Медико-генетическое консультирование

Медико-генетическое консультирование — специализированный вид меди-

медицинской помощи является наиболее распространённым видом профилактики

наследственных болезней. Суть его заключается в определении прогноза рождения ребёнка с наследственной патологией на основе уточнённого диагноза, в объяснении вероятности этого события консультирующимся и помощи семье в принятии решения о деторождении. Термин медико-генетическая консультация определяет два понятия:

1) консультация врача-генетика как врачебное заключение;

2) специализированное учреждение здравоохранения (как самостоятельное,

так и в составе объединения).

Показаниями для медико-генетического консультирования являются:

1) установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье в широком смысле слова; рождение ребёнка с врождённым пороком развития; задержка физического развития или умственная отсталость у ребёнка; повторные спонтанные аборты, выкидыши, мертворождения; выявление патологии в ходе просеивающих программ.

2) кровнородственные браки;

3) воздействие известных или возможных тератогенов в первые 3 мес беременности;

4) неблагополучное протекание беременности.

В принципе каждая супружеская пара должна пройти медико-генетическое консультирование до планирования деторождения (проспективно) и безусловно после рождения больного ребёнка (ретроспективно). Врач-генетик выполняет две основные функции. Во-первых, он с помощью других узких специалистов устанавливает диагноз, используя при дифференциальной диагностике специальные генетические методы, и, во-вторых, определяет прогноз здоровья будущего (или уже родившегося) потомства. Перед врачом всегда возникают врачебные, генетические и деонтологические проблемы; на разных этапах консультирования преобладают то одни, то другие. Медико-генетическая консультация состоит из 4 этапов: диагностика, прогнозирование, заключение, совет. При этом необходимо откровенное и доброжелательное общение врача-генетика с семьёй больного.

Целью генетического консультирования в общепопуляционном смысле является снижение груза патологической наследственности, а цель отдельной консультации — помощь семье в принятии правильного решения по вопросам планирования семьи, лечения и прогноза здоровья больного. Следовательно, критерием эффективности медико-генетического консультирования вшироком смысле служит изменение частоты патологических генов, а отдельной консультации — изменение поведения супругов, обращающихся в консультацию по вопросам деторождения. При широком внедрении медико-генетического консультирования может быть достигнуто некоторое уменьшение частоты наследственных болезней, а также смертности (особенно детской). Главный итог медико-генетического консультирования — моральный для тех семей, в которых не родились больные дети или в которых родились здоровые дети. Расчёты показывают, что из каждых 100 проконсультированных семей в 3—5 не рождаются больные дети (без консультации они бы родились), несмотря на то что 25—30% проконсультированных не следуют совету врача-генетика. Если бы лечащие (или семейные) врачи помогли супругам следовать таким рекомендациям, то эффективность медико-генетического консультирования была бы ещё выше. Популяционные эффекты медико-генетического консультирования выражаются в изменении частоты патологических аллелей. Этот показатель изменится мало, потому что основной вклад в частоту генов в популяциях вносят гетерозиготные носители, а частота последних в результате консультирования практически не изменится. Если консультируемые будут следовать советам врача-генетика, то уменьшится только число гомозиготных носителей. Снижение частоты тяжёлых доминантных болезней в популяциях в результате медико-генетического консультирования не будет существенным, потому что 80—90% из них являются результатом новых мутаций. Кабинеты медико-генетического консультирования должны быть организованы во всех областных и крупных городских больницах. Стабильности в этом виде помощи в нашей стране пока нет из-за тяжёлого экономического положения здравоохранения. Объём медико-генетического консультирования, безусловно, зависит от уровня медицинской помощи в стране. При развитом здравоохранении реальные потребности в медико-генетическом консультировании достаточно большие. Например, всем семьям, родившим детей с врождённой и наследственной патологией (их около 5%), требуется медико-генетическая помощь. Следовательно, в России это число на 1 200 000 родов в год будет равно 60 000. В медико-генетическом консультировании нуждаются женщины, рожающие в возрасте старше 35 лет. В год в России рожают более 50 000 женщин старше 35 лет. Другие расчёты консультаций по поводу ранних форм сердечно-сосудистых заболеваний, раковых семей, нервных, психических и других болезней показывают, что каждая 5—10-я семья нуждается в общем или специализированном медико-генетическом консультировании.

90.Существуют два основных принципа оценки генетического риска:

1. Эмпирические данные;

2. Теоретические расчеты, связанные с генетическими закономерностями.

В некоторых случаях оба принципа комбинируются, то есть в усредненные эмпирические данные вносятся теоретические поправки.

Все ситуации, встречающиеся в практике медико-генетического консультирования семей с моногенной патологией, условно можно разделить на три группы:

• генотипы родителей известны;

• генотипы родителей можно предположить с большой долей вероятности;

• генотипы родителей не установлены.

В первых двух случаях, если известен тип наследования данного заболевания и по анализу родословной удается идентифицировать генотипы обоих родителей, оценка риска сводится к простому менделевскому наследованию. Если у пробанда установлена вновь возникшая мутация, то в оценке риска для сибсов используются популяционные данные о частоте мутирования.

Если точно установить генотипы родителей не удается, то приходится определять вероятность принадлежности их к различным возможным генотипам, которые могли бы объяснить распределение данного заболевания и состояние уже родившихся детей. Предполагаемые генотипы должны исчерпывать все объяснения, а сумма вероятностей должна быть равна единице. Такие ситуации возникают в случае доминантных генов с постоянной пенетрантностью и в случае рецессивных генов.

Проблема расчета риска при моногенных болезнях может быть осложнена по следующим причинам:

1. Неточность диагноза у пробанда;

2. Наличие гетерогенности внутри одной нозологической формы;

3. Низкая пенетрантность или экспрессивность данных генов;

4. Поздняя манифестация генетической аномалии;

5. Невозможность уточнить диагноз носительства гоносомной, наследуемой по рецессивному типу болезни;