатона, пилокарпина, атропи-

стамнна и др.

I оценки состояния вегетативной нервной системы применяются ощие функциональные пробы.

одовая проба. В положении больного лежа подсчитывают частоту сердечных сокращений И измеряют артериальное давление. После этого ь другой руки опускают на 1 мин в холодную воду температуры 4 °С,. м вынимают руку из воды и каждую минуту регистрируют артериальное давление и частоту пульса до возвращения к исходному уровню. В норме это происходит через 2 — 3 мин. При повышении артериального давления более чем на 20 мм рт.ст. реакция оценивается как выраженная симпати­ческая, менее чем на 10 мм рт. ст. — как умеренная симпатическая» а при снижении давления — как парасимпатическая.

Глазосердечный рефлекс (Даньини—Ашнера). При надавливании на глаз-. яблоки у здоровых лиц сердечные сокращения замедляются на 6—12 в минуту. Если число сокращений замедляется на 12—16, это расценивается как резкое повышение тонуса парасимпатической части. Отсутствие замед­ления или ускорение сердечных сокращений на 2—4 в минуту указывают на повышение возбудимости симпатической части.

Со.гярный рефлекс. Больной лежит на спине, а обследующий произво­дит давление рукой на верхнюю часть живота до ощущения пульсации брюшной аорты. Спустя 20—30 с число сердечных сокращений замедляется у здоровых лиц на 4—12 в минуту. Изменения сердечной деятельности оце­ниваются, как при глазосердечном рефлексе.

Ортоклиностотический рефлекс. Исследование проводится в два при­ема. У больного, лежащего на спине, подсчитывают число сердечных со­кращений, а затем предлагают быстро встать (ортостатическая проба). При переходе из горизонтального положения в вертикальное частота сердечных сокращений увеличивается на 12 в минуту с повышением артериального давления на 20 мм рт.ст. При переходе больного в горизонтальное положе­ние показатели пульса и давления возвращаются к исходным в течение 3 мин (клиностатическая проба). Степень ускорения пульса при ортостати-ческой пробе является показателем возбудимости симпатической части ве­гетативной нервной системы. Значительное замедление пульса при клино- гической пробе указывает на повышение возбудимости парасимпатичес­кой части.

Проводятся также фармакологические пробы. Проба с адреналином.

.юрового человека подкожное введение 1 мл 0,1 % раствора адреналина

илвает через 10 мин побледнение кожи, повышение артериального дав-

чашение пульса, увеличение уровня глюкозы в крови. Если указан-

генения возникают быстрее и оказываются более выраженными, это

э повышении тонуса симпатической иннервации.

Кожная проба с адреналином. На место укола кожи иглой наносится раствора адреналина. У здорового человека на таком участке i побледнение и розовый венчик вокруг.

Проба с атропином. Подкожное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина

рового человека сухость в полости рта и кожи, учащение

и расширение зрачков. Атропин, как известно, блокирует М-холи-

нореактивные системы организма и является, таким образом, антагони

пилокарпина. При повышении тонуса парасимпатической части i ции, возникающие под действием атропина, ослабляются, поэтому п может быть одним из показателей состояния парасимпатической части

Исследуются также сегментарные вегетативные образования.

Пиломоторный рефлекс. Рефлекс «гусиной кожи» вызывается щипком или с помощью прикладывания холодного предмета (пробирка с хол<> водой) или охлаждающей жидкости (ватка, смоченная эфиром) на кожу надплечья или затылка. На одноименной половине грудной клетки возни­кает «гусиная кожа» в результате сокращения гладких волосковых мышц Дуга рефлекса замыкается в боковых рогах спинного мозга, проходит через передние корешки и симпатический ствол.

Проба с ацетилсалициловой кислотой. Со стаканом горячего чаю боль­ному дают 1 г ацетилсалициловой кислоты. Появляется диффузное потоот­деление. При поражении гипоталамической области может наблюдаться его асимметрия. При поражении боковых рогов или передних корешков спинного мозга потоотделение нарушается в зоне иннервации пораженных сегментов. При поражении поперечника спинного мозга прием ацетилса­лициловой кислоты вызывает потоотделение только выше места пораже­ния.

