Терминальные состояния

Терминальные состояния — это последние, граничащие со смертью стадии жтзни организма, когда становится невозмож­ной самостоятельная коррекция глубоких метаболических на­рушений основных жизненно важных функций.

Причины терминальных состояний многообразны: любое заболевание, внезапная остановка дыхания или асфиксия (ино­родные тела в гортани и трахее; аллергический, ангионсвротический наследственный, термический или химический отек го­лосовых связок; ларинго- и бронхоспазм; аспирация рвотных масс и регургитация желудочною содержимого; травматическая ас­фиксия; электротравма, утопление, отравление, рефлекторная остановка сердца, фибрилляция желудочков сер­дца, острая кровопотеря, шоки.

Независимо от причины не­благоприятное влияние на организм реализует­ся через смешанную гипоксию, метаболический аиидоз, гиповолемию, ДВС-снндром,часто через надпочечниковую недо­статочность.

К терминальным состояниям относят все фазы умирания че­ловека (преагонию, терминальную паузу, агонию, клиническую смерть) и начальную стадию постреанимационного периода.

Клинические симптомы терминальных состояний независимо от их причины складываются из признаков прогрессирующей декомпенсации кровообращения, дыхания и нарастающих не­врологических расстройств.

Предагоналъным называют период, предшествующий развитию агонии, с крайне тяжелым состоянием больного, грубым нарушением дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма. Длитель­ность предагонального периода и особенности клинической картины в зна­чительной степени зависят от характера основного заболевания, приведшего к развитию предагонального состояния. Так, предагония может длиться несколько часов при нарастающей дыхательной недостаточности и практи­чески отсутствовать при острой «сердечной» смерти. Преагональное состояние характеризуется снижением арте­риального давления, сначала — тахикардией, аритмией и тахипноэ, изменениями дыхания патологических типов, затем - наступает брадикардия и брадипноэ, включением в акт дыхания вспомога­тельных дыхательных (мышц шеи. дна полости рта. языка, пле­чевого пояса) и экспираторных мышц (передней брюшной стен­ки, внутренних межреберных), активным выдохом, эйфорией или прогрессирующим угнетением сознания (оглушением, сопо­ром, комой), углублением кислородного голодания всех орга­нов и тканей. В эгу фазу жизненно важные функции организма регулируются. хотя и примитивно, корой головного мозга.

После выключения всех уровней регуляции, лежаших выше продолговатого мозга, наступает так называемая терминальная пауза, которая продолжается от нескольких десятков секунд до 3-4 минут. Для нее типично апноэ с резким замедлением пульса. Затем дыхательный центр восстанавливает активность и начинается период агонии.

Агональный период характеризуется отсутствием уловимой пульсации крупных артерий, полным отсутствием сознания, тяжелым нарушением дыхания с редкими глубокими вдохами с участием вспомогательной мус­кулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса), резким цианозом кожных покровов. В период агонии функции различных систем регулируются бульбарными центрами. Эта регуляция примитивная, неупорядоченная. Вследствие внезапной актива­ции стволовых образований может наблюдаться последняя «вспышка» жизнедеятельности: немного повышается АД, кратковременно восстанавливается синусовый автоматизм и повыша­ется эффективность сердечных сокращений, усиливается дыхание. У некоторых агонирующих усиливается электрическая ак­тивность мозга и даже иногда восстанавливается сознание. Одна­ко такая «вспышка» жизнедеятельности очень скоро заканчива­ется полным угнетением всех жизненных функции.

В клинической картине предагонального и агонального состо­яний возможны некоторые вариации, обусловленные специфи­ческими причинами терминального состояния. Однако общая закономерность умирания — прогрессирующее угнстение жиз­ненно важных функций, нарастание нарушений обмена веществи распад функциональных систем - прослеживается всегда.

Сердечная деятельность прекращается постепенно (через асистолию) или внезапно (через фибрилляцию желудочков). Из функций сердца раньше угасает сократительная, а позже - проводимость и автоматизм.

Небольшая специфичность терминального состояния, обус­ловленная его причиной, полностью утрачивается при клини­ческой смерти.

