Неправильные положения плода

Нормальным положением плода в матке в конце беременности является продольное с головкой, расположенной над входом или во входе в таз. При таком положении плода его продольная ось совпадает с длинником тела матери. Если ось (длинник) плода не совпадает с осью матки, то такое положение называют неправильным (НПП). К НПП относят: поперечное и косое положения плода.

Поперечное положение плода - длинник плода с длинником матки образуют угол равный 90°.

Косое положение плода - длинник плода с длинником матки образуют острый угол. НПП встречаются редко – в 0,5% случаев.

Предлежание плода – отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в таз. Если над входом в таз матери находится головка плода – предлежание головное, если тазовый конец – предлежание тазовое. При продольном положении плода головное предлежание имеет место в 96-96,5%, тазовое – в 3-3,5% случаев.

Принято различать следующие разновидности тазовых предлежаний:

- ягодичные предлежания (сгибательные);

- ножные предлежания (разгибательные).

Ягодичные предлежания делятся на чисто ягодичные и смешанные ягодичные предлежания. При чисто ягодичных предлежаниях во вход в таз выступают ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища (тазобедренные суставы согнуты, коленные – разогнуты). При смешанных ягодичных предлежаниях ягодицы обращены к просвету таза матери вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные предлежания бывают полные – предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах, и неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая – согнута в тазобедренном суставе и лежит выше. В редких случаях наблюдаются разновидности ножных предлежаний – коленное предлежание (предлежат согнутые колени), переходящее во время родов в ножное. Ножное предлежание образуется во время родов.

Если в отношении поперечного и косого положения плода, при которых общая потеря детей, по разным источникам, колеблется от 13,2 до 73,8%, ни у кого не вызывает сомнения в правильности отнесения их к патологии, то тазовое предлежание плода рассматривается как вариант нормы или как пограничное состояние между нормой и патологией. Лишь немногие авторы (А.П.Николаев,1958; М.А.Петров-Маславков, 1963) считают необходимым отказаться от этой старой установки и относить его к патологии, что следует признать правильным. Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях превышает 10%. При тазовом предлежании в 30% случаев наблюдаются преждевременные роды, а гибель детей в родах у рожениц, не обеспеченных врачебной помощью во время беременности – в 28%.

Этиология НПП:

Причины НПП имеют много общего с тазовым предлежаниями. Способствует ряд следующих обстоятельств:

- затруднение фиксации предлежащей головки во входе в таз (узкий таз, предлежание плаценты, киста яичника, фибромиома матки, опухоли малого таза, гидроцефалия плода, разгибание головки);

- пороки развития матки и тяжелые уродства плода;

- многоводие и маловодие;

- многоплодие;

- понижение тонуса матки, ее возбудимости и чрезмерная растяжимость ее стенок, в результате чего плод не удерживается в продольном положении (у повторно родящих, при недостаточности мышц брюшного пресса, при хронических воспалительных и дегенеративных изменениях в тканях матки, после бывших оперативных вмешательствах на матке).

Диагностика поперечного и косого положения плода в матке, а также тазового его предлежания не представляет особых трудностей, кроме отдельных случаев (например – при многоводии), когда приходится прибегать к ультразвуку.

Опасность для плода во время беременности при аномалиях его положения таится в возможном преждевременном отхождении вод, в выпадении мелких частей тела плода и петель пуповины, последствием чего могут быть «сухие роды», запущенное поперечное положение и его внутриутробная асфиксия. Что касается тазового предлежания плода, то угроза плоду обычно создается в процессе родов, главным образом в периоде изгнания (запрокидывая ручек, задержка головки, внутричерепная травма, асфиксия и др.).

Введение беременных при неправильном положении плода состоит прежде всего в ранней дородовой госпитализации, начиная с 34-35 недели беременности. Применяют наружный поворот плода. Одним из первых пропагандистов широкого применения этого метода был Б.А.Архангельский (1950). Однако при наружном повороте плода всегда следует иметь в виду возможные причины неправильного положения плода, при которых не всегда желателен и даже возможен наружный поворот плода (например, при предлежании плаценты). Эти причины не всегда легко распознать, поэтому рекомендуют производить операцию наружного профилактического поворота только в стационаре. Условиями для наружного поворота при неправильном положении плода являются наличие 35-36 недель беременности, полная подвижность плода, полное расслабление матки и брюшного пресса и точное знание позиции плода, виды его предлежания.

Противопоказания для поворота плода являются:

- недостаточная подвижность плода,

- двойни,

- многоводие,

- резкое сужение таза и отмечавшиеся при данной беременности кровотечения,

- самопроизвольные аборты,

- рубцовка матки после кесарева сечения и других операций,

- заболевания сердечно-сосудистой системы и другие осложнения беременности.

Получила широкое распространение методика, разработанная И.И. Грищенко и А.Е. Шулемовой (1968) дородового исправления неправильных положений и тазовых предлежаний плода. Она включает корригирующую гимнастику, представляющую собой комплекс специальных физкультурных упражнений, способствующих самоповороту плода, дополненную при ее неэффективности наружным поворотом. В 64% всех случаев исправления удалось добиться одними физическими упражнениями.

Применение различных типов упражнений в конце беременности с учетом исходного состояния тонуса матки способствует регулированию тонуса и нормализации спонтанной сократительной активности матки, улучшает кровоснабжение во всем организме и непосредственно в матке, а также способствует исправлению неправильного положения плода.

Корригирующая гимнастика проводится с учетом характера соматической патологии, срока беременности, осложнений ее и состояния внутриутробного плода (таблицы 8,9).

Профилактика аномалий положения и предлежания плода должна заключаться в устранении причин. Для предупреждения поперечного и косого положения плода, учитывая их относительную большую частоту у повторнородящих, особое внимание должно быть уделено правильному ведению предшествующих родов и, особенно, послеродового периода.

Если своевременно диагностировать неправильные положения плода, то необходима заблаговременная госпитализация в дородовое отделение с устранением, по возможности, в условиях стационара этой патологии. При тазовом предлежании, как и вообще при НПП, следует после должного обследования беременной заранее решить вопрос о целесообразности активного (с оперативным вмешательством) или консервативно-выжидательного ведения родов при учете всех индивидуальных особенностей каждой данной беременной.

Таблица 8