Проба с пилокарпином. Больному подкожно вводят 1 мл 1 % раствора пи­локарпина гидрохлорида. В результате раздражения постганглионарных во­локон, идущих к потовым железам, усиливается потоотделение. Следует иметь в виду, что пилокарпин возбуждает периферические М-холинорецеп-торы, вызывающие усиление секреции пищеварительных и бронхиальных желез, сужение зрачков, повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, матки. Однако наиболее сильное действие пилокарпин оказывает на потоотделение. При поражении боковых рогов спинного мозга или его передних корешков в соответствующем участ­ке кожи после приема ацетилсалициловой кислоты потоотделения не возни­кает, а введение пилокарпина вызывает потоотделение, поскольку сохран­ными остаются постганглионарные волокна, реагирующие на этот препарат.

Световая ванна. Согревание больного вызывает потоотделение. Реф­лекс является спинальным, аналогичным пиломоторному. Поражение сим­патического ствола полностью исключает потоотделение на пилокарпин, ацетилсалициловую кислоту и согревание тела.

Термометрия кожи (кожная температура). Исследуется с помощью электротермометров. Кожная температура отражает состояние кровоснаь-жения кожи которое является важным показателем вегетативной иннерв; ции. Определяются участки гипер-, нормо- и гипотермии. Различие кож­ной температуры в 0,5 °С на симметричных участках является признаком нарушений вегетативной иннервации.

Дермографизм. Сосудистая реакция кожи на механическое ^ (рукояткой молоточка, тупым концом булавки). Обычно на месте жения возникает красная полоса, ширина которой зависит от вегетативной нервной системы. У некоторых лиц полоса ^»""££ ся над кожей (возвышенный дермографизм). При ^повь1^ше""^и_о^с™ кого тонуса полоса имеет белый цвет (белый лермографиш) Оче.... кие полосы красного дермографизма указывают на повышение парасимпатической нервной системы. Реакция возникает по типу рефлекса и является местной.

I п 1

Глава 6

Для топической диагностики используется рефлекторный дермогра­физм, который вызывается раздражением с помощью острого предмета (проводят по коже острием иглы). Возникает полоса с неровными фестон-чатыми краями. Рефлекторный дермографизм представляет собой спинно- мозговой рефлекс. Он исчезает при поражении задних корешков, спинного мозга, передних корешков и спинномозговых нервов на уровне поражения. Выше и ниже пораженной зоны рефлекс обычно сохраняется.

Зрачковые рефлексы (описаны в разделе 4.1). Определяются прямая и содружественная реакции зрачков на свет, реакция их на конвергенцию, аккомодацию и боль (расширение зрачков при уколе, щипке и других раз­дражениях какого-либо участка тела).

Для исследования вегетативной нервной системы применяют электро­энцефалографию. Метод позволяет судить о функциональном состоянии синхронизирующих и десинхронизирующих систем мозга при переходе от бодрствования ко сну.

При поражении вегетативной нервной системы нередко возникают нейроэндокринные нарушения, поэтому проводят гормональные и нейро-гуморальные исследования. Изучают функцию щитовидной железы (основ­ной обмен с применением комплексного радиоизотопного метода погло­щения ^П!1), определяют кортикостероиды и их метаболиты в крови и моче, углеводный, белковый и водно-электролитный обмен, содержание катехол-аминов в крови, моче, цереброспинальной жидкости, ацетилхолина и его ферментов, гистамина и его ферментов, серотонина и др.

Поражение вегетативной нервной системы может проявляться психове­гетативным симптомокомплексом. Поэтому проводят исследование эмоцио­нальных и личностных особенностей больного, изучают анамнез, возмож­ность психических травм, осуществляют психологическое обследование.

^{ФУНКЦИИ}

Уникальная способность человека к речи и мышлению, предметному вос­приятию (гнозис) и действиям с предметами (праксис), а также их рас­стройства при очаговых поражениях мозга всегда были в поле зрения нев­рологов. По мере совершенствования структурно-функциональных пред­ставлений о мозге, законах нервной деятельности, биолого-социальной природе человека, законах человеческой психики, языка представления о гнозисе, праксисе, речи и мышлении усложнялись, перестраивались и по­лучали освещение в смежных научных дисциплинах, в первую очередь фи­зиологии, психологии и лингвистике. Соответственно клиническая семио­тика агнозий, апраксий и афазий расширялась, а представления о принци­пах классификации этих расстройств, значении соответствующих синдро­мов для топической и нозологической диагностики, целесообразных мето­дах исследования больных изменялись.