Клинической смертью называют короткий период, наступающий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках цент­ральной нервной системы и других органов. В этот период при условии поддержания достаточного кровообращения и дыхания принципиально дос­тижимо восстановление жизнедеятельности организма. Признаками клини­ческой смерти служат: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или, при некоторых видах умирания, например при кровотечении и геморрагическом шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; отсутстие эффективных сердечных сокращений и дыхания.

Клиническая смерть — обратимая фаза умирания, состоя­ние, при котором клетки коры головного мозга еще жизнеспо­собны, но дыхание и кровообращение уже прекратились или неэффективны. Поэтому внешних проявлений жизни нет.

Продолжается такое состояние человека в условиях нормотермии не более 3—5 минут. Время (период) клинической cмертиопределяется чувствительностью клеток коры головного мозга к гипоксии и зависит от вида, условий и длительности умирания, возраста умирающего. Степени его активности и возбуждения во время умирания.

Диагностика клинической смерти базируется исключительно на клинических признаках: нет сознания, дыхания, кровообра­щения. Такие признаки, как расширение зрачков и изменение цвета кожи, не всегда служат абсолютным ориентиром.

Расширяются зрачки (их диаметр более 5 мм) относительно поздно (через 60—90 с). На ширину зрачка оказывают влияние некоторые лекарственные средства (атропин, адреналин, раз­личные снотворные, наркотические препараты, анальгетики). При отравлении наркотиками, снотворными, фосфорорганическими веществами, у умирающих в условиях гипотермии в период клинической смерти наблюдаются узкие зрачки.

Цвет кожи зависит от содержания гемоглобина в крови, дей­ствия некоторых химических агентов (окиси углерода, цианис­тых соединений, которые обусловливают розовую или алую ок­раску кожи). У большинства людей в период клинической смер­ти кожа холодная, бледная или мраморно-цианотичная.

Пациент без сознания - не реагирует на оклик, боль, встряхивание; глазные яблоки устанавливаются центрально; не вызываются зрачковый и роговичный рефлексы. Дыхание определяют по улавливанию струи выдыхаемого воз­духа ухом, приложенным к губам умирающего. Кровообращение выявляется по пульсации сонной артерии.

Для диагностики клинической смерти не нужно прибегать к инструментальным исследованиям (ЭКГ, ЭЭГ, аускультации сердца и легких). В целесообразности получения ЭКГ после оста- новки сердца или в случае неэффективности кровообращения нет сомнения. Однако ЭКГ-контроль допустим только при одновременном выполнении реанимационных мероприятий и ни в коем случае не должен задерживать их осущетвление.

.

Если реанимационные мероприятия не проводились или были неэффективны, через 10—15 минут вслед за клинической насту­пает биологическая смерть - необратимое состояние, когда оживление организма как целого невозможно.

Диагностическими критериями биологической смерти явля­ются все признаки клинической смерти (нет сознания, дыха­ния, кровообращения, реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса; зрачки широкие, кожа холодная, мраморно-цианотичная), а также ранние (помутнение и высыхание рого­вицы, симптом «кошачьего глаза») и поздние (трупные пятна и трупное окоченение) признаки биологической смерти. Для об­наружения симптома «кошачьего глаза» сдавливают глазное яб­локо. При этом зрачок деформируется, вытягивается в длину и напоминает кошачий глаз.

Тактика. При обнаружении явных признаков биологической смерти врач обязан отказаться от реанимационных мероприя­тий, констатировать смерть. Любому неизвестному человеку в терминальном состоянии необходима немедленная сердечно-легочно-мозговая реанима­ция. Она заключается в обеспечении искусственного дыхания, закрытого массажа сердца, элекгрокардиостимуляции или дефиб­рилляции сердца, уменьшении метаболических расстройств и профилактике необратимых повреждений ЦНС.

Окончательный успех лечения зависит от правильности и свое­временности проведения элементарных реанимационных меро­приятий, последовательности лечебных этапов. Все это зачастую оказывается более важным, чем все последующее лечение в кли­нике.