Иерархический принцип строения высших пси­хических функций. Способности человека к речи и мышлению обеспечиваются в первую очередь особо развитой у него корой большого мозга. Поэтому еще сравнительно недавно в неврологии употреблялся тер­мин «высшие корковые функции», хотя уже тогда было ясно, что актив­ность коры большого мозга и, следовательно, функции речи и мышления невозможны без активности стволово-подкорковых структур. Затем стали предпочитать термин «высшие мозговые функции». Однако как кора не функционирует без стволово-подкорковых структур, так и высшие мозго­вые функции не существуют без низших мозговых функций. Высшие моз­говые функции надстраиваются над низшими в фило- и онтогенезе, реали­зуясь через посредство низших психических функций в поведенческих актах. Следовательно, высшие психические функции имеют такое же ие­рархическое строение, как и другие функции ЦНС (чувствительные, двига­тельные, вегетативные и др.).

Условнорефлекторный механизм высших пси­
хических функций. Большой вклад в учение о высших психичес­
ких функциях внесла отечественная физиология. В трудах И.М. Сеченова,
И.П. Павлова и их последователей о высшей нервной деятельности челове­
ка освещен условнорефлекторный механизм высших психических функ­
ций. Такой механизм формирующийся на основе W™*™™***™™™
рефлексов, объясняет индивидуальную вариабельность высш
ких функций. Особенностью психической деятельности ^че^^
также способности к творчеству, открытиям, умению °Pp
новой ситуации, планированию и прогнозированию своих действии, при
способлению к жизни в обществе. „^^^пении

. „ 5П 4НЕ-Н v,;*.v.v ык;'£££2

эти функции являются общественно-историческими, а в индивидуальном развитии ребенка формируются после его рождения и только под воздейст­вием социальной среды: общекультурной и языковой, приобретая при этом национально-специфические черты. Специальными исследованиями уста­новлено, что среди 6-месячных детей, т.е. задолго до начала языкового раз­вития, уже можно узнать соотечественников по характеру звуков гуления. Национальную специфику высших психических функций тоже нельзя не­доучитывать в диагностической практике.

Значение возраста больного для оценки состо­яния высших психических функций. Личность овладе­вает языком и культурой на протяжении многих лет, вступая в усложняю­щиеся виды деятельности (эмоциональное общение со взрослыми, игра с предметами, социально-ролевая игра, школьное обучение, производствен­но-профессиональная активность, эстетическое творчество и др.), поэто­му нормальная для современного взрослого человека структура высших психических функций формируется не сразу. Поэтому то, что является отклонением от нормы или патологией у взрослого человека, у ребенка часто может быть этапом развития высших психических функций. Так, у дошкольников можно наблюдать такую возрастную недостаточность про­странственных ориентировок или фонематического анализа слов, которые у школьников и тем более у взрослых указывают на очаговую патологию коры мозга.

Функциональная система высших психических функций. Постепенно формируясь при разных видах деятельности, эти функции образуют одну из сложнейших функциональных систем, общие закономерности которых были изложены в трудах П.К. Анохина и Н.А. Берн-штейна. Психологически содержательными элементами системы высших психических функций служат различные целевые действия и адекватные условиям их выполнения операции.

Диагностируя расстройства высших психических функций, необходи­мо определить топику очагового поражения мозга, приведшего к той или иной патологии, применяя системный анализ патологических синдромов высших психических функций.

Метод системного анализа высших психических функций был введен в неврологию А.Р. Лурия. Этот метод предполагает, во-первых, отказ от идей как узкого локализационизма, так и равнозначности корковых полей. Во-вторых, системный анализ высших психических функций требует исполь­зования специальных методик: нейропсихологических и нейролингвисти-ческих. Согласно современным представлениям, высшие психические функции являются функциональной системой со сложным иерархическим строением: они условнорефлекторны по своему механизму, имеют общест­венно-историческое происхождение и развиваются у каждого индивидуума после рождения и только в социальной среде под воздействием культуры данного общества, в том числе языковой. Для клинического исследования высших психических функций необходимо применять специальные ней-ропсихолингвистические методики.

Задачи неврологической практики конца XX — начала XXI века требу­ют более высокой точности топической диагностики и более глубокого по­нимания патогенеза расстройств высших психических функций при очаго­вых поражениях мозга. Эти требования времени делают необходимым даль­нейшее изучение структурно-функциональной организации высших психи-

ческих функций и разработки такой классификационной системы, в кото­рой были бы представлены как иерархический, так и анализаторный прин­ципы.

Если принять систему топически значимых взаимоотношений (табл. 6.1), то можно осуществлять нейропсихолингвистическую дифференциа­цию очаговых поражений коры левого полушария большого мозга различ­ного функционального уровня.

Таблица 6.1. Корковые структурно-функциональные взаимоотношения

Клинический синдром

Очаг поражения мозга

Центральные расстройства зрения, слуха, кожной чувствительности; центральные спастические параличи Агнозии, апраксии и афазии

Проекционные поля коры (специфические ядерные зоны анализаторов)

Вторичные ассоциативные поля коры (специфическая периферия анализаторов)

Афазия — нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного (левого у правшей) полушария большого мозга при отсутст­вии расстройств артикуляционного аппарата и слуха. Речь — самая сложная форма психической деятельности, выступающая в двух формах: как само­стоятельная функция и как функция связывания всех психических процес­сов. Речь тесно связана с мышлением, памятью и даже восприятием. Речь регулирует поведение человека.

вреждении з факторов эф Р

Различают области доминантного полушария большого мозга, при по­вреждении которых возникает афазия: премоторная - задняя часть нижней лобной извилины - корковые поля 44, 45; постцентральная - нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7 и частично поля 40; верхняя височная изви­лина - корковое поле 22; нижняя теменная долька - корковые поля 39, 40- задние отделы височной доли - корковое поле 37; префронтальная передние отделы лобной доли - корковые поля 9, 10, 11, 46. Перечислен­ные поля являются вторичными полями анализаторов, а ^пР^еФР°"^таль™^е отделы и поля 39, 40 - третичными полями, ^°P^b\^K0^^ZJoZ' ную системную работу целой группы анализаторов. В отличие от первич ных полей корковых анализаторов эти области непосредственно н< вязаны с периферическими рецепторами; наиболее развиты У"™*^"™™£ слои; эти зоны коры имеют многочисленные связи с ластями. Таким образом, функциональная система P™ ные отделы полушарий большого мо«. Роль звень в циональной системы, включающей Р^{ечедвигате}^^Н_н^Ь_и^И_че^И_С торы, неодинакова, что проявляется при ^^^ какой-либо из речевых зон. В этих случаях нарушая (предпосылка), необходимых для «%™£°™»^UX^* добного фактора как основы ^наРУ^ше^"Р\^Ч"я топической диагностики афазии А.Р. Лурия, которую можно применять для топич и восстановительного обучения.

Структ>ра речи прежде всего складывается из двух процессов: произ­несения слов и восприятия речи. Нарушение процесса произнесения слов называется моторной, экспрессивной афазией, нарушение восприятия ре­чи — импрессивной афазией.

а Различают три формы нарушений экспрессивной речи: афферентная, эфферентная и динамическая моторная афазия.

Афферентная моторная афазия возникает при повреждении постцентральных отделов доминантного полушария большого мозга, обеспе­чивающих кинестетическую основу движений артикуляторного аппарата. Кинестетические афферентации обеспечивают необходимую силу, размах и направление движений мышц, участвующих в артикуляции, а нарушение ре­чевых кинестезии приводит к центральному дефекту — нарушению произне­сения отдельных звуков. Больной затрудняется в артикуляции, особенно так называемых гоморганных звуков, сходных по месту (например, передне­язычные: <о>, «д», «л», «н») либо по способу (щелевые: «ш», «з», «щ», «х») об­разования. Нарушаются все виды устной речи (автоматизированная, спон­танная, повторная, называние), а также письменная речь (чтение и письмо). Нередко афферентная моторная афазия сочетается с оральной апраксией.

Эфферентная моторная афазия возникает при повреж­дении нижних отделов премоторной зоны, области Брока, полей 44 и 45. В отличие от афферентной моторной афазии артикуляция отдельных зву­ков не нарушена. Дефект касается процессов переключения с одной рече­вой единицы (звук, слово) на другую. Нарушается кинетика речевого про­цесса вследствие трудностей переключения, расстройств механизмов ре­чи — персеверации (повторения слов и фраз). Произнося хорошо отдель­ные речевые звуки, больной затрудняется в произнесении серии звуков либо фразы. Продуктивная речь заменяется персеверациями и в тяжелых случаях представлена речевым эмболом.

Другой особенностью речи является так называемый телеграфный стиль: речь состоит в основном из существительных, содержит очень мало глаголов. Возможна сохранность непроизвольной, автоматизированной речи, пения. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, изме­нена повторная речь. Так же, как при этом виде афазии, нарушаются номи­нативная функция речи (называние), чтение и письмо.

Динамическая моторная афазия возникает при пораже­ниях префронтальных отделов, области, находящейся кпереди от зоны Брока. Центральный дефект этой формы афазии — нарушение активной продуктивной речь. При этом репродуктивная речь (повторная, автомати­зированная) сохранена. Больной не может активно высказать мысль, задать вопрос. При этом он хорошо артикулирует все звуки, повторяя отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопросы. В основе этой формы афазии лежит нарушение внутренней речи, основными функциями которой являются программирование и структурирование предложения.

д. Нарушения импрессивной речи проявляются двумя основными фор­мами: сенсорной и семантической афазией.

Сенсорная афазия возникает при повреждении области Верни-ке (поле 22). В основе нарушения понимания речи лежит расстройство фо-

нематического слуха. Фонема — смыслоразличительный признак языка, к которому в русском языке относятся звонкость и глухость («б»-«п», «д»-«т», «с»-«з»), ударность и безударность («замок» и «замбк), твердость и мягкость («пыл», «пыль»). Больной с сенсорной афазией не может повторить такие слоги, как «ба-па», «та-да», «са-за», не воспринимая разницы между корре­лирующими фонемами; не может сосчитать количество звуков в слове. Не понимая речи окружающих, больной все время стремится говорить. В речи его отмечаются литеральные (замена одного звука другим) и вербальные (замена одного слова другим, близким по звучанию либо значению) пара­фазии, искажения слов. В крайних случаях речь больного непонятна для окружающих, так как состоит из набора искаженных слов («словесный салат»). В относительно легких случаях сенсорной афазии, помимо наруше­ния фонематического слуха, возникает феномен отчуждения смысла слова, который является следствием нарушения звукобуквенного анализа. Боль­ному предлагают показать глаз, нос, ухо и, если он справляется с заданием, расширяют его до объема двух элементов (покажите нос—глаз, ухо—глаз и т.д.). В этих условиях наступает отчуждение смысла слова и больной начи­нает беспомощно искать нос, который при первом задании он безошибоч­но находил. Следствием нарушения фонематического слуха является рас­стройство письма, например написание таких слов, как «забор», «собор», «запор». При этом имеются типичные ошибки: написание «с» вместо «з», «п» вместо «б».

Семантическая афазия возникает при повреждении третич­ных полей (39, 40) левого полушария. В основе этой афазии лежит рас­стройство пространственного синтеза, вследствие чего больной не понима­ет речевых формулировок, отражающих пространственные отношения. На­пример, он не может правильно выполнить инструкцию: «Нарисуйте круг под квадратом», «Нарисуйте треугольник над кругом», так как не понимает отношений, выраженных с помощью предлогов. Больной не понимает также смысла сравнительных, возвратных и атрибутивных конструкций. Нарушение понимания сложных логико-грамматических структур демон­стрируют, давая больному инструкцию: «Покажите ручку карандашом» или «Покажите карандаш ручкой».

Амнестическая афазия проявляется нарушением способности называть предметы при сохраненной возможности их охарактеризовать; при подска­зывании начального слога или буквы больной вспоминает нужное слово. Возникает при повреждении полей 37 и 40 (нижних и задних отделов те­менной и височной областей). Как правило, сочетается с нарушением зри­тельных представлений. Больной описывает предмет, ^^«J^) В осч™ значение (на просьбу назвать ручку отвечает: «Это то, ем пишут»). В речи больного с амнестической афазией мало существительных и много глаго

^ЛОВ' Методикаисслелования. Нейропсихологическое обследо­вание больного с афазией проводят по следующей схеме. Экспрессивная речь

. О^ипаишшр^ Больному предлагай^дробно^ заболевании, работе или семье. Если< ом "^а больной должен дание, обследование ведется с ^П~_О^Ь" Дающийся его болез-давать краткий ответ на конкретный вопрос, касаюш ни, работы или семьи.

• Повторная речь. Повторение гласных и согласных звуков по одному,
по парам. При этом необходимо подбирать звуки, сходные по месту
или способу образования, например: «б», «п», «г», «к» — взрывные,
«ш», «з», «щ», «х» — щелевые, «т», «д», «н», «л» — переднеязычные,
«м», «п», «б» — губно-губные. Пары согласных звуков для повторе­
ния: «б-п», «т-д», «г-к», «л-л», «л-к», «м-н», «л-н». Пары согласных
слогов: «ба-па», «да-та», «та-ка», «то-до», «ра-ла», «ра-ла-на», «да-та-
ла». Повторение простых (например, «изба», «лес», «холод» и др.) _и
более трудных для артикуляции слов (например, «полковник», «по­
ловник», «портной», «кораблекрушение»). Повторение фраз (напри­
мер, «По небу летит самолет») и скороговорок («На дворе трава, на
траве дрова»).

• Автоматизированная речь. Счет, перечисление дней недели, месяцев
(в прямом и обратном порядке).

• Называние показываемых предметов по картинкам с их изображе­
ниями, называние действий на картинках.